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Incontro con i medici di medicina generale Dr.ssa Benedetta Romboli 9 aprile 2011.

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Presentazione sul tema: "Incontro con i medici di medicina generale Dr.ssa Benedetta Romboli 9 aprile 2011."— Transcript della presentazione:

1 Incontro con i medici di medicina generale Dr.ssa Benedetta Romboli 9 aprile 2011

2 Patologie Tempo-Dipendenti Dolore toracico (Sindromi coronariche acute) Sepsi Embolia polmonare massiva Sincope Ictus e TIA Fibrillazione atriale

3 SINDROME CORONARICA ACUTA STEMI CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVERO Valutazione cardiologica: urgente e sempre per accordi sul ricovero e stabilire lindicazione a riperfusione durgenza TERAPIA STEMI Continuare O2 tp (flussi alti in pazienti con STEMI, dispnea grave, instabilità emodinamica) Flectadol 500mg ev Clopidogrel dose di carico 600 mg per os Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo Nitrati - s.l., e.v. per controllo PA Morfina Beta bloccanti - Metoprololo 100 mg (¼ fl ripetibile ogni 2 minuti fino ad 1 fl intera) in caso di ipertensione o tachicardia. Controindicazioni: BAV II e III grado, FC<50, PAS <90 mm Hg, scompenso cardiaco BBsn di nuova insorgenza

4 SINDROME CORONARICA ACUTA NSTEMI CONSULENZA CARDIOLOGICA PER INDICAZIONE A PCI E RICOVERO Valutazione cardiologica: per definire osservazione del pz in letti monitorizzati ed indicazione a PCI precoce (entro 72 ore) TERAPIA NSTEMI O2 tp (in base ai parametri EGA) Flectadol 500mg ev Clopidogrel 300 mg Eparina non frazionata (ENF) 5000 U.I. in bolo seguito da infusione continua Nitrati - s.l., e.v. a tutti se PAS >100 Morfina Beta bloccanti – come per STEMI Inibitori delle GP IIb/IIIa TROPONINA +

5 TIMI Risk Score Età > 65 aa Almeno 3 fattori di rischio per CAD Stenosi coronarica significativa (preg. stenosi coronarica >50%) Deviazione tratto ST Angina severa (2 o + episodi anginosi nelle ultime 24 ore) Uso di ASA negli ultimi 7 giorni Markers cardiaci elevati Antman EM et al AMA 2000;284: TIMI 0-2: Rischio basso TIMI 3-4: Rischio intermedio TIMI 5-7: Rischio alto

6 DOLORE TORACICO IN PRESENZA DI: ECG NON DIAGNOSTICO E TROPONINA NEGATIVA

7 SEPSI: SIRS associata a segni di ipoperfusione periferica Alterazioni dello stato di coscienza Contrazione della diuresi (< 0.5 ml/Kg/h) Segnali di allarme: – Cianosi e/o marezzature – Ipotensione Aumento dei lattati Segnali dellallarme nel paziente con febbre

8 Temperatura corporea > 38° o < a 36° Frequenza cardiaca > 90/bpm Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHG Globuli bianchi > /mm3 o 10% forme immature SIRS sindrome da infiammazione sistemica acuta risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico caratterizzata da due o più dei seguenti sintomi:

9 INFEZIONE Vi sono diversi aspetti in grado di condizionare la prognosi: Tipo di microrganismo Localizzazione del processo infettivo (attenzione a cellulite e infezioni cutanee, meningoencefaliti, focolai ascessuali addominali) Durata del processo infettivo Infezioni delle vie respiratori Infezioni delle vie urinarie Infezioni legate a cateteri (vescicali o vie centrali) Infezioni da ferita chirurgica e/o celluliti USTIONI PANCREATITE ENDOCARDITE MENINGITE Considerare con particolare attenzione

10 Markers utili per la stratificazione prognostica ESC guidelines 2008 CLINICI Shock Ipotensione (PAS 40 mmHg per >15 min se non dovuto allinsorgenza di aritmia, ipovolemia o sepsi) DI DISFUNZIONE DEL VENTRICOLO DESTRO Dilatazione, ipocinesia, sovraccarico di pressione del VDx (eco) Dilatazione del VDx alla TC Aumento del BNP o del NT-pro-BNP Elevata pressione nel cuore destro al cateterismo DI DANNO MIOCARDICO Positività delle troponine cardiache I o T EMBOLIA POLMONARE MASSIVA

11 Stratificazione prognostica ESC guidelines 2008

12 TIA Cosa facciamo in PS Inquadramento clinico ECG Esami ematici TC cranio Stratificazione prognostica ( Score ABCD2)

13 Lo ABCD 2 score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus: Lo ABCD 2 score è un punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus: età 60 anni:1 punto età 60 anni:1 punto pressione: sist. 140 mm Hg o diast. 90 mm Hg:1 punto pressione: sist. 140 mm Hg o diast. 90 mm Hg:1 punto caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale:2 punti afasia senza ipostenia:1 punto caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale:2 punti afasia senza ipostenia:1 punto durata del TIA: 60 min:2 punti min:1 punto durata del TIA: 60 min:2 punti min:1 punto diabete:1 punto diabete:1 punto Johnoston SC et al: Lancet : STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

14 Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS 1.TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente asintomatici in PS) con TC cranio negativa 2.ABCD 2 0 o 1 Il medico di PS dimette il paziente con indicazione ad intraprendere terapia con ASA e lo invia in DH medico il martedi alle e il giovedi alle

15 Criteri indicativi nella gestione del TIA in PS In presenza di TC cranio negativa: 1.TIA anamnestici (> 48 ore e totalmente asintomatici in PS). 2.ABCD 2 >4 RICOVERO SETTING A

16 Incidenza della sincope nel Framingham Heart Study in 17 anni di follow-up (n=7814) Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: SINCOPE: transitoria perdita di coscienza dovuta ad unipoperfusione cerebrale globale di breve durata con recupero completo e spontaneo

17 Perdita di coscienza? NO Cadute Modalità di presentazione della Perdita di Coscienza Transitoria Coscienza Alterata Altro SI 1.Transitoria? 2.Rapido esordio? 3.Breve durata? 4.Recupero spontaneo? Coma AltroNO PdCT SI SincopeEpilessiaFunzionale Forme rare Non traumatiche Traumatiche

18 Condizioni che possono mimare una sincope Con parziale o completa perdita di coscienza: Epilessia Disordini metabolici, incluse ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia Intossicazione TIA vertebrobasilare Senza perdita di coscienza: Cadute Cataplessia Drop attack Pseudo-sincope psicogena Attacco ischemico transitorio carotideo

19 Classificazione della sincope Sincope da ipotensione ortostatica Vasovagale Situazionale Senocarotidea Forme atipiche Disautonomia primitiva Disautonomia secondaria Ipo orto farmaco-indotta Deplezione di volume Eccessiva riserva venosa Sincope riflessa (neuromediata) Sincope cardiaca Aritmica Strutturale

20 OESIL score (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) San Francisco Syncope Rule Fattori prognostici negativi a breve termine EGSYS score Fattori predittivi di sincope cardiogena ParametroValore Età>65 anni+1 Storia Clinica di malattie cardiovascolari +1 Sincope senza prodromi+1 ECG patologico+1 ParametroValore Palpitazioni pre-sincope+4 Cardiopatia e/o ECG patologico +3 Sincope durante lo sforzo+3 Sincope da supino+2 Fattori precipitanti Prodromi neurovegetativi STEPS (Short-Term Prognosis of Syncope) Fattori prognostici negativi a breve termine Parametri ECG patologico Trauma Assenza di prodromi Sesso maschile Parametri Dispnea Ematocrito<30% Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg Storia di scompenso cardiaco ECG patologico A C D B

21 Identifica il gruppo a rischio di s. cardiaca con sensibilità del 95% e specificità del 69%

22 Criteri di ospedalizzazione OESIL risk score 2 o EGSYS score 3 Sincope cardiogena certa o sospetta Trauma di entità maggiore Ipotensione ortostatica grave Comorbilità grave (anemia, disturbi elettrolitici)

23 ICTUS, indicazione alla trombolisi: A che ora sono iniziati i sintomi? Al risveglio? Ci sono testimoni? Assume anticoagulanti? Cè rischio di ipoglicemia? Criteri inclusione-esclusione

24 Ictus emorragico in terapia con TAO Reversal therapy

25 Cincinnati Prehospital Scale Mimica facciale (invita il paziente a mostrare i denti o a sorridere) normalei due lati del volto si muovono allo stesso modo anormalei due lati del volto non si muovono allo stesso modo Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le braccia) normalele due braccia si muovono allo stesso modo anormaleun braccio non si muove o cade giù Linguaggio (fai dire al paziente la frase: «Non si può insegnare trucchi nuovi a un cane vecchio.») normalela frase viene ripetuta correttamente anormaleil paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate o non è in grado di parlare Cincinnati Prehospital Stroke Scale (valutazione immediata nel sospetto di ictus)

26 Nessuna necessità di terapia antiaritmica a lungo termina ad eccezione di sintomatologia significativa (es. ipotensione, angina pectoris) Mantenere lFA Anticoagulante e controllo della frequenza cardiaca se necessario Cardioversione elettrica a distanza di un mese

27 Schema CHA 2 DS 2 -VAS C APPROCCIO AL PAZIENTE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE C = Congestive heart failure (recente scompenso cardiaco) H = Hypertension (ipertensione arteriosa) A2 = Age (età > 75 anni) D = Diabetes mellitus (diabete mellito) S2 = Stroke (pregresso ictus o TIA) V= Vascular Disease A= Age (età anni) Sc= Sex category(femmine) SCORE (da 0 a 9) 1 Punto per fattore tranne 2 punti per età > 75aa e Stroke

28 Categoria di rischioCHA2DS2-VASc score Terapia antitroombotica raccomandata Un fattore di rischio maggiore o >2 fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori > 2TAO Un fattore di rischio clinicamente rilevante non maggiore 1TAO o aspirina 75–325mg/die. Preferibile: TAO piuttoso che aspirina. Nessun fattore di rischio0Aspirina 75–325 mg/die o nessuna terapia Preferibile: nessuna terapia piuttosto che ASA

29 CHADS2 score 2 SiTAONoEtà 75aaSiTAONo 2 fattori di rischio SiTAONo 1 altro fattore di rischio Si TAO (o aspirina) No Niente (o aspirina ) * Considera altri fattori di rischio clinicamente rilevanti non maggiori: età 65-74aa, sesso femminile, malattia vascolare * * *

30 LetteraCaratteristica clinicaPunteggio HHypertension (defined as systolic blood pressure >160 mmHg) 1 AAbnormal renal and liver function (1 point each) (defined as the presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 2.26mg/dl. Abnormal liver function is defined as chronic hepatic disease (e.g. cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (e.g. bilirubin.2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase.3 x upper limit normal, etc. ) 1 o 2 SStroke1 BBleeding (previous bleeding history and/or predisposition to bleeding, e.g. bleeding diathesis, anaemia, etc) 1 LLabile INRs (unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (e.g. >60%). 1 EElderly (age >65aa)1 DDrugs or Alcohol (1 point each) (concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non- steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse, etc.) 1 o 2 Max 9 punti Adpted from: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendlscore (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial Fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; March


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