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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Scuola di Scienze della Salute Umana Corso di Laurea Magistrale in Scienze e tecniche dello sport e delle attività motorie.

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1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FIRENZE Scuola di Scienze della Salute Umana Corso di Laurea Magistrale in Scienze e tecniche dello sport e delle attività motorie preventive adattate TESINA Rottura tendine d’Achille: prevenzione e recupero funzionale Studente Matteo Fava ANNO ACCADEMICO 2013/2014

2 A NATOMIA DEL TENDINE DI A CHILLE Il tendine di Achille è una spessa e robusta banda di tessuto fibro-elastico che prende origine dalla confluenza del muscolo soleo, e dei muscoli gemelli (così chiamati perché in tutte le persone se ne trovano due in ciascuna gamba). Dal punto di vista anatomico, il tendine è la parte terminale del muscolo, quella cioè che si inserisce su un osso che in questo caso si chiama calcagno (l’osso del tallone). Vigué Martìn in S. Galli, Grande Atlante di Anatomia Umana - Descrittiva e Funzionale - Nozioni di Istologia e di Patologia, Piccin, 2006

3 In corrispondenza della zona di inserzione del tendine sull’osso calcaneare, si trovano due borse sierose, una davanti ed una dietro al tendine di Achille. Dal punto di vista anatomico, una borsa è una piccola struttura impermeabile fatta di tessuto fibroso che è normalmente presente dove muscoli o tendini o la stessa pelle scorrono a stretto contatto con una superficie ossea.

4 I STOLOGIA : TESSUTI BIOLOGICI  90-95% Tenociti e tenoblasti  5 -10% Condrociti, cellule vascolari, sinoviali e della muscolatura liscia Gli elementi cellulari del tendine sono composti: La matrice extracellulare è composta da:  collagene  elastina  proteoglicani  componenti organici quali il calcio Autori vari: Citologia ed Istologia funzionale, Edi-Ermes, Milano 2005

5 I STOLOGIA : TESSUTI BIOLOGICI

6 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI IN BASE AL GRADO DI STIRAMENTO DEL COLLAGENE: 1° GRADO : Lesione minima del collagene che non comporta grosse limitazioni funzionali. Si riscontra leggera diminuzione nella resistenza alle sollecitazioni esterne; 2° GRADO : lacerazione più ampia del collagene con compromissione funzionale dell’articolazione; 3° GRADO : rottura completa e perdita assoluta della funzione del tendine. Queste richiedono, necessariamente, una ricostruzione chirurgica. S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk: la riabilitazione in ortopedia, Elsevier Masson, 2003 I STOLOGIA : TESSUTI BIOLOGICI

7 E PIDEMIOLOGIA 0,14-0,40% L’incidenza stimata nella popolazione mondiale. Studi della comunità europea riportano una valutazione comparabile con un range di 6 a 18 rotture per abitanti 35.2 Età media di una persona vittima di un rottura del tendine d'Achille. Rottura tendine d’Achille 5,5 a 9,9 Incidenza su abitanti in America del Nord (Edmonton, Canada), ogni anno.

8 E PIDEMIOLOGIA Podismo Ginnastica Danza Calcio Baseball Basket Tennis Pallavolo Le lesioni del tendine di Achille sono frequenti nelle persone che partecipano a questi sport:

9 E ZIOLOGIA La classificazione della rottura del Tendine d’Achille :  traumatica e microtraumatica (recente – inveterata)  dismetabolica (acuta – subacuta – cronica)  infiammatoria (acuta – cronica) Prosciutto P, et al. La tendinopatia rottura del tendine 21 luglio 2011.

10 E ZIOLOGIA Solitamente la rottura è localizzata a circa 3-6 cm dall’inserzione calcaneare del Tendine in quanto questa è la porzione meno vascolarizzata e più sottile.

11 P ATOGENESI  un improvviso carico eccessivo  una caduta diretta sul tendine durante la contrazione  una scarsa vascolarizzazione nella zona adiacente l’inserzione  alterazioni degenerative croniche  uno slaminamento da stress fra gastrocnemio e soleo  infiltrazioni con corticosteroidi La rottura del tendine d'Achille può essere dovuta: Carr JB. Rottura del tendine d'Achille. In: Browner BD, et al. Trauma scheletrico. 4 ° ed. Philadelphia, Pa.: WB Saunders Co., 2008.

12 I FATTORI DI RISCHIO Fattori intrinseci: Variabilità anatomica Malattie dismetaboliche Età dell’individuo e anni di attività agonistica Fattori estrinseci: Allenamento incongruo Tipologia terreni di gara o di allenamento Calzature Baer GS, et al. Rottura del tendine d'Achille. In: DeLee JC, et al. DeLee & Drez Ortopedico di Medicina dello Sport: principi e pratica. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier, 2010.

13 F ATTORI DI RISCHIO Nello sportivo si manifesta spesso a fine carriera a causa di alcuni fattori scatenanti:  aumento di peso  scarsa idratazione  su base iatrogena (terapia antibiotica)  uso calzature non adeguate con conseguente squilibrio nel carico podalico  intensificazione degli allenamenti dopo un periodo di riposo forzato  irrigidimento del tendine dopo trattamento infiltrativo cortisonico  ecc.

14 Q UADRO CLINICO Sintomi:  Si avverte un chiaro suono sordo della rottura come un "POP".  Il paziente ricorda perfettamente il momento in cui è avvenuta la rottura del tendine.  Improvviso dolore alla gamba o sul retro della caviglia.  Gonfiore vicino al tallone.  Palpando si apprezza una depressione della pelle circa due centimetri sopra l'osso del tallone.  Lividi, debolezza dopo il dolore iniziale, gonfiore e rigidità.  L'incapacità di camminare normalmente, di piegare il piede verso il basso. “…nel caso in esame il paziente ha sentito “una sassata" al tendine mentre calciava il pallone e dopo un'impotenza funzionale con la risalita del muscolo tricipite surale verso il cavo popliteo; nel primo momento credeva di aver subìto un calcio da dietro.”

15 E SAME OBIETTIVO Si può notare il classico segno clinico dell’avvallamento cutaneo dovuto alla depressione del Tendine d’Achille.

16 D IAGNOSI  Rx  Ecografia  RMN

17 D IAGNOSI Test Thompson Facendo mettere il soggetto prono sul lettino, si andrà a pompare gentilmente il polpaccio con le mani, se la caviglia si muove, il tendine di Achille e ancora funzionale, altrimenti se non sarà presente il test sarà indicativo di rottura del tendine di Achille Thompson,CT. A test for rupture of the tendoachillis Acta Orthopaedica Scandinavica 1962;

18 T RATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento è chirurgico, tranne in pazienti molto anziani o che non possono sottoporsi ad interventi chirurgici ai quali viene riservato il trattamento conservativo. Le tecniche chirurgiche più usate prevedono:  La semplice Sutura Termino-Terminale  Plastiche di Rinforzo  ricostruzioni con Tendini di Banca Khan RJ, et al. Interventi chirurgici per il trattamento acuto rottura del tendine di Achille (recensione). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010

19 P ROTOCOLLO DI RECUPERO POST - CHIRURGICO  2-3 settimane di apparecchio gessato con piede in equinismo;  3-5 settimane di gambaletto gessato con caviglia in flessione neutra consentendo la deambulazione, con carico completo dopo 6 settimane dall’intervento;  ritorno alla corsa dopo 14 settimane, con ripresa dell’attività sportiva non prima dei 5 mesi dall’intervento chirurgico dopo valutazione clinica e funzionale della gamba operata. Mercier LR. Rottura del tendine d'Achille. In: Ferri FF. Advisor Clinica Ferri 2011: Diagnosi e trattamento immediato. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier, 2011

20 R ECUPERO FUNZIONALE TDR Gli obiettivi terapeutici nella prima fase riabilitativa (4-6 settimane) sono:  Proteggere il tendine riparato.  Controllo dell’edema utilizzando il protocollo PRICE.  Deambulazione in progressione di carico da settimana 4 a 6 con recupero dello schema del passo con il paziente che indossa un tutore che limita la flessione dorsale.  Mobilizzazione del tessuto cicatriziale.  Programma isotonico iniziale submax FD/FP/E e decubino prono flessione plantare attiva a ginocchio flesso 90º. Controindicazioni: No flessione dorsale passiva. No stretching iniziale che dà tensione al tessuto riparato.

21 Nella seconda fase di riabilitazione entra in scena la figura del Preparatore Atletico

22 R ECUPERO FUNZIONALE SM Gli obiettivi nella seconda fase o fase di maturazione e rimodellamento (6-7 settimane ):  Bike 20’  Progressione ciclica forza muscolare.  Leg press piede in posizione neutra.  Iniziare esercizi di equilibrio.  T-Band tutti i piani Controindicazioni: NO stretching passivo in FD Wallace, RGH et al. Combined conservative and orthotic management of acute rupture s of the Achilles tendon. The Journal of Bone and Joint Surgery.86

23 E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO Trazioni con Asciugamano: Sedetevi su una superficie dura con la gamba ferita distesa di fronte a voi. Passate un asciugamano attorno alle dita dei piedi e alla pianta del piede e tirare l'asciugamano verso il corpo mantenendo la gamba dritta. Mantenere questa posizione per 15 a 30 secondi e poi rilassarsi. Ripetere 3 volte.

24 In piedi stiramento al polpaccio: Stando di fronte a un muro con le mani sulla parete all'altezza degli occhi. Tenere la gamba ferita posteriormente con il tallone sul pavimento. Mantenere l'altra gamba in avanti con il ginocchio piegato. mantieni il piede posteriore leggermente verso l'interno. Lentamente appoggiarsi contro il muro fino a sentire una trazione nella parte posteriore del polpaccio. Tenere il tratto per 15 a 30 secondi. Tornare alla posizione di partenza. Ripetere 3 volte. Fate questo esercizio più volte al giorno. E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

25 In piedi trazione del soleo: Stando di fronte a un muro con le mani sulla parete a circa all'altezza del petto. Tenere la gamba ferita posteriormente con il tallone sul pavimento. Mantenere l'altra gamba in avanti con il ginocchio piegato. Gira il tuo piede posteriore leggermente verso l'interno. Piegate il ginocchio leggermente indietro e delicatamente avvicinarsi contro il muro fino a sentire una trazione nella parte inferiore del polpaccio della gamba ferita. Tenere in trazione per 15 a 30 secondi. Tornare alla posizione di partenza. Ripetere 3 volte. E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

26 Side- lying lift : disteso sul fianco illeso. Contrarre i muscoli anteriori della coscia sulla gamba ferita e sollevare la gamba da 8 a 10 centimetri di distanza dal l'altra gamba. Tenere la gamba dritta e abbassarlo lentamente. Fate 2 serie di 15. E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

27 Step-Up: In piedi con il piede della gamba ferita su un supporto da 3 a 5 cm di altezza (come un piccolo passo o blocco di legno). Mantenere l'altro piede sul pavimento. Sposta il peso sulla gamba ferita sul supporto. Raddrizzare la gamba lesa come l'altra gamba si stacca dal pavimento. Tornare alla posizione di partenza, piegando la gamba ferita e abbassando lentamente la gamba sana di nuovo sul pavimento. Fate 2 serie di 15. E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

28 Sollevamento sulle punte: Utilizzando la sedia o banco come supporto per aiutarvi, sollevare il tuo corpo su sopra le dita dei piedi e tenere la posizione per 5 secondi. Poi abbassarsi lentamente. (E 'bene tenersi al supporto se è necessario.) Quando questo esercizio diventa meno doloroso. Ripetere 15 volte. Fate 2 serie di 15. Riposo di 30 secondi tra le serie E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

29 Equilibrio e esercizi di bilanciamento: Stare vicino a una sedia con la gamba ferita più lontano dalla sedia. La sedia fornirà il supporto in caso di necessità. Stando sul piede della gamba ferita e piegare il ginocchio leggermente. Provate a sollevare l'arco di questo piede, mantenendo il vostro alluce sul pavimento. E SERCIZIO PROPRIOCETTIVO

30 Indossare plantari per ridistribuire le forze poste sul tendine di Achille. Indossare scarpe sportive adeguate che abbiano un sistema di ammortizzazione nei tacchi. Ridurre l'intensità, la durata o la frequenza dello sport che mette il tendine di Achille a rischio. Evitare le attività che sicuramente mettono troppo carico sulla parte inferiore della gamba e del tendine d'Achille (saltare o correre in salita). Passare da sport ad alto impatto agli sport a basso impatto (ad esempio: meglio il nuoto, le camminate a piedi o la bicicletta della corsa). P REVENZIONE Thompson, CT. A test for rupture of the tendoachillis, Acta Orthopaedica Scandinavica 1962;

31 P REVENZIONE SPECIFICA PER LO SPORTIVO  Variare i percorsi e le superfici d’allenamento.  Non sottovalutare la sintomatologia dolorosa, anche lieve, a carico del tendine d’Achille.  Scegliere con la massima cura e precisione le calzature e, se si cambia tipologia, usare la nuova scarpa gradualmente nel tempo.  Eseguire almeno una volta l’anno una baro- stabilometria per valutare la simmetria di carico podalico.  Dopo un periodo di riposo o dopo rientro per infortunio, aumentare in modo graduale il carico allenante.

32  Dopo un infortunio agli arti inferiori, curare la tecnica di corsa per evitare asimmetrie di carico.  In caso di terapia antibiotica, ricordare che queste sostanze possono favorire le infiammazioni tendinee.  Curare l’idratazione generale specie durante il periodo agonistico: lo scorrimento dei tendini dentro le guaine è fisiologico solo se l’idratazione è adeguata.  Il Taping Kinesiologico ® è un valido aiuto sia in fase agonistica che riabilitativa. P REVENZIONE SPECIFICA PER LO SPORTIVO

33  Eseguire in modo regolare e dopo ogni seduta d’allenamento lo stretching specifico.  Sottoporsi a sedute di massaggio defaticante nel periodo agonistico o di carico.. P REVENZIONE SPECIFICA PER LO SPORTIVO

34 C ONCLUSIONE La lesione del tendine d’Achille, che in passato era un evento molto raro, negli ultimi decenni è divenuta di osservazione sempre più frequente. La causa di questo aumento di casi sembra essere dovuta alla diffusione dello sport ad un più largo strato di popolazione. La lesione dell’achilleo si può classificare, a seconda della sua eziologia, in traumatica, microtraumatica e dismetabolica e/o infiammatoria. Le modalità dell’evento lesivo generalmente constano in una brusca contrazione muscolare associata ad un allungamento dell’unità muscolo-tendinea. Le possibili cause che portano all’insorgenza della patologia da sovraccarico sono riconducibili a determinati fattori intrinseci, come la variabilità anatomica, malattie dismetaboliche, età dell’individuo, anni di attività agonistica, e a fattori estrinseci, come l’allenamento incongruo, i terreni da gara e le calzature. Lo stimolo meccanico, per quanto ripetitivo ed intenso, non è da solo sufficiente a spiegare l’insorgenza della patologia da sovraccarico. La letteratura internazionale suggerisce l’utilizzo di un approccio chinesiterapico nella tendinopatia achillea. Se la terapia fisica strumentale può trovare alcune indicazioni nella fase infiammatoria per il controllo del dolore e dell’infiammazione, nelle fasi successive va privilegiato un intervento chinesiterapico (stretching ed esercizi) e manuale (MTP) per promuovere la formazione di un tessuto cicatriziale funzionale e per favorire un rimodellamento del tessuto tendineo adeguato agli enormi carichi meccanici che questo deve sopportare. L’utilizzo del taping kinesiologico per stabilizzare il tendine d’Achille durante le varie fasi del progetto rieducativo è un valido aiuto, che oltre a salvaguardare dall’eccessivo carico funzionale può modulare il tono muscolare del tricipite surale avendo un’ottima azione sinergica nel recupero fisiologico.


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