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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA I SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN GINECOLOGIA ED OSTETRICIA Direttore: prof. Giorgio PARDI.

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1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA I SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN GINECOLOGIA ED OSTETRICIA Direttore: prof. Giorgio PARDI MALATTIE CARDIOVASCOLARI IN GRAVIDANZA Emanuele Cappiello U.O. Cardiologia – Ospedale L. Sacco – Milano 24 ottobre 2002

2 RAPPORTI TRA CARDIOPATIE E GRAVIDANZA  CARDIOPATIA PREESISTENTE A RISCHIO MOLTO ELEVATO DI MORBOSITA’/MORTALITA’ PER LA MADRE E PER IL FETO  CONSIGLIABILE LA PREVENZIONE O L’INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA  CARDIOPATIA PREESISTENTE A RISCHIO DI AGGRAVAMENTO DURANTE LA GRAVIDANZA MA CHE NON IMPONE LA PREVENZIONE O L’INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA  CARDIOPATIA ORGANICA RELATA ALLA GRAVIDANZA COME TALE: CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM E PERIPUERPERALE McAnulty JH, Morton MJ, Ueland K. The heart and pregnancy. Curr Probl Cardiol 1988; 13:

3 AGGIUSTAMENTI CARDIOVASCOLARI IN CORSO DI GRAVIDANZA E PUERPERIO CHE GIUSTIFICANO L’AGGRAVAMENTO DI CARDIOPATIA PREESISTENTE IPERVOLEMIA IN SENSO LATO:  ACQUA CORPOREA TOTALE:  6-8 LITRI (>> COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE)  RITENZIONE DI SODIO A TERMINE: mEq  VOLUME EMATICO:  40% A TERMINE, PER   50% VOLUME PLASMATICO   25% MASSA ERITROCITARIA  EMODILUIZIONE (PICCO ALLA 24 a -26 a SETTIMANA) AUMENTO 45% DELLA GETTATA CARDIACA per :   GETTATA SISTOLICA (  45% alla 20 a settimana)   FREQUENZA CARDIACA (picco alla 32 a settimana) [GRAVIDANZA GEMELLARE: ULTERIORE  15% GETTATA CARDIACA] McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza. In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene. Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995:

4 IPERVOLEMIA IN CORSO DI GRAVIDANZA: ANDAMENTO TEMPORALE McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza. In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene. Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995:

5 MECCANISMI CAUSALI DELL’IPERVOLEMIA IN GRAVIDANZA Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002:

6 GETTATA CARDIACA DURANTE E DOPO LA GRAVIDANZA Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68:

7 GETTATA CARDIACA DURANTE IL TRAVAGLIO E NEL POST-PARTUM Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68:

8 PERCENTUALE DELLA GETTATA CARDIACA IN DIVERSI ORGANI NELLA DONNA NON GRAVIDA E NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA GC L/min CUTE % RENE % MAMMELLA % UTERO % ALTRO % NON GRAVIDA ° TRIMESTRE ° TRIMETRE ° TRIMESTRE McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K. Malattie cardiache e gravidanza. In: Schlant RC, Alexander RW (eds). Hurst. Il cuore, arterie e vene. Milano: McGraw-Hill Libri Italia, 1995:

9 OBIETTIVITA’ CARDIOVASCOLARE NELLA GRAVIDANZA NORMALE Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:

10 FREQUENZA CARDIACA NELLA GRAVIDANZA NORMALE  PROGRESSIVO CON VALORE MASSIMO ALLA 32 a SETTIMANA VALORI MEDI A RIPOSO: 78-89/min NEL TERZO TRIMESTRE LA FREQUENZA CARDIACA IN POSIZIONE SUPINA E’ MAGGIORE CHE IN DECUBITO LATERALE SINISTRO NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI L’AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA E’ MAGGIORE E PIU’ PRECOCE Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002:

11 PRESSIONE ARTERIOSA NELLA GRAVIDANZA NORMALE 1° TRIMESTRE2° TRIMESTRE3° TRIMESTRE PRESSIONE SISTOLICA  PRESSIONE DIASTOLICA    PRESSIONE DIFFERENZIALE  RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE  *        Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002: * CAUSA:  PROGESTERONE,  PROSTAGLANDINE,  FATTORE NATRIURETICO ATRIALE + SVILUPPO DEL DISTRETTO VASCOLARE UTERO-PLACENTARE A BASSE RESISTENZE

12 ‘STATO CARDIOVASCOLARE IPERCINETICO’ NELLA GRAVIDANZA NORMALE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIA  DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON STATO DI EMODILUIZIONE GRAVIDICO IPERTIROIDISMO:  PARZIALE ANALOGIA DELL’OBIETTIVITA’ GENERALE E CARDIOVASCOLARE

13 POSSIBILI EFFETTI DELLA POSIZIONE SUPINA SULLA GETTATA CARDIACA E SUL FLUSSO EMATICO UTERO- PLACENTARE NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA (I)  LA PAZIENTE GRAVIDA IPOTESA NON DOVREBBE ESSERE LASCIATA SUPINA  ‘SINDROME IPOTENSIVA SUPINA DELLA GRAVIDANZA’  POSSIBILI IMPLICAZIONI CLINICHE NELLA GRAVIDA CARDIOPATICA Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002:

14 POSSIBILI EFFETTI DELLA POSIZIONE SUPINA SULLA GETTATA CARDIACA E SUL FLUSSO EMATICO UTERO PLACENTARE NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA (II) Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002:

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16 IPERTENSIONE CRONICA IN GRAVIDANZA E IPERTENSIONE GESTAZIONALE: DEFINIZIONE E PROGNOSI IPERTENSIONE CRONICA  IPERTENSIONE CRONICA PREESISTENTE OPPURE RISCONTRATA ENTRO 20 SETTIMANE DALL’INZIO DELLA GRAVIDANZA  PROGNOSI MATERNO-FETALE BUONA SE NON SI MANIFESTA PREECLAMPSIA >20 a SETTIMANA  IN PRESENZA DI PAD >110 mm Hg, CHIARA EVIDENZA CHE UN TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO ADEGUATO RIDUCE IL RISCHIO DI STROKE E DI ALTRE COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI IPERTENSIONE GESTAZIONALE  EVIDENZA DI IPERTENSIONE DOPO LA 20 a SETTIMANA DI GRAVIDANZA IN ASSENZA DI SEGNI DI PREECLAMPSIA Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:

17 IPERTENSIONE CRONICA IN GRAVIDANZA E IPERTENSIONE GESTAZIONALE: FARMACI ANTIPERTENSIVI FARMACOEFFETTI AVVERSI MATERNI EFFETTI AVVERSI FETALI IMPIEGO IN GRAVIDANZA TIAZIDICI consuetiipoperfusione utero- placentare sì, se pz già in terapia ACE-INIBITORI consuetioligoidramnios insufficienza renale no BLOCCANTI AT-1 consuetioligoidramnios insufficienza renale no PROPRANOLOLO consuetiritardato sviluppo del feto  (nel III trimestre) ATENOLOLO consuetiritardato sviluppo del feto  (nel III trimestre) LABETALOLO consuetiesperienza limitata  CALCIO-ANTAGONISTI consuetiesperienza limitata  CLONIDINA consuetiesperienza limitata  METILDOPA consuetinosì IDRALAZINA consuetitrombocitopenia (rara) sì

18 GRAVIDANZA CON PROTESI VALVOLARE Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:  STATO DI IPERCOAGULABILITA’ INDOTTO DALLA GRAVIDANZA  AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOSI VALVOLARE E DI EVENTI TROMBOEMBOLICI, SOPRATTUTTO IN PRESENZA DI PROTESI MECCANICA, IN PARTICOLARE IN POSIZIONE MITRALICA  LE BIOPROTESI VANNO INCONTRO A DEGENERAZIONE ACCELERATA  SCONSIGLIABILI NELL’ETA’ FERTILE

19 TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE A LUNGO TERMINE NELLA PAZIENTE GRAVIDA (I) EFFETTI AVVERSI DEI DERIVATI CUMARINICI (warfarin, acenocumarolo):  EMBRIODISTROFIA NEL I TRIMESTRE (DEFORMITA’ A CARICO DELLA PIRAMIDE NASALE E DELL’EPIFISI)  LESIONI A CARICO DEL SNC DURANTE TUTTA LA GRAVIDANZA  ABORTO SPONTANEO  ELEVATO RISCHIO EMORRAGICO MATERNO E FETALE EFFETTI AVVERSI DELL’EPARINA (ENF o EBPM) (NON ATTRAVERSA LA PLACENTA):  OSTEOPOROSI  EMATOMI NELLA SEDE DI INIEZIONE  TROMBOCITOPENIA (RARA) INDICAZIONI PRINCIPALI:  PROTESI VALVOLARI MECCANICA  CARDIOPATIA VALVOLARE CON FIBRILLAZIONE ATRIALE  FIBRILLAZIONE ATRIALE NON REUMATICA  CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM  TROMBOEMBOLIA POLMONARE  SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI Mueller SD, Willerson JT. Cuore e gravidanza. In: Willerson JT, Cohn JN (eds): Medicina Cardiovascolare. Momento Medico, 2002:

20 TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE A LUNGO TERMINE NELLA PAZIENTE GRAVIDA (II) STRATEGIA TERAPEUTICA NELLA DONNA IN ETA’ FERTILE GIA’ IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) GRAVIDANZA PIANIFICATA: sospendere TAO e iniziare ENF s.c. ogni 12 ore, mantenendo TTP intorno a 2 volte il valore di riferimento, oppure EBPM s.c. secondo peso corporeo GRAVIDANZA NON PIANIFICATA: sospendere TAO e iniziare ENF oppure EBPM appena accertata la diagnosi di gravidanza PROSEGUIRE ENF oppure EBPM fino alla 13 a SETTIMANA SUCCESSIVO EVENTUALE PASSAGGIO A TAO FINO ALLA META’ DEL TERZO TRIMESTRE SE COMPAIONO EFFETTI AVVERSI DA EPARINA RIPRENDERE ENF oppure EBPM DALLA META’ DEL III TRIMESTRE FINO ALL’INIZIO DEL TRAVAGLIO RIPRENDERE ENF e.v. dopo 2 ore e TAO dopo 24 ore dal parto Hirsh J. Guidelines for antitrombotic therapy. Fourth Edition. Summary of the ACCP. Hamilton: BC Decker Inc, 2001:

21 INFARTO MIOCARDICO ACUTO IN CORSO DI GRAVIDANZA INCIDENZA: 1/10000 GRAVIDANZE FATTORI DI RISCHIO:  CLASSICI FATTORI DI RISCHIO CORONARICO (MODIFICABILI E NON MODIFICABILI)  STATI TROMBOFILICI CONGENITI  ETA’ >33 ANNI  USO DI COCAINA  ANOMALIE CONGENITE DELLE CORONARIE MECCANISMI EZIOPATOGENETICI:  STENOSI CORONARICA FISSA  SPASMO CORONARICO  TROMBOSI IN ASSENZA DI CORONAROPATIA SIGNIFICATIVA  DISSEZIONE CORONARICA TRATTAMENTO: PROBLEMATICO Baughman KL. The heart and pregnancy. In: Topol EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:

22 EDEMA POLMONARE INDOTTO DALLA TERAPIA TOCOLITICA FINO AL 4.4% DELLE PAZIENTI ESPOSTE ALLA TERAPIA TOCOLITICA (isoxsuprina, ritodrina, salbutamolo, terbutalina) SVILUPPA EDEMA POLMONARE MECCANISMO PATOGENETICO IGNOTO RISCHIO AUMENTATO IN CASO DI:  DOSE ELEVATA  IMPIEGO DI PIU’ FARMACI TOCOLITICI  VIA DI SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA  IDRATAZIONE AGGRESSIVA SUPPLEMENTARE e.v. TRATTAMENTO CONVENZIONALE DI SOLITO EFFICACE CON RAPIDA RISOLUZIONE (con l’eccezione dei casi che sviluppano ARDS) Pisani RJ, Rosenow III EC. Pulmonary edema associated with tocolytic therapy. Ann Intern Med 1989; 110:

23 MALATTIE CARDIOVASCOLARI E GRAVIDANZA: STRATEGIA GENERALE - ‘COUNSELING’ PRE-CONCEZIONALE - ANAMNESI CV ACCURATA - OBIETTIVITA’ CV - ESAMI STRUMENTALI PRELIMINARI (ECG, ECO) - CONSULTO CARDIOLOGICO - TRATTAMENTO MATERNO- FETALE OTTIMALE

24 PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ASSOCIATE A RISCHIO MOLTO ELEVATO PER LA MADRE E PER IL FETO PATOLOGIA CARDIOVASCOLARETASSO DI MORTALITA’ MATERNA, % Ipertensione polmonare primitiva*50 Sindrome di Eisenmenger*30-70 Sindrome di Marfan con dilatazione del bulbo aortico (>40-45 mm)* Tetralogia di Fallot*12 Stenosi valvolare aortica sintomatica Stenosi mitralica con fibrillazione atriale * INDICATA PREVENZIONE O INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Ueland K. Cardiovascular disease complicating pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1978; 21:


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