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Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi 2/3 aprile 2009 Patologia inusuale La biopsia endometriale nella diagnosi di sterilità e nelle metrorragie disfunzionali.

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1 Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi 2/3 aprile 2009 Patologia inusuale La biopsia endometriale nella diagnosi di sterilità e nelle metrorragie disfunzionali LENDOMETRIO NELLA DIAGNOSI DI INFERTILITA QUADRI ISTOLOGICI Gaetano Bulfamante U.O. Anatomia Patologica DMCO – Polo San Paolo Università degli Studi di Milano Dipartimento InterAziendale di Patologia (IRCCS Fondazione Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena – A.O. San Paolo – A.O. Gaetano Pini)

2 DONNE CON DIFETTO PROCREATIVO INIZIALE Sterilita Infertilita QUALE RUOLO PER LA BIOPSIA ENDOMETRIALE ??

3 Principali condizioni cliniche di intervento della biopsia endometriale 1.Fallimenti procreativi da sospetta endometrite 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita

4 Le informazioni della biopsia endometriale 1.RILEVAMENTO DI STATI DI FLOGOSI (endometriti croniche subcliniche) 2. DATAZIONE ENDOMETRIALE 2.DIMOSTRAZIONE DI LPD 3.VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELLINDUZIONE DELLOVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE ASSISTITA

5 1.Fallimento procreativo da sospetta endometrite 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita ENDOMETRITE CRONICA Per lo più subclinica Subdola Perdura per molto tempo Può interferire con i meccanismi dellimpianto ovulare tramite le citochine liberate nella mucosa endometriale

6 ENDOMETRITE CRONICA Devono esserci plasmacellule ! 1.Fallimento procreativo da sospetta endometrite 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita

7 1.Flogosi della mucosa endometriale 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita Il contributo anatomopatologico alla diagnosi di queste condizioni si basa sulla DATAZIONE ISTOLOGICA DEL CICLO ENDOMETRIALE

8 DATAZIONE ISTOLOGICA DEL CICLO ENDOMETRIALE 1.Noyes FW, Dallenbach-Hellweg G, Shrman ME et all, Hendrickson MR et all, Speroff L et all, Mutter GL et all, Anderson MC et all, Fox H et all, Crum CP et all, 2006

9 Fasi istologiche del ciclo endometriale 1.FASE MESTRUALE (sfaldamento ovulatorio) 2.Fase proliferativa iniziale (con residui di sfaldamento ov.) 3.Fase proliferativa intermedia e tardiva 4.Endometrio del 16° giorno 5.Fase secretiva iniziale (vacuolare) 6.Fase secretiva tardiva (ghiandole esauste) 7.Fase predeciduale

10 1.Flogosi della mucosa endometriale 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita Quadro anatomopatologico: endometrio di tipo proliferativo in prelievo eseguito dal 16° giorno successivo allinizio dellultima mestruazione Il dato anatomopatologico da solo non basta a rispondere alla domanda: la paziente ovula?

11 Il ciclo mestruale di 28 giorni è... una categoria Kantiana Meno del 15% delle donne ha un ciclo di 28 giorni La maggior parte mestrua tra il 24° e il 35° giorno Il 20% delle donne ha nella vita esperienza di irregolarità del ciclo La durata del flusso mestruale varia da 2 a 7 giorni, sebbene nella maggior parte dei casi vari tra 4 e 6 giorni. LA FASE PRE-OVULATORIA DEL C.M. E QUELLA CHE PUO VARIARE SENSIBILMENTE !!

12 1.Flogosi della mucosa endometriale 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita 4° POD 8° POD Il POD spesso non corrisponde alla data anamnestica del ciclo DEFINIZIONE DEL GIORNO DELLOVULAZIONE

13 E una diagnostica difficile, spesso con aspetti di difficile interpretazione nel loro significato biologico molto influenzata dalle caratteristiche tecniche del campione.

14 1.Flogosi della mucosa endometriale 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita LPD * luteal phase defect or inadequate luteal fase * Jones GS. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3(5):

15 LPD Non è un specifica alterazione endometriale Maturazione secretiva morfologicamente precedente di almeno 2 giorni quella attesa sulla base della giornata post-ovulatoria in 2 campionamenti endometriali consecutivi Risponde alla domanda: la paziente ovula ma il suo corpo luteo funziona adeguatamente ?

16 LPD Associata a: - alterazioni della follicologenesi - difettiva funzione del corpo luteo - anomala ripresa funzionale luteale postgravidica - cause di disfunzione ovulatoria - iperprolattinemia - stato iperandrogenico - marcata e rapida perdita di peso - stress e allenamento atletico intenso

17 LPD livelli di progesterone e biopsia endometriale Strumenti di valutazione: - quantità di progesterone circolante - risposta endometriale al progesterone

18 LPD e biopsia endometriale La biopsia endometriale è veramente il gold standard nella definizione di questa condizione ??

19 Conclusioni della revisione della letteratura La biopsia endometriale: 1. Frequentemente sottostima il giorno del c.e. 2. Non dà risultati uniformi da ciclo a ciclo, anche se letta dallo stesso operatore 3. Non ha una sufficiente riproducibilità inter- osservatore per essere un barometro credibile del LPD (77% delle datazioni ha discrepanza di almeno 2 giorni) 4. I criteri tradizionali di datazione non sono così precisi come considerati inizialmente e sono soggetti ad una sensibile variabilità legata alloperatore

20 1.Flogosi della mucosa endometriale 2.Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria) 3.Variazione temporale del momento dellovulazione 4.Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica) 5.Procreazione assistita VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELLINDUZIONE DELLOVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE ASSISTITA OGGI INDISPENSABILE PER AFFRONTARE UN TENTATIVO PROCREATIVO ASSISTITO GRAVATO DA RIDOTTE POSSIBILITA DI SUCCESSO

21 VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELLINDUZIONE DELLOVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE ASSISTITA Nonostante i suoi limiti la b.e. in questo ambito produce risultati migliori che nella diagnostica di LPD. Procreazione assistita: spesso il momento dellovulazione è certo, poichè indotto LPD: momento dellovulazione è presunto sulla base dei tassi di ormoni circolanti

22 Conclusioni della revisione della letteratura su infertilità e biopsia endometriale A. La datazione istologica del c.e. è uno strumento inadeguato per la valutazione della LPD (1) B. Sebbene la biopsia endometrile sia una tecnica relativamente apprezzabile le sue ricadute diagnostiche e terapeutiche sono limitate (valutazione su 774 b.e. per infertilità) (2) C. La biopsia endometriale è vantaggiosa solo se eseguita nellaborto abituale e nellinduzione farmacologica dellovulazione (2) (1)Murray MJ et all, 2004 (2)Davidson Bj et all, 1987

23 Esitono vie alternative ? Ciclina E e p27 * Ciclina E espressa nei nuclei delle ghiandole in fase proliferativa. La sua permanenza in fase luteinica correla con linfertilità e potrebbe marcare una diminuita recettività endometriale alla gravidanza..... ma per ora solo dati preliminare da confermare * Dubovy RC et coll. Fertil Steril, 2003


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