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VIII Edizione CAPRI PEDIATRIA Ospedale e Territorio: obbiettivo comune 28 – 30 aprile 2015 Le Emergenze in Otorinolaringoiatria Pediatrica Nicola Mansi.

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1 VIII Edizione CAPRI PEDIATRIA Ospedale e Territorio: obbiettivo comune 28 – 30 aprile 2015 Le Emergenze in Otorinolaringoiatria Pediatrica Nicola Mansi U.O.C. di OTORINOLARINGOIATRIA

2 LE URGENZE IN OTORINOLARINGOIATRIA PEDIATRICA URGENZE INDIFFERIBILI O EMERGENZE URGENZE RELATIVE O DIFFERIBILI URGENZE “ NON URGENTI “ ovvero “INAPPROPRIATE”

3 “Il naso, l’orecchio e la gola sono da sempre visti come spazi “ristretti” allo specialista ORL, tanto che spesso il medico di medicina generale, per giustificate ragioni di prudenza “ SCEGLIE DI NON TRATTARE LE PATOLOGIE DI TALE DISTRETTO ”

4 Consulenze ORL di PS Sospensione guardia attiva orl Attivazione codici bianchi nei weekend

5 ANELLO MANCANTE : GESTIONE DI QUELLE URGENZE/NON URGENZE O URGENZE DIFFERIBILI CHE POSSONO E DEVONO ESSERE TRATTATE SUL TERRITORIO ANELLO MANCANTE : GESTIONE DI QUELLE URGENZE/NON URGENZE O URGENZE DIFFERIBILI CHE POSSONO E DEVONO ESSERE TRATTATE SUL TERRITORIO

6 “ Di fatto alcune patologie acute della sfera ORL sono tranquillamente affrontabili in regime ambulatoriale a fronte di un’adeguata preparazione e conoscenza della materia ” MINORE CONGESTIONE DEI PS OSPEDALIERI MINORE DISAGIO PER I PAZIENTI ED I LORO GENITORI MINOR NUMERO DI RICOVERI IMPROPRI RIDUZIONI DEI COSTI DELLA SANITÀ EDUCAZIONE “SANITARIA” CON PERCORSI ORGANIZZATIVI APPROPRIATI E’ FONDAMENTALE L’ORGANIZZAZIONE DI QUESTI INCONTRI E’ FONDAMENTALE L’ORGANIZZAZIONE DI QUESTI INCONTRI

7 PROTOCOLLO ORGANIZZATIVO Pediatra/Medico di famiglia URGENZE NON DIFFERIBILI (EMERGENZE) URGENZE RELATIVE O DIFFERIBILI Otorino in Ospedale

8 URGENZE NON DIFFERIBILI (EMERGENZE) Otorino in Ospedale CONDIZIONE DI STRAORDINARIA GRAVITÀ E DI ESTREMA RAPIDITÀ EVOLUTIVA CHE VIENE AD IDENTIFICARSI IN UN EQUILIBRIO CLINICO CRITICO, CARATTERIZZATO DA UN IMMEDIATO PERICOLO DI VITA CHE IMPONE INTERVENTI IN TEMPI ESTREMAMENTE RISTRETTI

9 EMERGENZE RESPIRATORIE DISPNEE ACUTE IN GENERE INSPIRATORIE MALFORMAZIONI LARINGOTRACHEALI INALAZIONI DI CORPI ESTRANEI TRAUMI CRANIOFACCIALI CON OSTRUZIONE MALFORMAZIONI CRANIOFACCIALI FLOGOSI DISPNEIZZANTI LARINGOTRACHEALI

10 Laringomalacia Stenosi sottoglottica Papillomatosi Angiona sottoglottico

11 Trauma Laringeo Corpi estranei LT

12 sottoistmica a) crico-tiroidea b) sopraistmica c) transistmica d) sottoistmica TRACHEOTOMIE a b c d

13 TRACHEOTOMIA CRICOTIROIDEA

14 EMERGENZE CHIRURGICHE EMORRAGIE POSTOPERATORIE F.L.C. E FRATTURE ESPOSTE ASCESSI FARINGEI GRAVI EPISTASSI IRREFRENABILI (COAGULOPATICI, MALATTIE SISTEMICHE ETC.) OTOMASTOIDITE ACUTA COMPLICANZE ORBITARIE E ENDOCRANICHE SORDITA’ IMPROVVISA cortisonici OTI

15 Protocollo emorragia post-adenotonsillectomia TRIAGE accerta la presenza di una emorragia post-adenotonsillectomia e chiama immediatamente il chirurgo di guardia CHIRURGO confermata la diagnosi chiama immediatamente l’otorino (specie se reperibile) provvede ad assicurare un accesso venoso controlla le condizioni cardiocircolatorie ed ove necessario provvede ad una terapia antishock (reidratanti, cortisonici, coagulanti ect.) fa praticare gli esami ematologici (emocromo completo, PT e PTT, emogruppo e fattore Rh) in caso di emorragia profusa con anemia marcata, deve allertare il rianimatore ed eventualmente tamponare la loggia tonsillare con un tampone ancorato al klemmer fino all’arrivo in camera operatoria OTORINO confermata la diagnosi e valutate le condizioni del paziente, deve sempre disporre il ricovero (ripresa dell’emorragia !!!) seguire l’evoluzione del quadro clinico e provvedere ad eventuale emostasi chirurgica in sala operatoria

16 ASCESSO PERITONSILLARE ASCESSO RETROFARINGEO ASCESSO LATEROFARINGEO ADENOFLEMMONI E ASCESSI FARINGEI

17 URGENZE RELATIVE O DIFFERIBILI Pediatra/Medico di famiglia QUADRI CLINICI CHE SE ANCHE RICHIEDONO UNA INIZIALE E RAPIDA VALUTAZIONE, CONSENTONO COMUNQUE UNA CERTA ATTESA È POSSIBILE INTERPORRE UN CERTO LASSO DI TEMPO TRA LE TEMPESTIVITÀ DELL’INTERVENTO DIAGNOSTICO E QUELLO TERAPEUTICO

18 PATOLOGIA TRAUMATICA IL BAMBINO NON E’ UN PICCOLO ADULTO PER L’INFLUENZA CHE EVENTUALI ESITI POSSONO AVERE SULLO SVILUPPO (ferite retraenti, fratture del setto nasale etc.) PER I DIVERSI ASPETTI ANATOMO-FUNZIONALI strutture in crescita, elasticità, edema, cavità ristrette etc.) PER I DIVERSI ASPETTI TERAPEUTICI anestesia generale, tracheotomia, guarigioni spontanee etc.)

19 TRAUMI DELL’ORECCHIO

20 OTORRAGIA Fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esterno OTORRAGIA Fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esterno Trauma diretto sull’orecchio esterno Condotto uditivo esterno detersione e disinfezione pomata antibiotica Membrana timpanica Evoluzione perforazione Terapia medica Terapia chirurgica pach immediato MPL non prima di 6 mesi Guarigione spontanea

21 Trauma indiretto da un trauma cranico DD ferita c.u.e. (trauma mento) frattura della rocca petrosa (trauma cranico chiuso) Inquadramento con ricovero in NCH Inquadramento audiologico successivo Ipoacusia neurosensoriale danni diretti coclea e labirinto ipoacusia trasmissiva da emotimpano che si risolve in 3 settimane da perforazione o STO (MPL dopo 6 mesi)

22 BAROTRAUMA variazioni pressorie rapide > 1 bar (onde di soffio) (scoppi, schiaffo) Ipoacusia trasmissiva – perforazione MT < 1 bar (impulsi sonori) (traumi acustici) Ipoacusia neurosensoriale, acufeni vertigini banali squilibri pressori secondari a disfunzione tubarica (starnuti, soffiate di naso)

23 LESIONI DEL PADIGLIONE AURICOLARE Possono determinare sia un danno estetico che un rischio infettivo : infatti l’eventuale esposizione della cartilagine richiede un’attenzione particolare volta ad individuare il minimo segno evolutivo verso una pericondrite OTOEMATOMA Reimpianto entro 6 ore Coprire sempre la cartilagine

24 FERITE TESSUTI MOLLI Nel bambino in caso di perdita di sostanza potrebbe essere utile la guarigione per seconda intenzione (stiramento nella crescita ed alterato sviluppo dell’osso sottostante) Labbro : sutura in 3 strati attenzione al vermiglio! Naso: le cartilagini vanno sempre suturate prima della cute attenzione alle stenosi della narice ! controllare l’osso sottostante ed il setto

25 TRAUMI DENTALI Quando isolati vanno trattati precocemente Incisivi superiori nell’ 80% Traumi denti decidui: nessuna conseguenza tranne se determinano lesioni indirette dei germi dentari. La lussazione si risolve spontaneamente in alcuni mesi Traumi denti definitivi: in caso di contusione non bisogna far nulla. Nella lussazione è necessaria la riduzione con successiva immobilizzazione Nell’avulsione reimpianto entro 2 ore (siero intiepidito, o latte o saliva)

26 LUSSAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE è la più frequente lussazione dopo quella scapolo-omerale incapacità da parte del paziente di chiudere la bocca ma con la possibilità di aprirla di più. traumi sul mento o lassità capsulare o legamentosa dell’ATM

27 FRATTURE NASALI

28 RUOLO MOTORE DEL SETTO NASALE CARTILAGINEO NELL’ACCRESCIMENTO FACCIALE RUOLO MOTORE DEL SETTO NASALE CARTILAGINEO NELL’ACCRESCIMENTO FACCIALE NEI TRAUMI SULLA PIRAMIDE NASALE DEL BAMBINO LA CONDOTTA TERAPEUTICA DOVRA’ INTERESSAMENTO O MENO TENER CONTO DELL’ INTERESSAMENTO O MENO DELLA CARTILAGINE QUADRANGOLARE DEL SETTO IMPOSSIBILITA’ DELLA RIDUZIONE INCRUENTA ORTOPEDICA DELLE OSSA NASALI MODIFICA NEL TEMPO IN SENSO PEGGIORATIVO DELLA CORREZIONE PRATICATA IN URGENZA

29 ISPEZIONE ISPEZIONE > DEFORMITA’ DELLA PIRAMIDE NASALE VALUTAZIONE DELL’ASSE PERPENDICOLARE SIMMETRIA DELLA PIRAMIDE NASALE PROIEZIONE DELLA PUNTA SULLA LINEA MEDIANA SUGGERIMENTI PALPAZIONE ESTERNA > PALPAZIONE ESTERNA > PUNTO DOLOROSO, SCALINO, ASIMMETRIA, CREPITIO, AVVALLAMENTO

30 RINOSCOPIA ANTERIORE attenzione ai traumi sulla punta > ematoma dl setto SVILUPPO ANOMALO DEL SETTO NASALE per traumi misconosciuti che determinano negli anni una sofferenza traumatica di una zona di accrescimento settale …suggerimenti EPISTASSI tranquillizzare i genitori per l’ EPISTASSI presente anche in caso di semplice contusione o trauma cranio-facciale lieve

31 EMATOMA DEL SETTO NASALE

32 QUANDO FARE LA RX OSSA NASALI ? NO NON VI È CORRELAZIONE TRA IL TIPO DI FRATTURA ED I DATI RADIOGRAFICI DATI RADIOGRAFICI DI DIFFICILE INTERPRETAZIONE (L’OMBRA DELLE IMPRONTE VASCOLARI SI CONFONDE CON LA LINEA DI FRATTURA) NON DICE NULLA SUL SETTO NASALE

33 SI MOTIVI MEDICO-LEGALI VALUTAZIONE DEL TIPO DI FRATTURA (SCOMPOSTA, INFOSSATA, PLURIFRAMMENTATA ETC.) PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA NON PRATICHIAMO LA RX POST-OPERATORIA

34 FRATTURE COMPOSTE

35 FRATTURE SCOMPOSTE

36 ESITI FRATTURE

37 LA PRESENZA DI EDEMA “AD OCCHIALE” IMPONE UN BILANCIO CRANIOFACCIALE COMPLETO PER LA POSSIBILITA’ DI FRATTURE ESTESE ALLA REGIONE ETMOIDOFRONTALE O ORBITARIA

38 FRATTURA OSSA NASALI +ORBITA

39 FRATTURA ETMOIDE NO OSSA NASALI

40 QUANDO INTERVENIRE ? IN EMERGENZA FRATTURA APERTA EPISTASSI GRAVE EMATOMA DEL SETTO

41 TRATTAMENTO ORTOPEDICO CHIUSO NEI CASI DI FRATTURA SCOMPOSTA DELLE OSSA NASALI SENZA LESIONI DEL SETTO IN ANESTESIA GENERALE CON TAMPONAMENTO NASALE E CONTENZIONE ESTERNA CON CEROTTI TRATTAMENTO CHIRURGICO (RINOSETTOPLASTICA) NEI BAMBINI AL DI SOPRA DEI 5 ANNI CON FRATTURA SETTALE IMPORTANTE CRITERI CONSERVATIVI PROPRI PER L’ETA’ PEDIATRICA IN ELEZIONE

42 TRAUMI OROFARINGE

43 sono in genere dovute o all’azione diretta dei denti in seguito ad una caduta accidentale per l’abitudine dei bambini di correre con la lingua fuori della bocca, ovvero ad una ferita da taglio determinata da un oggetto tagliente la sede, insieme alla necessità di ricorrere ad una anestesia generale, condizionerà il nostro comportamento terapeutico f.l.c. del dorsof.l.c. del bordo attesa 8-10 giorni sutura immediata FERITE DELLA LINGUA

44 FERITE DEL PALATO E DEL FARINGE sono quasi sempre dovute alla penetrazione accidentale di un corpo estraneo in orofaringe durante una caduta anamnesi: natura dell’oggetto, sede e limiti, presenza di lacerazioni o contaminazioni (incuneamento dell’oggetto) lesioni delle strutture del collo nelle lesioni laterali Terapia chirurgica revisione per sospetta ritenzione formazione di lembo a cerniera fistola oro-nasale Guarigione per seconda intenzione

45 LESIONI DA AGENTI CHIMICO-FISICI sono essenzialmente legate all’ingestione di cibi o bevande calde ovvero all’introduzione accidentale nella bocca da parte dei bambini di sostanze caustiche (alcali e acidi) L’ispezione è estremamente importante in quanto il rilevamento di lesioni da caustici nel cavo orale piuttosto che in faringe, condizionerà il comportamento diagnostico e terapeutico successivo in caso di interessamento del faringe Cavo orale Ospedalizzazione immediata

46 Lesioni da caustici del cavo orale Tipo di lesione I grado in caso di semplice reazione eritematosa II grado nel caso sono presenti bolle III grado nel caso si riscontrano necrosi nella parte colpita con formazioni di escare diminuzione dell’intensità del dolore e delle reazioni tissutali con la somministrazione di antidolorifici e steroidei; arginare i danni a carico della mucosa con lavaggi della zona interessata con soluzione fisiologica per diluire le concentrazioni della sostanza caustica e somministrare antibiotici per evitare infezioni sovrapposte

47 OTALGIA / OMA Linee Guida Italiane sulla OMA del Tabella 5 - Sintesi della strategia terapeutica dell’OMA non complicata* * non otorrea, non complicanze intracraniche, non storia di ricorrenza

48 Raccomandazione 15. La gestione terapeutica dell’OMA deve prevedere una valutazione dell’otalgia e la sua cura [I/A] Raccomandazione 16. Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla somministrazione di antidolorifici a dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene) [I/A] Raccomandazione 17. Nei bambini oltre i 3 anni di vita è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%) in soluzione acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica [II/B] Raccomandazione 18. Alla luce dell’insufficienza dei dati disponibili, è’ sconsigliato l’uso di preparati analgesici a base di estratti naturali [II/D]

49 sintomi riferiti (otalgia violenta, piscina, periodo estivo, dolore all’apertura della bocca,) esame obiettivo (restringimento del c.u.esterno, dolore all’introduzione dell’otoscopio, secrezione rappresa all’orifizio uditivo est.) Dirimente il dolore violento alla pressione sul trago antidolorifico per via generale, pomata antibiotica e cortisonica locale, antibiotico e cortisonico per via generale se presente febbre  astenersi da qualsiasi manovra sul condotto  evitare contatto con l’acqua per almeno 5 giorni OTITE ESTERNA ACUTA

50 Otosalpingite (autofonia, acufeni, vertigini, testa confusa, iperemia del manico del martello) gocce decongestionanti nasali antinfiammatori e/o antistaminici per via generale ORECCHIO OTTURATO Tappo di cerume instillazione di gocce emollienti per 5 giorni OTOSCOPIA !!!

51 NON RAPPRESENTA UN’URGENZA IN QUANTO NON PUÒ PROGREDIRE OLTRE LA M.T. tranquillizzare la madre solo se presente dolore (per manovre di estrazione improprie) instillazione di gocce auricolari e antidolorifico per via generale astenersi dall’estrazione del corpo estraneo ! CORPI ESTRANEI NEL CONDOTTO UDITIVO ESTERNO

52 NEL BAMBINO L’EPISTASSI È QUASI NELLA TOTALITÀ DEI CASI LEGATA AD UNA FRAGILITÀ CAPILLARE DELLA MUCOSA DEL SETTO NASALE (VARICI) O ALL’ASSUNZIONE DI FARMACI ANTINFIAMMATORI (AC. ACETILSALICILICO) O A MALATTIE VIRALI (ESANTEMATICHE, INFLUENZA) SI RISOLVE IN GENERE DOPO I 12 ANNI SI ACCENTUA NEI PERIODI CALDI O IN CORSO DI RAFFREDDORE EPISTASSI

53 EPISTASSI IN ATTO far soffiare il naso per rimuovere eventuali coaguli flettere verso il basso la testa tamponare la narice sanguinante con cotone imbevuto di coagulante o acqua ossigenata premere con il dito l’ala del naso (la zona sanguinante si trova di solito nella parte anteriore del setto) per almeno 2 minuti in caso di persistenza dell’epistassi, tamponamento della fossa nasale con Merocel o Clauden

54 EPISTASSI PREGRESSA  tranquillizzare i familiari sulla banalità dell’evento  consigliare uno screening emocoagulativo  prescrivere capillaroprotettori

55

56 escludere la presenza di una faringotonsillite acuta valutare il grado di colliquazione valutare la cute soprastante valutare le condizioni generali TUMEFAZIONE LATEROCERVICALE E/O SOTTOMANDIBOLARE COLLIQUATA NON COLLIQUATA DRENAGGIO CHIRURGICO INQUADRAMENTO PEDIATRICO

57 Linfoadenite di origine odontogena Adenopatia aspecifica non suppurata Cisti mediana del collo suppurata Linfoadenite suppurata

58 NEL BAMBINO NON RIVESTE MAI CARATTERE DI URGENZA  parotite epidemica (valutare la bilateralità)  parotite ricorrente benigna dell’infanzia (valutare la ricorrenza)  cisti parotidea (monolaterale e non dolente)  linfoadenite aspecifica (attenzione alle forme suppurative)  calcolosi (accentuazione del dolore ai pasti, monolateralità) tumori TUMEFAZIONE PAROTIDEA


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