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Sinonimi: tifo addominale, tifo intestinale, ileo tifo Infezione sistemica sostenuta da Salmonella typhi (bacillo di Eberth) Prevalente interessamento.

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1 Sinonimi: tifo addominale, tifo intestinale, ileo tifo Infezione sistemica sostenuta da Salmonella typhi (bacillo di Eberth) Prevalente interessamento del sistema monocito- macrofagico (linfonodi, fegato, milza, midollo osseo) e caratterizzata da: febbre cefalea alterazione dello stato di coscienza splenomegalia leucopenia FEBBRE TIFOIDE

2 Epidemiologia ■ Nel mondo (WHO) nel 2004: 16 milioni di casi, decessi −Endemica nei paesi in via di sviluppo (India, Asia Orientale, America Centro/Sud, Africa) −Endemica nel bacino del Mediterraneo −Europa Orientale ed Paesi ex Unione Sovietica ■ Aumento della sorveglianza per emergenza MILTIFARMACORESISTENZA

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5 Quadro epidemiologico in Italia ■ Endemica in Italia meridionale e insulare Puglia, Sardegna, Campania (1000 casi/anno), con maggiore incidenza tra l’estate e l’autunno −Inadeguatezza rete idrica/fognaria ■ Casi sporadici nell’Italia centrale e settentrionale −Casi di importazione/viaggi

6 FEBBRE TIFOIDE - Vie di trasmissione ■ Serbatoio di infezione: colonizza l’uomo - malato (urine e feci) - portatore convalescente, cronico (microorganismi presenti in intestino e colecisti) ■ Elevata carica fecale nei portatori ( batteri/gr di feci) ■ Prolungata sopravvivenza salmonelle nell’ambiente (per varie settimane in acqua, ghiaccio, alimenti)

7 Trasmissione fecale-orale: Acqua e Alimenti contaminati ■ Fattori Individuali − ingestione di cibi o bevande contaminate (mitili, verdure crude) − scarso livello igienico, bagni in zone inquinate − sovraffollamento abitativo ■ Fattori Ambientali −rete idrica/fognaria inadeguata (infiltrazione di pozzi e condutture da reti fognarie) −oggetti contaminati (cibi, biancheria, oggetti da toilette, piatti, bicchieri, ecc.) −mosche FEBBRE TIFOIDE - Vie di trasmissione

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9 Salmonella typhi (bacillo di Eberth)

10 GENERALITA’ SULLE SALMONELLE −Bacilli Gram-negativi −Famiglia Enterobacteriaceae −Aerobi-anaerobi facoltativi, asporigeni, capsulati −Mobili per flagelli −Non fermentanti −Crescono facilmente nei comuni terreni di coltura ■ Struttura antigenica complessa (> 2000 sierotipi): - Ag H, flagellari, proteici, inattivati dal calore - Ag O, somatici, lipopolisaccaridici, termostabili - Ag K (Vi), periferici, nella capsula, glicoproteici, (principale Ag Vi) - Schema di Kaufmann-White

11 Schema di Kaufmann-White Gruppo Sierotipo Antigeni Antigene Antigeni H Formula O Vi fase 1 fase 2 O Vi fase 1 fase 2 ABCD S. parathyphi A S. parathyphi B (S. schottmulleri) S. typhimurium S. parathyphi C (S. hirschfeldii) S. choleraesuis S. typhi S. enteriditis 1,2,121,4,5,121,4,5,126,76,79,121,9, abickcm-1,21,21,51,51,59 1,2,12:a1,4,5,12:b:1,21,4,5,12:i:1,2 6,7, Vi:c:1,5 6,7:k:1,5 9,12, Vi:k:1,5 1,9,12:9,m

12 E’ necessaria una carica infettante elevata per determinare la malattia ■ 1x10 3 Salmonelle typhi assenza di malattia ■ 1x10 5 Salmonelle typhi malattia nel 30% dei casi Patogenesi: carica infettante

13 ■ Un mitile filtra fino a 45 litri di acqua al giorno ■ S. typhi sopravvive in un’ostrica fino a 4 settimane ■ Latte e crema sono un’ ottimo terreno di coltura per S. typhi ■ Carne e scatolame possono essere inquinate dalle mani di un portatore Patogenesi: carica infettante

14 Patogenesi

15 ■ Colonizzazione da parte del microrganismo dell’intestino tenue (adesività: enterociti e cellule M) ■ Attraversamento della mucosa intestinale, con superamento della lamina propria ■ Batteriemia transitoria con successiva localizzazione nel SRE di molti organi (fegato, milza, midollo, linfonodi) ■ Replicazione intracellulare all’interno delle cellule monocito/macrofagiche ■ Nuova batteriemia persistente disseminazione multiorgano (colecisti, pareti intestinali, placche di Peyer) ed inizio della fase sintomatologia Patogenesi

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17 Fattori predisponenti −Età (neonati, lattanti, anziani) −Deficit risposta immunitaria cellulo-mediata −Deficit risposta macrofagica −Gastrectomia, farmaci antiacidi (aumento pH gastrico) −Alterazione flora microbica intestinale (terapia antibiotica protratta) −Lesioni mucosa gastro-intestinale −Precarie condizioni igieniche

18 Lesioni anatomo-patologiche ■ Sede elettiva: −ileo distale e colon (follicoli linfatici, placche di Peyer) −le lesioni evolvono attraverso fasi diverse: settenari I stadio: iperemia della mucosa/iperplasia linfatica −tumefazione delle placche di Peyer e follicoli linfatici −proliferazione di cellule epitelioidi a funzione macrofagica (cellule di Rindfleisch: colore grigio/rosso)

19 Iperplasia linfoide e piccole ulcere della mucosa ileale in un caso di S. typhi

20 II stadio: necrosi dei follicoli e formazione dell’escara − necrosi del tessuto linfatico in profondità − interessamento Mucosa Mucosa Sottomucosa Sottomucosa Fascia muscolare Fascia muscolare −Formazione dell’escara necrotica (colore: giallo-verde) Lesioni anatomo-patologiche

21 III stadio: distacco dell’escara e formazione dell’ulcera Stadio caratterizzato da possibili complicanze: −peritoniti da perforazione −Enterorragie IV stadio: cicatrizzazione dell’ulcera e restitutio ad integrum Lesioni anatomo-patologiche

22 Manifestazione clinica Periodo di incubazione: −3-60 giorni (in media 1-2 sett.) −4 settenari successivi I settenario: −Febbre “a scalini” sino a 39-40°C (oppure ad esordio brusco), poi continua −Bradicardia relativa −Cefalea, tosse secca, epistassi, labbra e lingua asciutte −Piccole ulcere tonsillari (angina di Duguet) −Dolori addominali, stipsi (raramente diarrea) −Addome meteorico, gorgoglio ileo-cecale −Splenomegalia

23 II settenario: −Febbre elevata, continua −Alterazione stato di coscienza: stato “tifoso” o stuporoso, agitazione, delirio, allucinazioni, coma −Tosse secca, rumori bronchiali secchi −Epistassi, bradicardia relativa −Lingua “a dardo” −Addome disteso, meteorico, dolente, con gorgoglio ileo-cecale, diarrea (feci a “purea di piselli”) −Splenomegalia molle −Roseole (maculo-papule rosa in torace e addome) −Leucopenia con neutropenia (scomparsa eosinofili), anemia, piastrinopenia Manifestazione clinica

24 Febbre tifoide - roseole

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27 III settenario: −Condizioni stazionarie −Regressione bradicardia relativa e oscillazione temperatura corporea (periodo anfibolico) −Periodo delle possibili complicanze dell’ileotifo Perforazione Perforazione Enterorragia Enterorragia IV settenario: −Regressione febbre per lisi −Miglioramento stato di coscienza −Risoluzione sintomi sistemici −Lenta convalescenza (settimane, mesi) con possibili recidive/ricadute (8-10% dei casi) Manifestazione clinica

28 Forme cliniche atipiche ■ Forme fruste o abortive: lievi e di breve durata ■ Forme ipertossiche: coma, insufficienza renale, shock settico ■ Forme atipiche dell’infanzia (< 2 anni): attenuate, con rare alterazioni del sensorio, minor impegno del SNC (più frequente meningismo) e frequente presenza di diarrea

29 ■ emorragia digestiva ■ perforazione intestinale Altre localizzazioni Altre localizzazioni -meningite- osteomielite -polmonite- ascessi epatici -endocardite- ascessi splenici Complicanze Complicanze

30 COMPLICANZE DIGESTIVE Oggi estremamente rare: −enterorragia −rottura milza −perforazione intestinale −pancreatite −colecistite −epatite −ileo paralitico −appendicite Complicanze Complicanze

31 Ulcerazione dell’ileo terminale

32 COMPLICANZE EXTRA DIGESTIVE −miocardite, pericardite, endocardite −pielite, glomerulonefrite, pielonefrite −ascessi dello psoas, miopatia −osteomielite, osteoartrite −ooforite, ascessi ovarici −polmonite, laringite −meningite −parotite Complicanze Complicanze

33 Febbre: 93 – 100% Febbre: 93 – 100% Cefalea: 59 – 90% Cefalea: 59 – 90% Diarrea: 37 – 43% Diarrea: 37 – 43% Astenia: 39 – 91% Astenia: 39 – 91% Dolori addominali % Dolori addominali % Vomito: 35 – 54% Vomito: 35 – 54% Nausea: % Nausea: % Febbre: 93 – 100% Febbre: 93 – 100% Cefalea: 59 – 90% Cefalea: 59 – 90% Diarrea: 37 – 43% Diarrea: 37 – 43% Astenia: 39 – 91% Astenia: 39 – 91% Dolori addominali % Dolori addominali % Vomito: 35 – 54% Vomito: 35 – 54% Nausea: % Nausea: % Diagnosi Clinica Sintomi più frequenti:

34 ■ Esami ematochimici: ■ Esami ematochimici: leucopenia, neutropenia, scomparsa eosinofili, aumento VES, incremento di SGOT, SGPT, alterazioni elettrolitiche ■ Emocoltura (I-II settimana: 80-50% POS) ■ Coprocoltura (II-III settimana: 25-35% POS) ■ Reazioni sierologiche: sieroagglutinazione o reazione di Widal (2 sett-3 mesi: 85-90%), IgM anti-O, IgG anti-H. Diagnosi di Laboratorio Indagini Microbiologiche

35 Febbre Tifoide: Andamento Clinico

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37 Differential Diagnosis Other disease or conditions that need to be eliminated Other infectious diseasesOther problems Brucellosis Infectious mononucleosis Leptospirosis Malaria Miliary tuberculosis Rickettsioses Viral hepatitis Lymphoma Diagnosi differenziali

38 PROGNOSI ■ Radicalmente mutata con l’introduzione della terapia antibiotica ■ Mortalità ridotta dal 10% a <1% ■ Dopo 7-8 giorni di trattamento: guarigione ■ Prognosi diversa in presenza di: −associazione con altri quadri clinici (es. Diabete mellito scompensato, tubercolosi, malnutrizione) −resistenza agli antibiotici

39 TERAPIA

40 ■ Farmaci di scelta in soggetti adulti: Fluorochinoloni: ciprofloxacina (500 mg x 2 /die) ■ Farmaci alternativi: cefalosporine di III generazione, azitromicina, ampicillina, TMP/SMX, cloramfenicolo ■ Durata terapia: giorni ■ Portatori cronici: ampicillina o ciprofloxacina per 4- 6 sett, colecistectomia TERAPIA

41 TERAPIA: Farmacoresistenza

42 ■ L’OMS raccomanda la vaccinazione dei viaggiatori che si recano in Paesi a rischio, in particolare per: − Soggiorni di durata superiore ad un mese − Esposizione a scarse condizioni igieniche − Viaggi nel subcontinente indiano −Viaggi in zone ove possono essere presenti organismi antibioticoresistenti ■ Profilassi comportamentale: come per le altre malattie a trasmissione oro - fecale Febbre tifoide- Vaccinazione

43 ■ Vaccino orale: contenente la S. typhi Ty 21a viva ed attenuata (Vivotif): protezione 62-96% viva ed attenuata (Vivotif): protezione 62-96% - 3 o 4 dosi a giorni alterni (scheda USA e Canada) - protezione immunitaria efficace per circa 2-3 anni - controindicato in bambini (< 6 anni) e immunodepressi immunodepressi ■ Vaccino intramuscolare: Ag polisaccaridico capsulare Vi purificato: protezione 64-72% - 1 dose - protezione immunitaria efficace per circa 2 anni - praticabile anche nei bambini sopra i 2 anni e negli immunodepressi immunodepressi Febbre tifoide - Vaccinazione

44 Vaccino orale: parzialmente efficace anche nei confronti di S. paratyphi A e B e dei ceppi di S. typhi privi dell’antigene Vi

45 ■ L’immunizzazione con il vaccino iniettabile con il polisaccaride capsulare Vi induce un’efficacia protettiva maggiore del 70% sette giorni dopo la somministrazione ■ L’immunizzazione con il vaccino orale vivo attenuato induce elevata protezione 10 giorni dopo l’assunzione della terza dose, ma già dopo due dosi si raggiunge un’efficacia protettiva del 59% ■ Questa è una osservazione importante per l’immunizzazione dei viaggiatori last minute Febbre tifoide - Vaccinazione

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49 FEBBRE TIFOIDE La tipologia di risposta immune al vaccino orale lo rende parzialmente efficace anche nei confronti di S. paratyphi A e B (i casi di S. paratyphi nei viaggiatori sono in aumento) e dei ceppi di S. typhi privi dell’antigene Vi (emergenti nel sud- est asiatico, in Cina, Sud Africa, Pakistan, India e Nepal)

50 Vaccino a cellule intere inattivato ␣ È preparato con S. typhi inattivate con calore e fenolo o acetone; ␣ È somministrato per via sottocutanea, in 2 dosi da 0,5 ml (0,25 ml nei bambini tra i 6 mesi e i 10 anni) e conferisce un’immunità solo di tipo umorale, pertanto non impedisce l’infezione a livello intestinale; ␣ Siosservanofrequentementereazio nisecondariesia locali che sistemiche; ␣ L’efficacia protettiva è del 50-88% e dura circa 3 anni; ␣ La rivaccinazione è consigliata ogni 3 anni con una singola dose di vaccino di 0,5 ml.

51 Nuovi vaccini...Sono in fase di sperimentazione nuovi vaccini al fine di ottenere una più elevata efficacia e risposta immunitaria sia del vaccino polisaccaridico Vi sia del vaccino orale Ty 21a. Il primo coniugato con diverse proteine (esotossina A di P. aeruginosa e subunità b dell’esotossina LT di E. coli) sembra avere una migliore tollerabilità ed una più elevata immunogenicità.Per il vaccino orale si stanno sperimentando ceppi modificati geneticamente più attenuati ma più immunogeni di quello attuale (ad es. il ceppo CVD 908-htrA, nel quale sono stati modificati i geni aroD, aroC e inattivato il gene htrA che hanno reso il batterio dipendente da aa. aromatici, che nei tessuti umani sono in quantità insufficienti per la crescita batterica; questo sembra indurre una migliore risposta immunitaria sia di tipo umorale che cellulo-mediata).


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