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VIII EDIZIONE CAPRI PEDIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO: OBIETTIVO COMUNE 30 APRILE 2015 EMERGENZE… in PNEUMOLOGIA Dott.Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed.

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1 VIII EDIZIONE CAPRI PEDIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO: OBIETTIVO COMUNE 30 APRILE 2015 EMERGENZE… in PNEUMOLOGIA Dott.Fulvio Esposito UOC Pneumologia ed UTSIR Azienda Ospedaliera Pediatrica Santobono-Pausilipon

2 Emergenze in… Pneumologia Insufficienza Respiratoria Acuta Arresto Respiratorio F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

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4 P. Di Pietro: “Studio Multicentrico Codici Rossi in PS” Epidemiologia dell’insufficienza respiratoria acuta (IRA) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

5 TIPI DI IRA Insufficienza respiratoria di tipo I (non ventilatoria, normocapnica) - ipossiemia (PaO2<60mmHg) - valori normali o ridotti di PaCO2 Insufficienza respiratoria di tipo II (ventilatoria, ipercapnica) - elevati livelli di PaCO2 (>50mmHg) - vari gradi di ipossiemia - acidosi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

6 Segni Clinici di Insufficienza Respiratoria Acuta Polipnea Dispnea Distress respiratorio Apnea Ipopnea Segni clinici generali Astenia Cianosi Pallore Sudorazione Disidratazione Anomalie del respiro Anomalie cerebrali Tachicardia Bradicardia Disturbi del ritmo Ipertensione Ipotensione Anomalie cardiovascolari Cefalea Episodi critici Alterazione del sensorio Coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

7 Alterazioni della meccanica ventilatoria Alterazioni dello scambio gassoso Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

8 Alterazioni della meccanica ventilatoria (tachipnea/dispnea,distress) Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

9 FR > 60 atti/min (< 2 mesi) FR > 50 atti/min (2-12 mesi) FR > 40 atti/min (1-5 anni) FR > 30 atti/min (> 6 anni) Tachipnea (respiro frequente) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

10 riduzione della superficie alveolare disponibile per gli scambi gassosi (polmoniti ed interstiziopatie) ostacolo al passaggio dell’aria lungo le vie respiratorie (bronchiolite, asma, CE) insufficienza muscolare (malattia neuromuscolare o esaurimento muscolare) Dispnea (respiro faticoso) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

11 Movimenti paradossi dei muscoli respiratori retrazione toracica superiore rientramenti intercostali retrazione xifoidea alitamento pinne nasali Distress respiratorio F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

12 Alterazioni dello scambio gassoso (ipossiemia,ipercapnia,cianosi) Patogenesi dei sintomi respiratori F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

13 SEGNI DI IPOSSIA (PaO2< 85mmHg o SaO2 < 95%) alterazioni dell’umore riduzione efficienza ed impegno mentale cefalea ipertensione tachipnea / dispnea da sforzo cianosi tachicardia policitemia turbe della vista, ipotensione, sonnolenza, sopore, coma (ipossia grave) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

14 SINTOMI DI IPERCAPNIA (PaCO2 > 50 mmHG) miosi mani calde polso rapido e scattante sonnolenza e confusione mentale crampi muscolari riduzione dei riflessi tendinei convulsione/coma F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

15 CIANOSI (metaHb = o > 50gr/l) Colorito bluastro: - cute - unghie - labbra - padiglioni auricolari F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

16 CAUSE DI IRA (lattanti e bambini) Ostruzione vie aeree centrali Inalazione di Corpo Estraneo* Anafilassi Epiglottite Disfunzione vie aeree periferiche/polmone Bronchiolite grave Accesso asmatico grave Polmonite massiva RDS* F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

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18 Inalazione di Corpo Estraneo (dati ISS) 450 casi/anno Il 60% nei bambini Ogni anno muoiono bambini di età < 4 anni F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

19 Età ed Incidenza F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

20 CARATTERISTICHE DEI CE nel 70% dei corpi estranei si tratta di cibo inalato ed in un 40% di frutta secca (noccioline americane o arachidi) nel 30% vengono inalati oggetti di plastica (particolari o frammenti di giochi), oppure oggetti di metallo, di legno, di carta ecc. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

21 Cosa fare nell’immediato ? F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

22 Percussione interscapolare in ortostatismo Manovra di Hemlich F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

23 Cosa fare se il CE non viene espulso ? F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

24 Inviare il paziente in un presidio ospedaliero dotato di servizio di broncoscopia per poter provvedere alla sua immediata asportazione endoscopica in anestesia generale L’indagine endoscopica deve essere prevista anche se il sospetto di inalazione è solo un di tipo clinico anamnestico F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

25 Servizio di Endoscopia Respiratoria Resp: dott. Claudio Orlando F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

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30 ARDS L’ ARDS è un danno acuto dei polmoni che esita in edema, atelettasia e grave ipossiemia E’ la più comune causa di mortalità sotto i 5 anni per patologia respiratoria Molto spesso esistono fattori preesistenti di rischio e frequentemente si riscontra un’immuno deficienza Nei bambini si realizza generalmente in corso di bronchioliti e/o polmoniti F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

31 ARDS (fisiopatologia) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

32 ARDS (clinica) Tachipnea/dispnea Tachicardia Marcata ipossiemia Diffuse opacità polmonari, ma non costofreniche Ridottissimo rapporto PaO2/FiO2 F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

33 ARDS

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35 Ossigenoterapia Ventilazione meccanica Trattamento dell’ IRA F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

36 Ossigenoterapia: Sistemi di Erogazione Sistemi a basso flusso (performance variabile) Sistemi ad alti flussi (performance fissa) Questi sistemi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta, per cui necessitano di un’integrazione di volume da parte dell’aria ambiente e la FiO 2 erogata varia molto in relazione alle modalità di ventilazione Questi sistemi riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente e la FiO 2 viene sempre garantita al valore prefissato. F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

37 Cannule nasali (occhialini) Maschera facciale semplice Maschera con reservoir Interfacce per sistemi a bassi flussi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

38 Cappetta Maschera di Venturi Nebulizzatori di O2 (NHFC) Interfacce per sistemi ad alti flussi F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

39 IRA ed ossigenoterapia a. Sovente utilizzando bassi o alti flussi ed una FiO 2 tra 28 e 40% si riesce a riportare la tensione di ossigeno nel sangue a valori di normalità in questi casi basta solo monitorare il paziente b. Quando pur utilizzando elevate concentrazioni di ossigeno (FiO 2 > 40-50%) non si riuscisse a riportare la tensione arteriosa di questo gas a livelli di normalità trova indicazione il trasferimento del piccolo in una UTSIR dove applicare l’Helmet o ricorrere ad una NIV c. Se poi nonostante tutto la PaO 2 si mantenesse ancora su valori inferiori a 60 mmHg e/o la PaCo2 superasse i 70 mmHg va considerata la necessità di una ventilazione meccanica di tipo invasivo mediante intubazione (trasferimento in terapia intensiva) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

40 Respiratory intermediate care units: a European survey European Respiratory Society Task Force on epidemiology of respiratory intermediate care in Europe Eur Respir J 2002; 20: 1343–1350 F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

41 Il casco è un recente dispositivo mediante il quale il paziente può essere ventilato a pressione positiva e sottoposto ad ossigenoterapia ad alti flussi Il casco viene fissato mediante bretelle ascellari o cintura addominale e nel bambino si utilizza il sistema a pannolino Presenta un sistema di protezione anti soffocamento ad apertura automatica (in caso di caduta dei flussi e della pressione all’interno) ed un oblò ermetico di accesso con chiusura a vite. In Pediatria esistono due diverse misure di casco: una per infante di peso compreso tra 5 e 10 Kg ed un’altra per peso compreso tra 10 e 15 Kg. Casco (helmet) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

42 La CPAP si basa sull’erogazione di una pressione positiva costante per l’intero ciclo respiratorio. Applicando una CPAP nasale si realizza un aumento della pressione intraluminale delle vie aeree superiori fino a superare la pressione transmurale critica di collabimento e così le vie aeree superiori rimangono dilatate ed il rilassamento dei muscoli dilatatori di tali vie insieme al rilassamento del diaframma produce una benefica riduzione dell’attività muscolare inspiratoria NIV a pressione positiva continua (CPAP) NIV a pressione positiva continua (CPAP) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

43 E’ una tecnica di ventilazione che genera una Pressione Positiva Bifasica Per ogni ciclo respiratorio viene erogata una Pressione Positiva Espiratoria (EPAP o PEEP) più bassa ed una Pressione Positiva Inspirato- ria (IPAP o PIP) più alta Nei bambini viene utilizzata una differenziale di pressione tra IPAP ed EPAP di circa 10cm H2O NIV a pressione positiva a due differenti livelli (BiPAP) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

44 NIV (Non - invasive ventilation) F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

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46 ARRESTO RESPIRATORIO Da cause che impediscono la penetrazione di aria nei polmoni Da cause che alterano la penetrazione di aria nei polmoni F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

47 Cause di mancata penetrazione Ostruzione delle vie aeree: soffocamento per caduta della lingua (perdita di coscienza); corpo estraneo, rigurgito Paralisi dei muscoli respiratori: traumi, folgorazione, farmaci, lesioni midollari Per compressione toraco-addominale esterna: crolli, valanghe, incidenti Per traumi al torace: infortuni stradali F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

48 Cause di alterata penetrazione Atmosfera carente di ossigeno o troppo ricca di anidride carbonica Inalazione di gas tossici Arresto cardiaco F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

49 SEGNI PREMONITORI DI ARRESTO RESPIRATORIO Gasping Cianosi molto evidente Movimenti paradossi dei m. respiratori Intensa ipossiemia Marcata ipercapnia Acidosi respiratoria e metabolica Alterazioni dello stato di coscienza Crisi di apnea F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

50 ARRESTO RESPIRATORIO posizione di sniffing manovre rianimatorie (bocca/bocca, AMBU) intubazione tracheale o maschera laringea cricotirotomia F. Esposito - SC Pneumologia ed UTSIR - AOP Santobono – Pausilipon - Napoli

51 GRAZIE PER L’ATTENZIONE


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