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IPOTIROIDISMO E CUORE VISTO DALLENDOCRINOLOGO TIROIDE e CUORE Sabato 30 Maggio 2009 Belvedere Marittimo – CS Dr Lalia Pietro-ASP Cosenza.

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Presentazione sul tema: "IPOTIROIDISMO E CUORE VISTO DALLENDOCRINOLOGO TIROIDE e CUORE Sabato 30 Maggio 2009 Belvedere Marittimo – CS Dr Lalia Pietro-ASP Cosenza."— Transcript della presentazione:

1 IPOTIROIDISMO E CUORE VISTO DALLENDOCRINOLOGO TIROIDE e CUORE Sabato 30 Maggio 2009 Belvedere Marittimo – CS Dr Lalia Pietro-ASP Cosenza

2 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO LIPOTIROIDISMO E UNA SINDROME CLINICA DOVUTA AD UNINSUFFICIENTE AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI A LIVELLO TISSUTALE, CHE DETERMINA UN RALLENTAMENTO DI TUTTI I PROCESSI METABOLICI Il quadro bio-umorale è caratterizzato da TSH e T4 e/o T3

3 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. CAUSE

4 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO CAUSE

5 EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA circa 1% della popolazione con maggiore frequenza nelle aree con carenza iodica 3.5/1000 nelle donne 0.6/1000 nei maschi

6 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI PRINCIPALI GRUPPI DI RISCHIO PRIMARIO.. Anziani. Donne post menopausiche intorno ai 50 anni. Donne in puerperio. Persone con Sindrome di Down. Persone con precedenti familiari di tiroidopatie PRINCIPALI GRUPPI DI RISCHIO SECONDARIO Cardiopatici Diabetici Dislipidemici Neuropatici Anemici Pazienti con insufficienza Surrenalica

7 MODIFICAZIONI DELLA FUNZIONE TIROIDEA CON LETA 1.Riduzione della captazione tiroidea dello iodio 2.I livelli di TSH rimangono normali, con leccezione di una lieve diminuizione nel grande anziano 3.Diminuita secrezione di T 4 (-20ucg/die) 4.Riduzione della clerance metabolica di T 4 per: Deiodinasi Massa magra Di entrambe Quindi: la diminuita secrezione è controbilanciata da una ridotta degradazione di T 4

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9 GLI ORMONI TIROIDEI CONTRIBUISCONO A MANTENERE LOMEOSTASI CARDIOVASCOLARE IN QUANTO MODULATORI ESSENZIALI DELLA FUNZIONE CONTRATTILE MIOCARDICA E DEL TONO VASCOLARE PERIFERICO. LE ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI POSSONO COSTITUIRE LA PIU EVIDENTE ESPRESSIONE CLINICA DI DISFUNZIONE TIROIDEA LINFLUENZA DEGLI ORMONI TIROIDEI SULLAPPARATO CARDIOVASCOLARE

10 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI SISTEMA CARDIOVASCOLARE INFILTRAZIONE MIXEDEMATOSA DEI MIOCITI DILATAZIONE CARDIACA,CARDIOMEGALIA RIDUZIONE DELLA CONTRATTILITAMIOCARDICA RIDUZIONE DELLE PULSAZIONI E DELLA GITTATA CARDIACA POLSO DEBOLE E TARDO TONI CARDIACI PARAFONICI VERSAMENTO PERICARDICO IPERTENSIONE ARTERIOSA?! APPIANAMENTO/INVERSIONE DELLONDA T

11 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI SISTEMA CARDIOVASCOLARE RIDUZIONE DIFFUSA DEI VOLTAGGI ANOMALIE DELLA CONDUZIONE CARDIOPATIA OSTRUTTIVA ED INSUFFICIENZA CARDIACA

12 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO. RISCHI ALTERAZIONI METABOLICHE Lipidi DISLIPIDEMIA IIA O IIB AUMENTO DI PARTICELLE DI LDL PIU ATEROGENE PER AUMENTATA SUSCETTIBILITA ALLOSSIDAZIONE POCO UTILIZZO DEI SUBSTRATI LIPIDICI SCARSA MOBILIZZAZIONE DEI DEPOSITI DI TRIGLICERIDI NEL TESSUTO ADIPOSO RIDOTTA ATTIVITA DELLE LIPOPROTEINASI

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14 IPOTIROIDISMO CONCLAMATO.RISCHI ALTERAZIONI METABOLICHE Glucidi ALTERAZIONI DELLOMEOSTASI GLICEMICA RIDOTTO ASSORBIMENTO INTESTINALE DI GLUCOSIO RIDOTTA RISPOSTA INSULINICA INSULINO-RESISTENZA RIDOTTO UTILIZZO DEL GLUCOSIO

15 IPOTIROIDSMO E NUOVI FATTORI DI RISCHIO NELLIPOTIROIDISMO E STATO DIMOSTRATO UN AUMENTO DELLA OMOCISTEINA, DELLA PCR E DELLA DISFUNZIONE ENDOTELIALE TUTTI REVERSIBILI CON T4. LIPOTIROIDISMO CONCLAMATO E ASSOCIATO AD UN AUMENTO DEL RISCHIO DI ATEROSCLEROSI

16 DIAGNOSTICARE UN IPOTIROIDISMO La diagnosi di IPOTIROIDISMO è confermata da valori di TSH al di sopra del limite massimo di riferimento Gli adulti che presentano sintomi hanno di solito valori di TSH > 10 mU/l con associati bassi livelli di tiroxina libera o totale Altri hanno forme di ipotiroidismo meno importanti con TSH compreso tra 5 e 10 mU/l e livelli di tiroxina normali (in questi casi si parla di ipotiroidismo sub-clinico)

17 TERAPIA DELLIPOTIROIDISMO Terapia sostitutiva con L-tiroxina La terapia va assunta al mattino, a digiuno (mezzora prima di colazione) In relazione alla superficie corporea (peso) e alletà Nelladulto mediamente 1,6ug/kg/die Nellanziano 1ug/kg/die Nel bambino 4ug/kg/die Iniziare con una dose di 25ug/die Aumentare il dosaggio di 25ug/die ogni 2 settimane Iniziare con un dosaggio di 12,5 ug/die Aumentare di 12,5 ug/die ogni 3/6 settimane (Una correzione troppo rapida può determinare un aumento del consumo di O2 con il rischio di provocare unangina o slatentizzare una sottostante cardiopatia ischemica) Lobiettivo è raggiungere un valore di TSH che sia a metà del range di NORMALITA Nel paziente cardiopatico (Parti lento e vai piano)

18 LIVELLO EMATICO DELLORMONE TIREOTROPO (TSH ) Ormone tireotropo (TSH)>10 con o senza bassi livelli di tiroxina Ormone tireotropo (TSH) 5-10 con bassi livelli di tiroxina Ormone tireotropo (TSH) 5-10 con livelli normali di tiroxina SI Risoluzione dei sintomi? Sintomi dipotiroidismo NO 3/6 mesi di terapia con tiroxinaDosaggio anticorpi anti-perossidasi SINO PositiviNegativi Trattamento a vita con tiroxina Considerare altro percorso diagnostico Controllo annuale del TSH Controllo del TSH ogni 3 anni

19 GRAFICO DEL TSH 1

20 Definizione di IPOTIROIDISMO SUBCLINICO bio-chimico Da un punto di vista bio-chimico: status caratterizzato da elevati livelli sierici di TSH in presenza di normali livelli di FT4 Il 30% circa dei pazienti tuttavia manifestano chiari sintomi e segni di ipotiroidismo

21 EPIDEMIOLOGIA DELLIPOTIROIDISMO SUB-CLINICO PIU FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE E NELLE ZONE CON CARENZA IODICA Prevalenza oNella popolazione generale 4-10% oNella popolazione anziana > 65 anni varia dal 12 al 15% oNelle donne anziane può arrivare al 20% (il 75% hanno il TSH fra 4,5 e 10 mlU/l) oLa causa principale è la tiroidite autoimmune (nelladulto il 50/80 % dei soggetti presenta positività per gli anticorpi anti-perossidasi)

22 STORIA NATURALE DELLIPOTIROIDISMO SUBCLINICO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI LIPOTIROIDISMO SUB-CLINICO RIMANE STABILE NEL TEMPO (70-80% A 10 ANNI) IN UNA PICCOLA PERCENTUALE PUO REGREDIRE IN PERCENTUALI VARIABILI EVOLVE VERSO LIPOTIROIDISMO CONCLAMATO (QUESTA EVOLUTIVITA E PIU FREQUENTE NELLE FORME AUTOIMMUNI AbTPO Positivi)

23 TRATTARE O NON TRATTARE LIPOTIROIDISMO SUB-CLINICO?

24 non trattarlo perché si riteneva che i normali livelli di ormoni tiroidei potessero rappresentare una specie di ipotiroidismo compensato: ipertireotropinemia come meccanismo di adattamento (compenso) in grado di mantenere un eutiroidismo tissutale. trattarlo perchè lemivita della T4 circolante è di 7 giorni circa, quella della T3 di circa 24 ore, quella del TSH di circa 1 ora: per cui il persistere di valori di TSH elevati può essere indicativo di una concentrazione di ormoni tiroidei circolanti persistentemente insufficiente ad esercitare il normale feed-back sullipotalamo-ipofisi

25 QUANDO VA TRATTATO SE PRESENTI SINTOMI COMPATIBILI CON IPOTIROIDISMO LIEVE (cute secca,disturbi della memoria,astenia,adinamia,crampi muscolari stipsi,intolleranza al freddo,edema palpebrale etc..) SE PRESENTE POSITIVITAPER GLI ANTICORPI ANTI-PEROSSIDASI SE PRESENTE PROFILO LIPIDEMICO ANORMALE INIZIARE LA TERAPIA CON L-T4 A BASSO DOSAGGIO (12,5mcg/die) EVITARE DI RAGGIUNGERE VALORI DI TSH SOPPRESSI MANTENERE IL TSH FRA 1 E 2,5 mU/mL RIVALUTARE IL TSH DOPO 6-8 SETTIMANE E, A VALORI STABILIZZATI, RICONTROLLARE ANNUALMENTE CONDOTTA TERAPEUTICA

26 LIPOTIROIDISMO SUB-CLINICO PUO CONSIDERARSI UN NUOVO FATTORE DI RISCHIO CARDIO-VASCOLARE?

27 IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO Dati recenti indicano che lipotiroidismo subclinico non è una semplice entità di laboratorio, ma, con buona probabilità, una condizione patologica, qualche volte sintomatica, caratterizzata da una lieve insufficienza tiroidea con possibili effetti a carico di organi e tessuti bersaglio, che, se non corretta, potrebbe indurre complicanze in grado di modificare la qualità e le aspettative di vita del soggetto.

28 FISIOPATOGENESI IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE E UNO DEGLI ORGANI BERSAGLIO DELLAZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI, CON UNA SENSIBILITA PARAGONABILE A QUELLA DELLIPOFISI ( stesso enzima-5 mono desiodasi di tipo II) QUESTO DATO SUGGERISCE CHE IL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (cuore, cellule della muscolatura liscia dellaorta e delle coronarie) HA PROBABILMENTE LA STESSA SENSIBILITA DELLIPOFISI A PICCOLE VARIAZIONI DEGLI ORMONI TIROIDEI E PERTANTO POTREBBE RAPPRESENTARE LORGANO BERSAGLIO IDEALE PER VALUTARE GLI EFFETTI PERIFERICI DELLIPOTIROIDISMO SUB-CLINICO

29 IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO NELLANZIANO DETERMINA UN ELEVATO RISCHIO CARDIOVASCOLARE PER LA POSSIBILITA DI Alterazioni di vari parametri cardiovascolari Aumentato rischio di aterosclerosi

30 Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (1) Aumentato rischio di alterazioni funzionali cardiache Funzione sistolica a riposo normale/depressa Disfunzione diastolica a riposo e durante esercizio fisico Disfunzione sistolica durante esercizio fisico Incremento delle resistenze vascolari periferiche Aumentata prevalenza di insufficienza cardiaca diastolica nellanziano

31 Ipotiroidismo subclinico e rischio cardiovascolare (2) Aumentato rischio di aterosclerosi Aumentata prevalenza di ipertensione Alterata funzione endoteliale (RIDOTTA DISPONIBILITA DI OSSIDO NITRICO) Profilo lipidico aterogeno (RIDUZIONE CLEREANCE DELLE LDL RIDOTTA ESPRESSIONE DI RECETTORI EPATICI DI MEMBRANA DELLE LDL) Alterazioni della coagulazione Elevati livelli di proteina C-reattiva

32 Effetti positivi della terapia con L-T4 nellipotiroidismo sub- clinico Sintomi Memoria, test psicometrici Funzione neurologica Funzione muscolare, CK Colesterolo totale, LDL Progressione di placche aterosclerotiche Funzione cardiovascolare La terapia con tiroxina riesce a prevenire o a correggere laumentato rischio cardiovascolare,nonché a migliorare le qualità di vita,disturbi psichici,cognitivi e muscolari

33 DATI CONTRASTANTI In rapporto ai tanti studi miranti ad individuare precocemente le disfunzioni tiroidei a/pauci-sintomatiche, negli ultimi anni si è venuta a creare una situazione piuttosto complessa. LAssociazione Americana degli Endocrinologi Clinici, lEndocrine Society e lAssociazione Americana dellaTiroide, hanno eseguito una meta-analisi di tutti i dati esistenti in letteratura (Surks et al, 2004; Gharib et al, 2005) sullipotiroidismo subclinico e fornito le linee-guida per il trattamento, quasi simultaneamente.

34 Opinioni a confronto Surks e altri (Jama 2004) Gharib e altri (JCEM 2005) Terapia per TSH>10 SI Terapia per TSH tra 4,5 e 10 SI Terapia per TSH >10 SI Terapia per TSH tra 4,5 e 10 NO

35 STUDI RECENTI oA conferma della uguale conclusione di trattare i pazienti con TSH > 10; il Cardiovascular Health Study (2007) ha dimostrato che le persone con un livello di TSH pari o superiore a 10 (follow-up a 12 anni) hanno avuto un doppio rischio di sviluppare un insufficienza cardiaca rispetto a coloro che avevano livelli normali oImaizumi (2004)- Lipotiroidismo è associato in modo indipendente con aumentata prevalenza di infarto del miocardio (di 2,5 volte in tutti i pazienti e di 4 volte nei maschi) oWalsh (2005)- Lipotiroidismo sub-clinico può essere un fattore di rischio indipendente per le alterazioni coronariche oHaentjens (2008)- Per i soggetti con ipotiroidismo sub-clinico il rischio di mortalità è aumentato solo in pazienti con patologie concomitanti

36 OBIETTIVI Le considerazioni che si possono trarre da questi studi sono di 2 tipi Viene rafforzato il concetto che gli ormoni tiroidei svolgono unazione fondamentale nel mantenimento di una corretta funzione cardiovascolare Possibilità che un trattamento precoce di una disfunzione tiroidea sia pure sub-clinica possa rappresentare uno strumento terapeutico addizionale utile a ridurre la probabilità di un evento fatale nel soggetto cardiopatico

37 TUTTAVIA Nello studio del LEIDEN UNIVERSITY MEDICAL CENTER (OLANDA) invece nei pazienti con età superiore agli 85 anni, un livello sierico aumentato di TSH è associato ad una riduzione del rischio di morte per accidenti cardiovascolari ( 600 persone seguite x 4 anni- un aumento di 2,71 mlU/L dei livelli di TSH era associato ad una riduzione della mortalità del 23%, per contro un aumento di 0,21ug/dl dei livelli di tiroxina, ha evidenziato un aumento del rischio di mortalità del 16%. (JAMA 2004 ) Lipotiroidismo sub-clinico costituisca un fattore di rischio nei pazienti con età tra 55/70 anni e diventi un fattore protettivo nei soggetti più anziani (>85 anni)? ?????? Mariotti/Cambuli-THYROID 2007 SI POTREBBE AZZARDARE CHE……

38 CONCLUSIONI 1 LA DIAGNOSI DI IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO AVVIENE SPESSO IN CONSIDEREVOLE RITARDO E CON DIFFICOLTA NELLANZIANO, IN QUANTO I SINTOMI SONO LIEVI E ASPECIFICI E VENGONO SPESSO ATTRIBUITI A PATOLOGIE DIVERSE

39 CONCLUSIONI 2 NEI PAZIENTI ANZIANI E CARDIOPATICI IN PARTICOLARE LA CORREZIONE DI UN IPOTIROIDISMO SUB-CLINICO DEVE ESSERE VALUTATA (in collaborazione fra il cardiologo e lendocrinologo) CASO PER CASO ED EFFETTUATA IN PAZIENTI SELEZIONATI IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO CON L-T4 RICHIEDE UN PERIODICO CONTROLLO DELLE CONDIZIONI CARDIOVASCOLARI ED UN ASSIDUO MONITORAGGIO CLINICO-LABORATORISTICO

40 GRAZIE PER LATTENZIONE


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