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Le Infezioni correlate alla assistenza Dr.Massimo Arlotti direttore U.O Malattie Infettive Rimini.

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Presentazione sul tema: "Le Infezioni correlate alla assistenza Dr.Massimo Arlotti direttore U.O Malattie Infettive Rimini."— Transcript della presentazione:

1 Le Infezioni correlate alla assistenza Dr.Massimo Arlotti direttore U.O Malattie Infettive Rimini

2 “Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure; per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore di qualità della cura” Thomas 2000 “Temo che ci siano state delle complicazioni”

3 Semmelweiss ospedale rischio per i pazienti A met à dell'800, Semmelweiss dimostrò efficacemente che l'ospedale poteva rappresentare un rischio per i pazienti che tale rischio era di origine infettiva che tale evento era prevenibile Dopo di lui, numerosi altri Autori, hanno documentato come il ricovero in ospedale potesse comportare un rischio elevato per il paziente di contrarre una patologia infettiva.

4 DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA Sono malattie di origine infettiva contratte in ambiente sanitario, che aggravano la patalogia di baseSono malattie di origine infettiva contratte in ambiente sanitario, che aggravano la patalogia di base Possono interessare i ricoverati ma anche gli stessi operatoriPossono interessare i ricoverati ma anche gli stessi operatori Al momento del ricovero non sono evidenti né in incubazioneAl momento del ricovero non sono evidenti né in incubazione Si possono manifestare durante il ricovero ma anche alla dimissioneSi possono manifestare durante il ricovero ma anche alla dimissione Sono malattie di origine infettiva contratte in ambiente sanitario, che aggravano la patalogia di baseSono malattie di origine infettiva contratte in ambiente sanitario, che aggravano la patalogia di base Possono interessare i ricoverati ma anche gli stessi operatoriPossono interessare i ricoverati ma anche gli stessi operatori Al momento del ricovero non sono evidenti né in incubazioneAl momento del ricovero non sono evidenti né in incubazione Si possono manifestare durante il ricovero ma anche alla dimissioneSi possono manifestare durante il ricovero ma anche alla dimissione Circolare del Ministero della Sanità n° 52/85

5 DEFINIZIONI Contaminazione: quando i germi vengono a contatto con superfici (animate o inanimate) per un breve periodo di tempo senza moltiplicarsi Colonizzazione: quando i germi, dopo il contatto con superfici animate si moltiplicano senza Host reaction Infezione: moltiplicazione dei germi nel corpo umano con Host reaction

6 SISTEMA DI CURE e Assistenza domiciliare Post acuti Riabilitazione estensiva Lungodegenze Assistenza ambulatoriale Day service Day surgery Day hospital RSA Case protette Nursing home

7 Evoluzione del concetto di infezione ospedaliera Infezioni associate all’assistenza sanitaria (Health Care associated Infections) Pazienti Operatori Visitatori Ospiti Degenza ordinaria Ricovero diurno Assistenza ambulatoriale Assistenza domiciliare Degenze protette (RSA, lungodegenti, hospice, ecc.) Jarvis WR

8 DEFINIZIONE DI ”INFEZIONE CORRELATA ALLA ASSISTENZA” o in un’altra struttura sanitaria infezioni occupazionali Un’infezione che occorre in un paziente in un ospedale o in un’altra struttura sanitaria, nel quale l’infezione non era presente o in incubazione al momento dell’ammissione. Include infezioni acquisite durante la degenza ma anche infezioni che insorgono dopo la dimissione e le infezioni acquisite dallo staff assistenziale definite infezioni occupazionali rif. WHO Prevention of Hospital-Acquired Infection (2nd edition 12/2002)

9 INFEZIONI COMUNITARIE Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero (con un quadro clinico manifesto o in incubazione) ad eccezione di quelle correlate ad un precedente ricovero

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11 LE INFEZIONI OSPEDALIERE F CONSIDERAZIONI DI CARATTERE GENERALE

12 Fattori di rischio Condizione/esposizione che, quando presente, aumenta la probabilità di malattia, o di altri esiti indesiderati nella popolazione Vengono definiti dalla osservazione/confronto di due popolazioni che differiscono per la condizione/ esposizione in esame

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14 Predisposing factors for bloodstream infections 48h before infections Wisplinghoff et al. Cin Infect Dis 2003;36:1103 Predisposing factors for bloodstream infections 48 hr before infections in Adults with Hematologic Malignancies and Solid Tumors 2340 Episodes From 49 Hospitals. USA

15 Fattori di rischio modificabili (perché assistenziali) Fattori di rischio scarsamente modificabili (perchè dipendenti dalle condizioni del paziente) La non applicazione di appropriate misure di controllo rappresenta un fattore di rischio cruciale

16 Per ogni specifico sito di infezione sono state sviluppate definizioni e criteri ben definiti Derivano da quelli pubblicati dai Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) di Atlanta negli Stati Uniti d’America. Si basano su criteri clinici e biologici e includono circa 50 potenziali siti d’infezione es. un infezione superficiale del sito chirurgico: infezione che occorre entro un mese dall’intervento con comparsa di secrezione purulenta, ascesso, o cellulite diffusa

17 . CATENA DELLE INFEZIONI VIE DI TRASMISSIONE VIE DI TRASMISSIONE : per contatto (diretto ed indiretto) per via aerea per droplets tramite veicoli tramite vettori PORTE D’INGRESSO PORTE D’INGRESSO : Mucose (congiuntive) Cute lesa Tratto gastrointestinale Tratto respiratorio OSPITISUSCETTIBILI AGENTI AGENTI : BATTERI BATTERI FUNGHI FUNGHIVIRUSPARASSITI SERBATOI SERBATOI : PERSONE PERSONE: MALATI (noti o meno), PORTATORI AMBIENTE AMBIENTE: ATTREZZATURE, STRUMENTARIO, DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI, ACQUA, ARIA, SUPERFICI

18 Serbatoio di infezione Serbatoio di infezione: luogo ove un determinato microrganismo riesce a sopravvivere e in alcuni casi anche a moltiplicarsi Disinfettanti contaminati, soprattutto composti dell’ammonio quaternario Superfici ambientali in prossimità di pazienti infetti, letti, comodini (solo per pochissimi, specifici microrganismi) NPT, infusioni endovenose Liquidi endovenosi Umidificatori, nebulizzatori, circuiti respiratori Apparecchi per respirazione assistita Piscine per fisioterapia, acqua per dialisi, pompe per palloni intraortici Acqua, apparecchiature contenenti liquidi Narici, feci, urine,cute Pazienti colonizzati o infetti Soprattutto le mani Personale ospedaliero PRINCIPALI SERBATOI DI INFEZIONE

19 AMBIENTE OSPEDALIERO Sistemi idrici, sistemi di ventilazione, superfici ambientali in prossimità del paziente, hanno al contrario di quanto si credesse alcuni anni fa un ruolo nella trasmissione solo di specifiche infezioni: Alcune infezioni di origine comunitaria (tbc, varicella, morbillo, che si trasmettono per via aerea) Il virus dell’epatite B e il VRS (è stata dimostrata contaminazione ambientale in caso di epidemia) Gli Aspergilli (trasmessi per via aerea) La Legionella (sistemi idrici ed impianti di condizionamento dell’aria) Il Clostridium difficile Enterococchi Vancomicino-Resistenti Le gastroenteriti da Norovirus e Rotavirus

20 Modalità di trasmissione degli agenti biologici Diretta Indiretta Droplet Contatto Via aerea Veicoli Vettori

21 Si tratta della modalità più importante e frequente di trasmissione delle infezioni contatto diretto contatto diretto da superficie corporea a superficie corporea contatto indiretto contatto tramite oggetti inanimati, come strumenti, aghi, attrezzature, abiti, mani contaminate non lavate, guanti non cambiati, ecc. Trasmissione per contatto

22 Malattie trasmissibili per contatto  Diarrea da: Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7  Clostridium difficile  Virus dell’epatite A, E  Virus Respiratorio Sinciziale  Adenovirus, Rhinovirus  Febbri emorragiche virali  Malattie gastrointestinali, respiratorie, cutanee  Scabbia  Pediculosi  Varicella  Herpes simplex neonatale o mucocutaneo  Herpes Zoster

23 Trasmissione tramite goccioline (“droplets”)  Le goccioline sono eliminate durante la tosse, gli starnuti, parlando e durante particolari procedure come aspirazione e broncoscopia  La dimensione delle goccioline è => 5 micron  Le goccioline vengono espulse a breve distanza nell’aria e possono depositarsi sulla congiuntiva o sulle mucose nasali e orali  Le goccioline non rimangono sospese nell’aria La trasmissione tramite goccioline non deve quindi essere confusa con la trasmissione per via aerea.

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25 Malattie trasmissibili tramite goccioline PertossePertosse Difterite (C. dyphteriae)Difterite (C. dyphteriae) Meningite meningococcica (Neisseria meningitidis)Meningite meningococcica (Neisseria meningitidis) InfluenzaInfluenza RosoliaRosolia Parotite epidemicaParotite epidemica Haemophilus influenzae tipo bHaemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae M. pneumoniaeM. pneumoniae Peste polmonarePeste polmonare AdenovirusAdenovirus Parvovirus B19Parvovirus B19 Virus Respiratorio SincizialeVirus Respiratorio Sinciziale

26 Si verifica: per disseminazione di nuclei di goccioline evaporate (droplet nuclei, di misura < 5 micron) contenenti microrganismi, che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodoper disseminazione di nuclei di goccioline evaporate (droplet nuclei, di misura < 5 micron) contenenti microrganismi, che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo per disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivoper disseminazione di particelle di polveri contenenti l’agente infettivo In questo modo è possibile il contagio per persone molto lontane dal paziente infetto Trasmissione per via aerea

27 Malattie trasmissibili per via aerea morbillomorbillo varicellavaricella tubercolosi polmonare e laringeatubercolosi polmonare e laringea Herpes zoster disseminatoHerpes zoster disseminato vaiolovaiolo febbri emorragiche virali con polmonitefebbri emorragiche virali con polmonite

28 INTERROMPERE LA CATENA DI TRASMISSIONE = Adozione Precauzioni Standard e Precauzioni d’Isolamento per il “malato” + Identificazione e gestione dei “contatti”

29 Precauzioni Standard Si applicano a tutti i pazienti Hanno lo scopo di ridurre il rischio di trasmissione di patogeni in ambito ospedaliero da pazienti portatori di infezioni diagnosticate o non (ancora) diagnosticate Combinano le precauzioni universali con l'isolamento per liquidi biologici Si applicano a : Sangue Tutti i liquidi e materiali biologici Secrezioni Escrezioni (escluso il sudore) Cute lesa Mucose

30 Precauzioni standard

31 Rappresenta una misura essenziale per prevenire la trasmissione in ambito assistenziale Lavaggio delle mani Metodo: con acqua e sapone liquido, con prodotti antisettici con prodotti antisettici a base di alcol, da utilizzare senza il lavaggio in acqua. Questa ultima opzione non è raccomandata quando le mani sono visibilmente sporche; in questo caso è da preferire il lavaggio con acqua e sapone o acqua e antisettico. E’ importante educare i pazienti al corretto lavaggio delle mani Le mani devono essere lavate:  prima del contatto con un paziente,  dopo qualsiasi contatto diretto con un paziente,  dopo il contatto con secrezioni, escrezioni, liquidi biologici,  dopo il contatto con oggetti contaminati (maschere, teli usati, inalatori, ecc.)  immediatamente dopo la rimozione dei guanti e di altri dispositivi di protezione

32 Misure da adottare per prevenire la trasmissione per contatto e per droplet

33 stanza singola ridurre il tempo di permanenza del paziente fuori dalla stanza e quando ciò è necessario fargli indossare una maschera trasporto del paziente limitato all’effettiva necessità e solo con maschera chirurgica

34 guanti In aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare i guanti prima di entrare nella stanza e nell’assistenza al paziente In aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare la maschera quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente. Per le malattie trasmesse da droplets sarebbe sufficiente una maschera chirurgica maschera

35 occhiali protettivi/visiera in aggiunta alle precauzioni standard, utilizzare gli occhiali protettivi quando si è a < 1 metro di distanza dal paziente

36 durante procedure che possono provocare la contaminazione dei vestiti con sangue o liquidi organici copricapocamice/grembiule(impermeabile)copriscarpe

37 Misure aggiuntive da adottare per prevenire la trasmissione per via aerea

38 maschera filtrante indossare correttamente la maschera prima di entrare nella stanza indossare un respiratore con requisiti minimi: efficienza filtrante 95%, efficienza di tenuta 90% ovvero N95 o FFP2 Stanza con ventilazione a pressione negativa e 6 ricambi aria/oraStanza con ventilazione a pressione negativa e 6 ricambi aria/ora Limitare l’ingresso non necessario di persone nella stanzaLimitare l’ingresso non necessario di persone nella stanza Limitare i trasporti del paziente, pianificarli e, quando necessari, fare indossare una mascherina chirurgicaLimitare i trasporti del paziente, pianificarli e, quando necessari, fare indossare una mascherina chirurgica

39 Impatto epidemiologico-sanitario delle infezioni ospedaliere in Italia nIncidenza: 5-8% n casi di infezione ospedaliera/anno nDirettamente responsabili di decessi nSe il 30% prevenibile IO evitabili decessi evitabili Moro, 2000

40 Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Studio INF-NOS Multicentrica Prevalenza (%) N Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 4.5 [ ] 3.5 [ ] 3.3 [ ] 4.3 [ ] N Pazienti infetti Num. di paz. sorvegliati AREA CHIRURGICA Prevalenza (%) N Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 6.9 [ ] 6.2 [ ] 5.4 [ ] 6.7 [ ] N Pazienti infetti Num. di paz. sorvegliati Prevalenza globale di infezioni nosocomiali

41 Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Studio INF-NOS Multicentrica Prevalenza (%) N Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 4.5 [ ] 4.6 [ ] 4.1 [ ] 4.6[ ] N Pazienti infetti Num. di paz. sorvegliati AREA MEDICA Prevalenza (%) N Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 42.5 [36-50] 34.0 [28-40] 30.9 [25-38] 34.7 [28-41] N Pazienti infetti Num. di paz. sorvegliati AREA CRITICA Prevalenza globale di infezioni nosocomiali

42 Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Studio INF-NOS Multicentrica Prevalenza (%) Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 5.1 [ ] 2.1 [ ] 3.0 [ ] 5.3 [ ] Pazienti infetti Numero di pazienti [6-10] giorni Prevalenza (%) Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 1.0 [ ] 0.8 [ ] 0.4 [ ] 0.9 [ ] Pazienti infetti Numero di pazienti [0-5] giorni Num. di paz. sorvegliati Prevalenza di infezioni nosocomiali per durata della degenza al momento dello studio

43 Prevalenza (%) Numero di infezioni Prevalenza (%) [95%CI] 13.5 [12-15] 14.4 [13-16] 13.6 [12-16] 14.4 [12-17] Pazienti infetti Numero di pazienti > 10 giorni Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Autunno 2002 Autunno 2003 Primavera 2004 Autunno 2004 Studio INF-NOS Multicentrica Prevalenza di infezioni nosocomiali per durata della degenza al momento dello studio

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45 EVIDENZE Gli interventi assistenziali giocano un ruolo di primo piano nel determinismo delle infezioni Tanto più a lungo un paziente è esposto ad una qualsiasi procedura invasiva tanto maggiore è il rischio di infezione Le caratteristiche organizzative dell’ospedale (durata della degenza pre-operatoria o della degenza totale) influiscono sul rischio di infezione

46 Prevalenza delle infezioni nosocomiali in Italia:risultati della sorveglianza in Lombardia.Anno 2000 Lizioli A. et al. Journ.Hosp.Infect.2003;54:

47 Epidemie di gastroenteriti nosocomiali Avon, England Aprile 2002-Marzo Unità; 227 epidemie incidenza 1.33 unità-anno di rischio ( CI 95% )171 Unità; 227 epidemie incidenza 1.33 unità-anno di rischio ( CI 95% ) 2154 pz ; incidenza 2.21 casi / 1000 giorni-ospedale a rischio ( CI 95% )2154 pz ; incidenza 2.21 casi / 1000 giorni-ospedale a rischio ( CI 95% ) 1360 staff ; incidenza 0.47 casi/1000 giorni ospedale a rischio ( CI 95% )1360 staff ; incidenza 0.47 casi/1000 giorni ospedale a rischio ( CI 95% ) Le Unità di maggiori dimensioni erano più esposte di quelle più piccole ( p< )Le Unità di maggiori dimensioni erano più esposte di quelle più piccole ( p< ) Lopman Ben A. et al. Emer.Infect.Dis.2004; 10: 10

48 Hospital Units closure to new admissions and economic loss from empty bads. Avon, England April 2002-March 2003 Lopman Ben A. et al. Emer.Infect.Dis.2004; 10: 10

49 IMPATTO CLINICO DELLE INFEZIONI Disabilità temporaneaDisabilità temporanea Disabilità permanenteDisabilità permanente Morte del pazienteMorte del paziente Aumento del tempo di degenzaAumento del tempo di degenza Aumento dei costiAumento dei costi

50 Wisplinghoff et al. Cin Infect Dis 2003;36:1103 Crude mortality rate by pathogen in BSI in Adults with Hematologic Malignancies and Solid Tumors 2340 Episodes From 49 Hospitals. USA

51 Inappropriate Antimicrobial Therapy: Prevalence among Intensive Care Patients Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115: Community-onset infection Hospital-onset infection Hospital-onset infection after initial community-onset infection Inappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection) Patient Group % inappropriate 17.1% 34.3% 45.2% 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 3: Target the pathogen

52 Inappropriate Antimicrobial Therapy: Impact on Mortality Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115: Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 3: Target the pathogen No. Infected Patients Inappropriate Appropriate Therapy 42.0% mortality 17.7% mortality Relative Risk = 2.37 (95% C.I ; p <.001) # Deaths # Survivors

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54 Frequenza percentuale delle infezioni ospedaliere in T.I. mediche LRI= infezioni delle basse vie respiratorie PNE= polmoniti UTI= infezioni delle vie urinarie BSI=batteriemie e fungemie GI=infezioni del tratto gastroenterico Semin Respir Crit Care Med 2003

55 LRI= infezioni delle basse vie respiratorie PNE= polmoniti UTI= infezioni delle vie urinarie BSI=batteriemie e fungemie SSI=infezioni del sito chirurgico Frequenza percentuale delle infezioni ospedaliere in T.I. chirurgiche Semin Respir Crit Care Med 2003

56 Infezioni ospedaliere : Terapie intensive neonatali Sohn et al., J Pediatr 2001;139:

57 CHEC/ CNISP, unpublished data Infezioni ospedaliere : Terapie intensive neonatali

58  l’aumento del numero di microrganismi resistenti e soprattutto multiresistenti  L’aumento degli ospiti immunocompromessi  la difficoltà e la complessità del trattamento delle infezioni da germi difficili  La possibilità di diffusione di questi agenti all’interno delle strutture di assistenza  I costi biologici ed economici associati a tali eventi  La necessità di utilizzare in maniera più appropriata i farmaci antimicrobici in modo da ottimizzarne l’efficacia e preservarne l’attività Motivi per avviare un sistema di sorveglianza


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