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Il trattamento endovascolare dell’ictus alla luce delle nuove evidenze ORGANIZZAZIONI LOCALI: cosa è cambiato e cosa cambierà nel 2015 S.Nappini Interventistica.

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Presentazione sul tema: "Il trattamento endovascolare dell’ictus alla luce delle nuove evidenze ORGANIZZAZIONI LOCALI: cosa è cambiato e cosa cambierà nel 2015 S.Nappini Interventistica."— Transcript della presentazione:

1 Il trattamento endovascolare dell’ictus alla luce delle nuove evidenze ORGANIZZAZIONI LOCALI: cosa è cambiato e cosa cambierà nel 2015 S.Nappini Interventistica Neurovascolare Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze

2 Careggi S.Maria Nuova S.Giovanni di Dio S.Maria Annunziata

3 Empoli Borgo S.Lorenzo Figline Valdarno Pescia Careggi Pistoia Prato

4 Pz dal DEA di CareggiPz dall’Area Vasta Protocollo diagnostico Ictus TC encefalo basale Angio TC (PTC) TC encefalo basale (Angio TC)

5 Trombolisi endovenosa deve essere sempre effettuata tutte le volte che è possibile effettuarla Vantaggi : Evidenza scientifica della efficacia (vs placebo) Autorizazione Ministeriale Time to needle ridotti (trattamento “veloce”) Distribuzione territoriale ampia (Stroke center di II livello) Protocollo di arruolamento e di terapia standardizzati Costi e livello di organizzazione relativamente bassi (Stroke Unit) Complicanze emorragiche limitate (4-5%)

6 Chi trattiamo per via endovascolare ? Criteri clinici Pazienti non eleggibili per la trombolisi sistemica (finestra temporale 6h) Pazienti resistenti alla terapia fibrinolitica ev

7 NIHSS ≥ 10 (≥ 7 SITS OPEN) + occlusione arteriosa maggiore (AngioTC) Pz con bassa possibilità di risposta clinica favorevole dopo t.PA ev Bridging Therapy : t PA I.V (0.6 mg/kg) + tPA I.A. (0.3mg/kg) + Trombectomia) Rescue Therapy : tPA I.V (0.9 mg/kg) + Trombectomia Entro le 6 ore dall’esordio

8 Chi NON trattare? Pazienti in rapido miglioramento dopo a tPA ev Pazienti molto gravi (con NIHSS> 20) che indipendentente dal tempo di ischemia ( OTT) non abbiano dimostrazione di tessuto cerebrale ancora vitale (mismatch alla TC perfusione o/e circolo collaterale alla DSA prima del trattamento)

9 Angiografia a 4,5h dall’esordio Circolo collaterale scarso (CCS0) Correlazione con CTP

10 Chi trattare OLTRE la 6^ora? Pazienti che dimostrano alla TCP mismatch favorevole MTT/CBV Pazienti con buon circolo collaterale allo studio AGF

11 F, 80 aa stroke al risveglio, all’arrivo in DEA TC e TCP

12 POST PRE

13 TC encefalo di base ad una settimana

14 Stentriever + Tromboaspirazione

15 Tempo di ricanalizzazione MCA (AOUC) Casi NIHSS medio Time to needle Tempo di procedura Tempo alla ricanalizzazion e N° di manovre di recupero Rilascio stent retriever TICIOutcome mRS MCA (DS 132) media= 2 1->25 casi 2->19 casi 3->13 casi 4->10 casi 6 casi0-1->20 2a->12 2b-3-> 34 media 3,2 0-2->21 (31,8%) 3-5->23 6->9 non noto->7 recan. <5h media=1,8 1->8 casi 2->2 casi 3->5 casi 4->1 casi 2 casi0-1->3 2a->3 2b-3->10 (63%) media 2,8 0-2->8 (50%) 3-5->6 6->1 non noto->1 recan. 5- 6h media=2,1 0->3 casi 1->9 casi 2->6 casi 3->4 casi 4->4 casi 20-1->8 2a->4 2b-3->14 (54%) media 3,2 0-2->7 (27%) 3-5->10 6->4 non noto->5 recan. >6h media=2,1 1->7 casi 2->10 casi 3->3 casi 4->3 casi 20-1->9 2a->4 2b-3->10 (42%) media 3,3 0-2->7 (29%) 3-5->12 6->4 non noto->1

16 182 pazienti IMS3 Ricanalizzazione ia entro 7h Tempo medio di riperfusione 325’

17 Spiotta A, et al. JNIS 2014;6:511– pazienti Trombectomia Selezione con CTP Possibilità di avere un outcome buono o negativo in base al tempo di durata della procedura Procedural time: da puntura a riapertura vaso

18 Trombolisi sistemica Pz potenzialmente non responder Wait and see Don’t wait Drip and ship

19 Quanto tempo ci vuole ? Quanto tempo ci vuole a far arrivare il paziente in sala angiografica ? Quanto tempo ci vuole a preparare la sala angiografica ed il paziente ( dal momento dell’arrivo) ? Quanto tempo ci vuole ad eseguire l’intervento endovascolare? Se si anticipa trasporto e la sala angiografica è al dea min Se la sala è altrove e non si anticipa il trasporto occorrono dal 60 a 150 min Se la sala è pronta la momento dell’arrivo del paziente 10 min con due infermieri; 20 con uno In media minuti (skin to skin) ma può ancora ridursi con la tromboaspirazione locale

20 dati tempistica AOUC analisi maggio 2013-ottobre 2014 Latenza DEA TC-Angio TC 36 minuti Latenza DEA + Trasporto + Sala angio TC-Prima serie angiografica : 140 min

21 Come migliorare ? Attivare il dea ed il team interventistico-neurologico sin dal primo soccorso : alert 118 Evitare attese al Ps :codice ictus + pacchetto TC-TCA-TCP: one shot Evitare ritardo nei trasporti secondari : ambulanza di trasferimento disponible e partire con trombolitico in corso : drip and ship Centralizzzazione al dea della attività interventistica (ANGIOGRAFO PER L’EMERGENZA) evitare trasferimenti interni: one stop one shop Registrare i tempi di ogni passaggio e discutere le azioni di miglioramento

22 Cosa cambierà? Spostamento Stroke Untit in DEA Apertura Sala Angiografica dedicata in DEA Codice ICTUS?

23 Chi cura ( riduce invalidità e morte) l’ictus ? la centrale operativa del 118 le ambulanze del 118 il triagista del DEA medici e infermieri del DEA il radiologo e personale della TC del DEA il neurologo del dea la centrale trasporti interni il personale di sala angiografica l’interventista neurovascolare la stroke unit se tutti hanno corso prima

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