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Metodi di valutazione della funzione della membrana peritoneale e loro utilizzo per la prescrizione dialitica: Nuove metodologie di valutazione della Membrana.

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Presentazione sul tema: "Metodi di valutazione della funzione della membrana peritoneale e loro utilizzo per la prescrizione dialitica: Nuove metodologie di valutazione della Membrana."— Transcript della presentazione:

1 Metodi di valutazione della funzione della membrana peritoneale e loro utilizzo per la prescrizione dialitica: Nuove metodologie di valutazione della Membrana peritoneale Vincenzo La Milia Nefrologia e Dialisi, Ospedale A. Manzoni, Lecco Bari 18 marzo 2010 Corso Interattivo

2 1° Domanda Il 3.86%-PET rispetto al 2.27%-PET:

3 3.86% PET vs 2.27% PET ISPD Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis Perit Dial Int 2000 Risultati simili sul trasporto dei soluti di piccolo peso molecolare (Smit W et al Perit Dial Int 2000; Pride ET et al Perit Dial Int 2002) Migliori informazioni sulla UF peritoneale per il maggiore gradiente osmotico (coefficiente di variazione: 10% vs 25%) (Davies SJ Kidney Int 2006;La Milia V et al. Kidney Int 2006) Fenomeno del sieving del sodio (D/P Na ) e valutazione indiretta del trasporto di acqua libera (Monquil M et al Perit Dial Int 1995)

4 Heimbürger O et al Nephrol Dial Transplant 1994 D/P Na in pazienti con deficit di ultrafiltrazione Pts senza UFF Dip del D/PNa ridotto Dip del D/PNa assente

5 La Milia V et al Kidney Int 2006 Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale

6 2 a Domanda La riduzione della concentrazione di sodio (sieving del sodio) dopo 60 minuti durante un 3.86%-PET:

7 La Milia V et al Kidney Int 2006 Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale

8 3 a Domanda Il Mini-PET:

9 Noi abbiamo suggerito un metodo per quantificare lultrafiltrazione attraverso I piccoli pori (UFSP) basata sulla clearance del Na durante un test di equilibrazione peritoneale di unora: il Mini-PET La Milia et al. Nephrol Dial Transplant 2002 UFSP = NaR/Nap Free-H 2 O = UF totale - UFSP 3.86% Mini-PET La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato ( D Na) o del D/P Na che si ottiene con il 3.86% PET è utile per studiare il trasporto di acqua libera (FWT) ma non è capace di quantificarla

10 SP Å Glucosio (3.86%) USP 3-5 Å UF Totale Osmotica H 2 O libera UFUSP H 2 O + Na UFSP SP Å J D Na = MTAC *[(C P * ) - C D ] NaR = S*UFSP*C P S = 1 S = 0 Modello dei tre-pori e Mini-PET (3.86% glucose) Lume Capillare Interstizio Cavità peritoneale Endotelio Mesotelio Trascurabile UFSP = NaR/C p UFUSP = UF Totale - UFSP

11 Peritoneal transport characteristics of 52 patients in PD Therapy assessed during the 3.86%-PET and the 3.86%-Mini-PET 3.86%-PET3.86%-Mini-PET UF (mL) 749 ± 224 ( )493 ± 170 ( ) UFSP (mL)- 279 ± 142 ( ) Free water transport (mL)- 215 ± 86 ( ) D/D ± 0.08 ( )0.58 ± 0.09 ( ) D/P Creat 0.69 ± 0.10 ( )0.43 ± 0.09 ( ) Na p (mmol/L)141.8 ± 2.1 ( )142.2 ± 2.7 ( ) Na DialysateIn (mmol/L) ( )133.2 ( ) Na DialysateOut (mmol/L) ± 5.2 ( )123.3 ± 3.9 ( ) DipNa D (mmol/L)-6.2 ± 5.1 (-7.6, -4.7)-10.0 ± 4.2 (-11.1, -8.8) D/P Na ± 0.03 ( )0.89 ± 0.03 ( ) NaR (mmol)82 ± 26 (75-89)40 ± 20 (34-45) La Milia V et al Kidney Int %

12 Peritoneal biopsy specimens testing AQP-1 expression for endothelial cells in blood vessels Free water transported through AQP after 1 hour in the PET and AQP-1 expression Schoenicke G et al Am J Kidney Dis 2004 N = 57

13 Fluid profiles for patients with normal ultrafiltration or with ultrafiltration failure (SPA with dextran 70) Smit W et al Kidney Int 2004 TCUF USPF FWT Normal UF ( n = 29 ) UF failure ( n = 11) Corrected for Na diffusion

14 Transport across small pores Parikova A et al Nephrol Dial Transpl 2008 The relationship between water transport rates and osmotic pressure gradients (SPA with dextran 70) Transport across water channels

15 Time Course of Peritoneal Transport Parameters in Peritoneal Dialysis Patients Who Develop Peritoneal Sclerosis Sampimon DE et al Adv Perit Dial 2007 Sampimon DE 8 th Euro-PD Meeting Helsinki FWT (mL) Years prior to diagnosis PS PS vs nonUFF PS vs UFF P=0.001 group P=0.008 interaction P=0.008 group P=NS interaction FWT (mL)

16 4 a Domanda Il Doppio Mini-PET:

17 SP Å Endotelio Mesotelio Glucosio USP 3-5 Å UF Osmotica H 2 O-libera (UFUSP) H 2 O + Soluti (UFSP) SP Å g = 0.03 g = 1 n d V /d t = J V = L p. S. ( P - prot prot + g g - - i i ) – L i=1 J V 1/MTAC Gluc Rippe B et al Perit Dial Int 2004 Legge di Starling Lume Capillare Interstizio Cavità peritoneale Lp. S. g = Conduttanza Osmotica al glucosio Conduttanza Osmotica al glucosio

18 Parikova A et al Kidney Int 2006

19 Doppio Mini-PET Conduttanza Osmotica al glucosio (L pS g or OCG) J v0 = L p Sσ g RT (Cg1-Cg2) A B C D V(60) 3.86% - V(60) 1.36% 19.3 (214 – 76) 60 Tempo (min) = Volume Intrperitoneale (mL) L p Sσ g = J v0 /RT (Cg1-Cg2) Stelin G, Rippe B Kidney Int 1990 Rippe B et al Perit Dial Int 2004 LpSσg % 1.36%

20 Doppio Mini-PET Due mini-PET sequenziali di 60 minuti Il primo mini-PET effettuato con una soluzione di glucosio al 1.36%, il secondo effettuato con una soluzione di glucosio al 3.86%

21 La Milia V et al Kidney Int 2007 TUF UFSP FWT

22 Applicazioni possibili del Doppio Mini PET Per calcolare la velocità di assorbimento dei liquidi (fluid absorption rate, FAR) a livello peritoneale Leypoldt K et al Peritoneal Transport Meeting Stockholm, Sweden - September 20, 2009

23 At any time t, UF(t) = L p Sσ g RT × t × f(t) × c g (0) - V abs (t) Plot UF(t) vs c g (0) Slope = L p Sσ g RT × t × f(t) Intercept = - V abs (t) Similarly, V(t) = L p Sσ g RT × t × f(t) × c g (0) + V 0 - V abs (t) Plot V(t) vs c g (0) Slope = L p Sσ g RT × t × f(t) Intercept = V 0 - V abs (t) Using either approach, the fluid absorption rate can be calculated as V abs /t Calcolo del FAR Leypoldt K et al Peritoneal Transport Meeting Stockholm, Sweden - September 20, 2009

24 FAR = (UF 3.86 × G 1.36 – UF 1.36 × G 3.86 )/(G 3.86 – G 1.36 )/t Leypoldt K et al Peritoneal Transport Meeting Stockholm, Sweden - September 20, 2009 Calcolo del FAR

25 _Volume (ml)_ %UF3.86%UFUFSP(ml)FWT(ml) UF con il Doppio Mini-PET La Milia V, dati non pubblicati

26 FAR (mL/min)OCG (μL/min/mmHg) FAR e OCG con il Doppio Mini-PET La Milia V, dati non pubblicati

27 La Milia V et al Kidney Int 2005 Rodrigues A et al Blood Purif 2007

28 PET modificato con un drenaggio temporaneo 3.86%-PET, di 4 ore Drenaggio temporaneo dopo 1 ora : -valutazione del volume intra-peritoneale (pesatura) -campionatura delleffluente per misurare il Na -reinfusione delleffluente Drenaggio finale dopo 4 ore Cnossen TT et al Perit Dial Int 2009

29 PET modificato con un drenaggio temporaneo

30 5 a Domanda Il PET-Unico:

31 Uni-PET: 3.86%-PET integrato con il Doppio Mini-PET (PET-Unico) Sosta con 1.36%, di 1 ora, seguita da: 3.86%-PET, di 4 ore Drenaggio temporaneo drainage dopo 1 ora: -valutazione del volume intra-peritoneal (pesatura) -campionatura delleffluente per misurare il Na -reinfusione delleffluente Drenaggio finale dopo 4 ore La Milia V et al, in press 2010

32 Un algoritmo per il monitoraggio del trasporto peritoneale Ogni 12 mesi (Prima se problemi clinici) 2.27%-PET H-A, L-A Modalità PD usuale CAPD se Kt/V < 1.7 o CAPD ad elevati volumi LH Evitare soste lunghe Indicata APD ± Icodestrina Deficit UF (<400 ml) 3.86%-PET No Uni-PET Si NaD60>5 mmol/L Si No Provare APD + Icodestrina UF/die <750 ml Alto FAR APD + Icodestrina FWT ridotta OCG ridotta FWT nulla OCG nulla HD Rischio EPS?

33 Conclusioni Oggi abbiamo numerosi tests sulla funzione della membrana peritoneale, più sofisticati rispetto al classico 2.27%-PET di Twardowski Un uso estensivo di questi nuovi tests potrebbe essere utile nel prossimo futuro sia per migliorare la diagnosi che la prognosi dei pazienti in dialisi peritoneale Con questi tests è possibile unesplorazione approfondita delle funzioni della membrana peritoneale

34 La semplificazione è la forma suprema di elaborazione Leonardo Da Vinci cited by B. Rippe, Nephrol Dial Transplant 2008


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