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Prof. Andrea Gori Malattie infettive Le urgenze/emergenze infettivologiche: inquadramento clinico, diagnostica rapida e trattamento.

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1 Prof. Andrea Gori Malattie infettive Le urgenze/emergenze infettivologiche: inquadramento clinico, diagnostica rapida e trattamento

2 Malaria  40% della popolazione a rischio  milioni di casi/anno  2 milioni di decessi/anno  principale causa di mortalità <5 aa (20%)  90% dei decessi in Africa sub-sahariana  10% del carico totale di morbidità  40% delle spese di sanità pubblica  30-50% dei ricoveri ospedalieri  50% delle visite ambulatoriali nelle zone di elevata trasmissione

3 Distribuzione del Plasmodium falciparum

4 Casi di Malaria Importata in EU ( ) Europe Italy

5 Andamento dei casi diMalaria in Italia Letalità media dell’1,2% -1.31%negli Italiani % negli immigrati Negli ultimi anni ( ) tasso di letalità stabile intorno allo 0,5%

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7 Febbre Cefalea Dolori muscolari, ossei Manifestazioni gastroenteriche (nausea, vomito, diarrea) Splenomegalia Manifestazioni cliniche

8 Fase del brivido (30-60 minuti): brividi scuotenti; sensazione di freddo intenso; cianosi periferica; pallore; cute fredda Fase del calore (2-5 ore): temperatura elevata (40-41 °C); cute calda e con vasodilatazione; cefalea retrorbitale; vomito Fase della sudorazione (1 ora): rapida caduta della febbre; sudorazione; senso di prostrazione Attacco malarico

9 Plasmodium falciparum Accesso pernicioso » esordio – graduale – brusco » compromissione del sensorio (malaria cerebrale) » stato di coma, convulsioni » agitazione psico-motoria » turbe del comportamento » colpisce – soggetti non immuni – immigrati in zone endemiche – bambini autoctoni tra i 4 mesi e i quattro anni – residenti senza stato di premunizione

10 Complicanze Rottura della milza » più frequente nell’infezione da P. falciparum Blackwater fever (emoglobinuria malarica) » frequente prima del 1950 quando si usava il chinino come chemioprofilassi » scatenata dall’assunzione di chinino o da primachina in soggetti con deficit di G6PD

11 Febbre + viaggio in zona a rischio STRISCIO E GOCCIA SPESSA

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14 ANTIGEN MALARIAL TEST

15 TEST ANTIGENICI o TEST RAPIDI (dipstick test) Identificazione di antigeni parassitari mediante l’impiego di tecniche cromatografiche rapide: - Para-Sight-F®, in cui l’antigene è la proteina HRP-II di P.falciparum PRO:test rapido e molto sensibile per l’infezione da P.falciparum CONTRO: non permette di quantificare l’antigenemia L’antigene tende a persistere per giorni anche dopo un trattamento adeguato e la guarigione, per tale motivo non è utile nel follow-up dell’infezione - OptiMAL®, in cui l’antigene è l’enzima pLDH

16 Terapia Chinino: è ancora il farmaco di scelta per la malaria grave Clorochina: economico, facilmente disponibile, efficace e non tossico, attualmente diffusa la resistenza ‰Meflochina (Lariam) : successore della clorochina, ma più costoso Atovaquone – proguanile (Malarone): di nuova generazione, ben tollerato ‰Tetracicline e fluorochinolonici: utilizzati in associazione al chinino nelle forme gravi ‰Sulfadiazina-pirimetamina: farmaco di seconda linea nei casi resistenti alla clorochina ‰Artemisina e derivati: in associazione ad un altro antimalarico, (per es. meflochina) sono dotati di notevole rapidità di azione: non disponibili in Italia

17 MENINGITI

18 Neisseria meningitidis ospite frequente delle prime vie respiratorie (2 al 30% di portatori nella popolazione) 13 diversi diversi sierogruppi di meningococco; solo 5 (denominati A, B, C, W135 e Y) causano meningite e altre malattie gravi i sierogruppi B e C sono i più frequenti in Europa la trasmissione avviene per via respiratoria periodo di incubazione di 1-10 giorni i pazienti sono infettivi per circa 24 ore dall’inizio della terapia con un periodo di incubazione di 1-10 giorni nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore nonostante una terapia adeguata. Streptococcus pneumoniae diffusione per contiguità (otite, mastoidite, sinusite) o per via ematica (polmonite, endocardite) Haemophilus influenzae tipo B comune patogeno della meningite fino agli anni ’90 (vaccinazione) di norma causa infezioni all’apparato uditivo o ai seni paranasali PATOGENI PIU’ FREQUENTI

19 EPIDEMIOLOGIA Secondo i CDC americani l’incidenza della meningite nel mondo è di 0,5-5 casi per 100 mila persone. Nel 10-15% dei casi la malattia è fatale. Tra i pazienti che guariscono un 10-15% subisce danni permanenti. La meningite è dunque un evento sporadico, tranne in alcune parti del mondo, come l’Africa sub-sahariana, dove è endemica Mortalità in era pre-antibiotica:  S.pneumoniae: %  H.influenzae: 90-94%  N.meningitidis: 70-90%

20 CASI DI MENINGITE NOTIFICATI IN ITALIA NEGLI ULTIMI 15 ANNI *2008* Casi totaliNon identificati N°casi di meningite Istituto Superiore di Sanità, 3 luglio 2008 *Dati non definitivi

21 SEGNI E SINTOMI di IPERTENSIONE ENDOCRANICA Cefalea Vomito (indipendente dall’ingestione del cibo, non preceduto da nausea, a getto) Tensione della fontanella bregmatica (neonati) Alterazioni del fondo oculare (papilledema)

22 SEGNI OBIETTIVI I segni obiettivi di irritazione meningea sono presenti in circa il 50% dei casi, sono più evidenti in caso di meningite batterica. La loro assenza non esclude una diagnosi di meningite ¤ Segno di Kernig ¤ Segno di Brudzinsky ¤ Rigidità nucale

23 incomae FULMINANTE:evoluzionerapida in come e stato di shock non eccezionalmente irreversibile ACUTA: esordio e sviluppo nel corso di ore o di pochi giorni SUBACUTA: decorso lento ed insidioso, più prolungato con segni meningei sfumati che talora non richiamano l'attenzione del medico (solitamente causata da una infezione da bacillo tubercolare oppure miceti) DECAPITATA: forma il cui decorso e' attenuato per il precoce intervento con terapia antibiotica (per esempio N. Meningitidis è molto sensibile agli antibiotici e la sintomatologia è attenuata) RICORRENTE: ripetuti episodi anche a distanza che sono l'espressione generalmente di un difetto dell'ospite, o dell'anatomia locale oppure delle difese antibatteriche immunologiche (meningite di Mollaret, sindrome di Behcet, storia di trauma cranico o procedure neurochirurgiche) DECORSO CLINICO

24 Segno di Kernig : a paziente supino si flette l’anca con la coscia a 90° sul bacino, quindi il ginocchio con la gamba a 90° sulla coscia. L’estensione del ginocchio risulta dolorosa e difficoltosa. La resistenza alla estensione provoca flessione del ginocchio controlaterale Impossibilità di mettersi a sedere dalla posizione supina senza flettere gli arti inferiori

25 Segno di Brudzinski :a paziente supino con estremità estese si flette il collo. La flessione risulta difficoltosa e provoca la flessione delle gambe

26 DIAGNOSI Clinica Esami ematochimici (emocromo con formula, VES PCR) Emocolture (positive nel 50%) TAC encefalo o fundus oculi per escludere ipertensione endocranica e/o patologie vascolari, neoplastiche Puntuta lombare:  Esame citobiochimico  Esame microbiologico: Colorazione di Gram: positiva nel 60-90% Ricerca degli antigeni mediante controimmunoelettroforesi o agglutinazione su latex Esame colturale standard

27 APPROCCIO TERAPEUTICO ( modificata da THE LANCET NEUROLOGY 2004; 3: ) PL controindicata o impossibilitata: CONTINUARE CON LA TERAPIA ANTIBIOTICA + ACYCLOVIR EZIOLOGIA SCONOSCIUTA: CONTINUARE TERAPIA ANTIBIOTIA EMPIRICA + DESAMETASONE PER 48 H EZIOLOGIA NOTA:TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA + DESAMETASONE PER 4 GIORNI MENINGITE BATTERICA PUNTURA LOMBARE NO MENINGITE BATTERICA STOP ANTIBIOTICO TERAPIA E DESAMETASONE TERAPIA APPROPRIATA MENINGITE BATTERICA ACUTA (sospetto clinico) IN PS: EMOCOLTURE, TERAPIA ANTIBIOTICA + DESAMETASONE; CONSIDERARE LA PL Prima della Puntura lombare TAC ENCEFALO

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30 TERAPIA EMPIRICA settimaneAmpicillina + Cefotaxime mesiAmpicilliana + cefalosporina di III gen Ampicillina + Cloramfenicolo anniCefalosporina di III +/- Ampicillina > 50 anniAmpicillina + Cefalosporina di III gen Post-chirurgicaVancomicina + Ceftazidime

31 Schemi di chemioprofilassi in contatti ad alto rischio

32 SEPSI

33 Alcune definizioni… INFEZIONE SIRS SEPSI SEPSI SEVERA SHOCK SETTICO

34 Infezione Fenomeno che consiste nella invasione di un organismo da parte di microrganismi parassiti (protozoi, batteri, virus, funghi, ecc.) i quali, penetrati attraverso vie e con modalità variabili, vi si moltiplicano e possono aggredirne le diverse strutture.

35 SIRS - Sindrome della risposta infiammatoria sistemica

36 Sepsi

37 Sepsi severa

38 Shock settico

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40 EPIDEMIOLOGIA IN USA L’incidenza di sepsi è aumentata nell’arco di 22 anni ( ) da 82,7 a casi per abitanti. L’età media dei pazienti con sepsi è andata aumentando da 57.4 anni a 60.8 anni. lIl sesso maschile èpiù colpito del sesso femminile lIl tasso di letalità è diminuito, dal 27,8% al 19,9%. lLa mortalità è in aumento nonostanteil miglioramento della sopravvivenza (miglioramento criteri diagnostici e cure intensive). lRiduzione della mortalità da Gram neg del 2,9% annuo. lAumento medio nell’incidenza dell’infezioni da Gram pos del 26,3% annuo. lN Engl J med 2003;

41 Vallés et al, CID 1997, 24: LETALITA’

42 Mortalità sepsi correlata

43 Fattori prognosticamente sfavorevoli lEtà avanzata lComorbidità lBatteriemia lAlto grado di isogravità lShock settico lSepsi severa lNeutropenia severa lTrattamento intempestivo e inadeguato

44 IMPATTO DI UNA CORRETTA TERAPIA ANTIBIOTICA SULL’OUTCOME DELLA SEPSI l2124 pazienti con batteriemia da Gram negativi Letalità: l34% in 670 pazienti che hanno ricevuto una terapia antibiotica inappropriata l18% in pazienti che hanno ricevuto una terapia antibiotica appropriata Lebovici L et al. AAC

45 EFFETTO DELL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI

46 EEEEZZZZIIIIOOOOLLLLOOOOGGGGIIIIAAAA DDDDEEEELLLLLLLLEEEE BBBBAAAATTTTTTTTEEEERRRRIIIIEEEEMMMMIIIIEEEE IIIINNNN UUUUNNNNIIIITTTTAAAA’’’’ DDDDIIII CCCCUUUURRRREEEE IIIINNNNTTTTEEEENNNNSSSSIIIIVVVVEEEE IIIINNNN EEEEUUUURRRROOOOPPPPAAAA HELICS % 16% 8% 12% 5% 9% 2% Enterococcus EnterobacterP.aeruginosa Klebsiella CNS Candida Acinetobacter S.aureus E.coli Serratia spp EZIOLOGIA DELLE BATTERIEMIE IN UNITA’ DI CURE INTENSIVE IN EUROPA

47 DIAGNOSI

48 PROCALCITONINA (PCT)

49 Cinetica vs altre CITOCHINE e CRP © Brahms

50 FREQUENZA DI POSITIVITA’ DI EMOCOLTURE DA PAZIENTI ADULTI CON DIFFERENTI INFEZIONI Stratton CW Antimicrobics Infect Dis Newsletter 2000; 18:9-13 Cellulite acuta2% Infezione del piede diabetico/vascolare10% Malattia febbrileacuta del neutropenico20% Pielonefrite20% Polmonite acquisita in comunità30% Meningite batterica acuta50% Osteomielite acuta50% Cellulite necrotizzante80% Endocardite batterica95% Tromboflebite batterica suppurativa100%

51 IL FUTURO NELLA DIAGNOSTICA SEPTIFAST :PCR realtime che consente l’identificazione rapida dei più importanti batteri (Gram+ e Gram-) e funghi (Candida spp. Aspergillus fumigatus) 6 ore-1 giorno E’ insensibile alla presenza dell’antibiotico Costo elevato TESTENZIMATICOPER LA RILEVAZIONE DELL’ENDOTOSSINA (GRAM -)

52 LIGCYCLER SEPTIFAST è un innovativo test molecolare in PCR real-time per la rilevazione nel sangue di batteri e funghi. Il test consente di identificare più di 25 microrganismi in un campione di sangue in sole 6 ore. SEPTI FAST MASTER LIST Gram -Gram +Miceti  E. coli  S. aureus  C. albicans  Klebsiella  CONS  C. tropicalis  S. marcescens  S. pneumoniae  C. parapsilosis  Enterobacter  Streptococcus  C. glabrata  Proteus mirabilis  E. faecium  C. krusei  Ps. aeruginosa  E. faecalis  Aspergillus fumigatus  Acinetobacter  S. maltophilia

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54 TERAPIA

55 Antibiotic Therapy lBegin intravenous antibiotics within first hour of recognition of severe sepsis.

56 Antibiotic Therapy lOne or more drugs active against likely bacterial or fungal pathogens. lConsider microorganism susceptibility patterns in the community and hospital.

57 CONCLUSIONI Riconoscere la SIRS-SEPSI Intraprendere precocemente una terapia antibiotica Eseguire correttamente le emocolture Somministrare liquidi

58 FASCITE NECROTIZZANTE L’infezione colpisce più comunemente le estremità ed il perineo E’ una grave infezione dei tessuti molli tipicamente provocata da un’infezione combinata di microrganismi aerobi ed anaerobi che causa necrosi del tessuto sottocutaneo, includendo in genere il piano fasciale E’ caratterizzata da una grave compromissione delle condizioni generali del paziente e presenta una quota di mortalità non trascurabile, intorno al 30 %

59 Eziologia- 1 Tipo I: infezione combinata con batteri anaerobi e anaerobi facoltativi, senza isolamento di streptococchi di gruppo A (Streptococcus pyogenes) La classificazione generalmente applicata, offre a considerare,sulla base agli agenti etiologici, due differenti tipi di malattia: Tipo II: Streptococcus di gruppo A svolge il ruolo maggiore con o senza infezione simultanea con Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidemidis

60 Eziologia -2 Enterococchi Peptostreptococchi Escherichia coli Proteus spp. Bacteroides spp. Clostridium perfrigens vari miceti

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62 PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE Questi microrganismi si diffondono al tessuto sottocutaneo generalmente da un’ulcerazione od un’infezione contigue oppure a seguito di un trauma Il coinvolgimento del perineo (cosiddetta gangrena di Fournier), rappresenta di solito una complicanza di un intervento chirurgico recente, di ascessi perirettali, di infezioni di ghiandole periuretrali o di un’infezione retroperitoneale da perforazione di visceri addominali Streptococchi possono provenire per via ematica da un lontano sito di infezione

63 LA GANGRENA DI FOURNIER E’ CARATTERIZZATA DA EDEMA MASSIVO DELLO SCROTO E DEL PENE, CON ESTENSIONE AL PERINEO O ALLA PARETE ADDOMINALE E ALLE GAMBE)

64 PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE La fascite necrotizzante produce ischemia tessutale dovuta all’estesa occlusione trombotica di piccoli vasi sanguigni sottocutanei Il metabolismo anaerobio produce idrogeno ed azoto, gas relativamente insolubili che possono accumularsi nel sottocute L’occlusione vascolare dà esito ad un infarto ed una necrosi cutanea, che facilita la crescita di germi anaerobi obbligati (p.es. Bacteroides), mentre la promozione del metabolismo anaerobio da parte di microrganismi quali E. coli dà esito a gangrena

65 PATOGENESI DELLA FASCITE NECROTIZZANTE CON L’INFEZIONE TESSUTALE, IN PRESENZA DI FATTORI PREDISPONENTI (SOPRATTUTTO L’IMMUNOSOPPRESSIONE), VIENE AD ATTIVARSI UNA CASCATA DI CITOKINE, INTERLEUKINE, TNF ED α-INTERFERON, CHE CONDUCE ALLA TROMBOSI CAPILLARE ED ALLA CONSEGUENTE GANGRENA ISCHEMICA Neuber M, Rieger H, Brüwer M, Poremba C, Winde G: Necrotizing fasciitis secondary to Crohn’s disease. Chirurg 2000; 71:

66 FASCITE NECROTIZZANTE: FATTORI PREDISPONENTI

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68 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA FASCITE NECROTIZZANTE La fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi inizia con una soluzione di continuità della mucosa (p.es. gastrointestinale o del tratto genitourinario) ; la porta d’ingresso può essere una neoplasia, un diverticolo, emorroidi, fissurazioni anali o lacerazioni uretrali Altri fattori predisponenti comprendono le malattie vascolari periferiche, il diabete mellito, interventi chirurgici o traumi penetranti nell’addome

69 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA FASCITE NECROTIZZANTE La presenza di gas nei tessuti profondi, che si manifesta con un caratteristico crepitio dei tessuti molli, caratterizza generalmente la fascite necrotizzante causata da batteri misti aerobi e anaerobi, mentre non è di solito presente quando l’agente etiologico è Streptococcus pyogenes La fascite necrotizzante da Streptococcus pyogenes inizia spesso profondamente nella zona di un trauma minore non penetrante (p.es. da una contusione od uno strappo muscolare). La contaminazione di questa sede avviene probabilmente a seguito di una betteriemia transitoria (anche se la maggior parte dei soggetti non riferisce la presenza di precedenti infezioni streptococciche)

70 CLINICA DELLA FASCITE NECROTIZZANTE: ALCUNE CONSIDERAZIONI La stessa progressione dell’infezione porta tra l’altro ad una progressiva anestesia dell’area interessata, per la distruzione delle fibre nervose sensitive da parte del processo necrotico Il sintomo dolore, generalmente intenso, può essere lieve o addirittura assente in presenza di aree denervate da neuropatia periferica

71 FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI La diagnosi precoce può essere difficile quando il dolore e l’iperpiressia di natura non determinata sono gli unici segni di presentazione Successivamente si verifica una tumefazione che è seguita da edema teso e da dolorabilità Con la progressione dell’infezione, si verifica un indurimento di colore rosso scuro dell’epidermide, associato alla presenza di bolle contenenti un fluido bluastro o porpora, e successivamente la cute diviene friabile ed acquista un colore bluastro, marrone o nero

72 FASCITE NECROTIZZANTE: SEGNI E SINTOMI A questo punto si verifica un’estesa trombosi dei vasi ematici a livello delle papille dermiche L’estensione dell’infezione a livello della fascia profonda determina una colorazione brunastra-grigia; la rapida diffusione avviene lungo i piani fasciali, attraverso i canali venosi e i vasi linfatici. I muscoli sono in un primo momento risparmiati Negli stadi tardivi i pazienti presentano fenomeni tossici (marcata iperpiressia, tachicardia, obnubilamento del sensorio) e frequentemente manifestano ipotensione fino allo shock ed insufficienza multiorgano. In questa fase è richiesto un supporto emodinamico aggressivo.

73 FASCITE NECROTIZZANTE: DIAGNOSI Anamnesi ed esame obiettivo Leucocitosi Presenza di gas nei tessuti molli all’esame radiografico diretto Positività delle emocolture Deterioramento dello stato metabolico e compromissione dei parametri emodinamici del paziente

74 La sopravvivenza del paziente, vista la rapida progressione della malattia, è legata all’immediata diagnosi e trattamento chirurgico di fascectomia ed estesa necrosectomia, che prevengono la diffusione dell’infezione FASCITE NECROTIZZANTE: PROGNOSI L’infezione non trattata conduce a sepsi con MOF (multiple-organ failure) L’età avanzata, le eventuali comorbilità presenti, il ritardo di diagnosi e di trattamento terapeutico e l’insufficiente debridement chirurgico peggiorano la prognosi LA PERCENTUALE DI MORTALITA’ SI AGGIRA INTORNO AL 30 %

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76 FASCITE NECROTIZZANTE: FINALITA’ DELLA CHIRURGIA PRECOCE L’ESPLORAZIONE CHIRURGICA PRECOCE ED AGGRESSIVA È ESSENZIALE NEI PAZIENTI CON SOSPETTA FASCITE NECROTIZZANTE AL FINE DI: Visualizzare le strutture profonde Rimuovere il tessuto necrotico Ridurre la compressione locale Ottenere materiale adeguato per la colorazione di Gram e per l’allestimento di colture per aerobi ed anaerobi

77 FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA Un trattamento antibiotico empirico appropriato, in attesa degli esami colturali, dovrebbe comprendere ampicillina/sulbactam, cefoxitina o la seguente combinazione: Se si sospetta un’infezione simultanea con batteri Gram – deve essere aggiunto metronidazolo (1) clindamicina, mg i.v. ogni 8 h o metronidazolo 750 mg ogni 6 h + (2) ampicillina o ampicillina/sulbactam 2-3 g. i.v. ogni 6 h + (3) gentamicina mg/Kg ogni 8 h A prescindere dalle procedure chirurgiche è necessaria una terapia antibiotica ad ampio spettro; gli antibiotici di prima scelta includono una combinazione di ampicillina con un inibitore delle β-lattamasi

78 FASCITE NECROTIZZANTE: TERAPIA La scelta dell’antibiotico deve essere riconsiderata sulla base della colorazione di Gram e della coltura dei tessuti ottenuti in corso di trattamento chirurgico Fluidoterapia in dosi generose può essere necessaria prima e dopo il trattamento chirurgico del paziente L’osservazione del paziente in Unità di Terapia Intensiva è fondamentale per l’immediato trattamento di possibili complicanze a livello sistemico


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