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Artrite reumatoide oggi: cosa è importante sapere per il MMG M Matucci Cerinic SOD Reumatologia AOUC Università di Firenze.

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Presentazione sul tema: "Artrite reumatoide oggi: cosa è importante sapere per il MMG M Matucci Cerinic SOD Reumatologia AOUC Università di Firenze."— Transcript della presentazione:

1 Artrite reumatoide oggi: cosa è importante sapere per il MMG M Matucci Cerinic SOD Reumatologia AOUC Università di Firenze

2 Cosa è importante sapere per il MMG ? 1.La diagnosi precoce è possibile 2.Comorbidità 3.Effetti collaterali dei farmaci 4.Conclusione

3 La diagnosi precoce è possibile oggi

4 Course of Rheumatoid Arthritis: Schematic Representation Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26: Severity (arbitrary units) 0 Duration of disease (years) Inflammation Disability Radiographs

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6 EROSIONI OSSEE NEL 75% DEI PAZIENTI CON ARTRITE REUMATOIDE PRECOCE Arthritis Rheum feb. DANNO ARTICOLARE NELLA ARTRITE REUMATOIDE E’ PRECOCE

7 Artrite Reumatoide, inabilità al lavoro… Anni di malattia % abilità al lavoro

8 I problemi del lavoro nella AR Yelin E et al, Arthritis Rheum 30:507–512, 1987 Il 10% dei pazienti con AR smette di lavorare entro 1 anno dalla diagnosi Il 50% smette di lavorare entro 10 anni dalla diagnosi Il 60% smette di lavorare entro 15 anni dalla diagnosi Il 90% abbandona il lavoro entro 30 anni dalla diagnosi

9 RHEUMATOID ARTHRITIS Economic Burden (Europe) –In West Germany, the costs of RA were >40 billion DM (US $17.6 billion) in 1994 for treatment alone –In the UK, average RA outpatient cost/case/year was £798 (US $1,126) and £1,253 (US $1,769) per inpatient in 1997 –RA per capita costs average: 49% of cost of cancer 68% of cost of stroke 82% of cost of coronary heart disease 5X cost of motor vehicle accidents Knorr U. Versicherungsmedizin Rothfuss J. Akt Rheumatol Lubeck DP et al. Arthritis Rheum. 1986;29:488–493. Lorig KR et al. Arthritis Rheum. 1993;36:439–446.

10 Costi dell’AR Diretti: 380 mil Euro Spese ricoveri, farmaci, acertamenti diagnostici, visite (a carico paz e SSN) Indiretti: 1210 mil Euro spese sostenute dalla collettività, mancati guadagni dovuti a invalidità Costi Complessivi 1600 mil Euro Costi Ombra: a carico del malato e suoi familiari per far fronte alla malattia Difficilmente quantizzabili, si aggirano all’incirca attorno ad un MILIARDO di Euro

11 Obiettivi del trattamento dell’AR Alleviare i sintomi Conservare la funzionalità Prevenire il danno strutturale e le deformità Mantenere o recuperare il normale stile di vita del paziente Sicurezza a lungo termine Akil M, Amos RS, BMJ 310:587–590, 1995

12 AR Precoce

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14 il medico di medicina generale od altro specialista deve sospettare una artrite in fase precoce ed inviare il paziente al reumatologo quando osserva; 1.  3 articolazioni tumefatte 2. Coinvolgimento delle MTF/MCF- test della gronda positivo 3. Rigidità mattutina  30 minuti

15 DANNO ARTICOLARE NELLA ARTRITE REUMATOIDE E’ PRECOCE Il danno inizia entro i primi tre mesi necessaria la diagnosiEntro i primi tre mesi è necessaria la diagnosi STRATEGIA TERAPEUTICA ATTUALE TRATTAMENTO AGGRESSIVO NELLE PRIME FASI ( primi 3 mesi )

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17 E’ oggi possibile ottenere una diagnosi più precoce di AR con l’aiuto di parametri clinici di laboratorio, genetici, e di diagnostica per immagini di vario tipo che abbiano un valore predittivo. …dobbiamo evitare che l’ansia di una ricerca di diagnosi molto precoce vada a scapito di un corretto inquadramento diagnostico e di un corretto approccio terapeutico… (S. Bombardieri - SIR 2006)

18 1. La diagnosi deve essere formulata nella fase precoce dell’AR entro i primi 3 mesi di malattia 2.La diagnosi deve essere formulata e la terapia iniziata prima che abbia inizio le erosioni che danneggino in maniera irreversibile le articolazioni e la loro funzione. 1. La diagnosi deve essere formulata nella fase precoce dell’AR entro i primi 3 mesi di malattia 2.La diagnosi deve essere formulata e la terapia iniziata prima che abbia inizio le erosioni che danneggino in maniera irreversibile le articolazioni e la loro funzione. Dogmi…

19 Prevention / arrest of joint damage Prevention / reversal of disability Prevention of systemic co-morbidities: CV diseases, osteoporosis…. Prevention of systemic co-morbidities: CV diseases, osteoporosis…. Sustained Remission Management of patients with RA, Therapeutic objectives

20 Comorbidità

21 Comorbidities in rheumatoid arthritis Malignancy Infection Cataract Diabetes Gastrointestinal disease Renal disease Depression Osteoporosis Neurological manifestations Lung involvement Easy bruising Pancreatitis Anemia Glaucoma Cardiovascular disease

22 RA-related risk factors Inflammation-mediated Adhesion molecules (VCAM-1 / ICAM-1) Proinflammatory cytokines (TNF-α, IL-1, IL-6) C-reactive protein MCP-1 Immune-mediated Rheumatoid factor Anti-CCP ACL anti-oxLDL  CD4 + CD28 null T cells  Oxidative stress (oxLDL, proinflamm. HDL)  Endothelial progenitor cells (EPC) Cardiovascular risk factors in rheumatoid arthritis (RA) Traditional risk factors Age BMI Dyslipidemia Hypertension Diabetes mellitus Smoking Family hystory Sedentary life style Homocysteine Insulin-resistance

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24 LIPID PROFILE DISEASE ACTIVITY TREATMENT

25 Inflammation Jick, ARD 2009;68:546 Choy, ARD 2009;68:460 Gerli, Arthritis Care Res 2010;62:712 Myasoedova, ARD 2011;70:482 Bartels, Arthritis Rheum 2011;63:1221  HDL Autoimmunity

26 Rheumatoid arthritis Apo-AIApo-B Apo-B / ApoAI ratio

27 Inflammation degree Complexity of lipid evaluation Drug effects INFLAMMATION AND LIPID INTERACTION IN RHEUMATOID ARTHRITIS

28 LDL (mg/dl) HDL (mg /dl) Total cholesterol (mg/dl) Triglycerides (mg/dl) LDL/HDL Chol/HDL Morris S et al. Arthritis Care Res 2011;4:530-4 Hydroxychloroquine Use Associated With Improvement in Lipid Profiles in Rheumatoid Arthritis Patients

29 Anti-RA drugs decrease CV risk Case control study 72 with history of CV events; 541 without history of CV events All patients anti-TNF-naïve Analysis : Corrections for age, gender, smoking, RA duration HTN, DM,,elevated cholesterol, RF status, and erosions van Halm VP,et al. ACR

30 42 RA patients treated with DMARDS (essentially MTX) for 12 months  HDL cholesterol by 21% (p<0.001)  apolipoprotein A-I by 23% (p<0.001)  LDL/HDL cholesterol ratio (N.S.) Significant differences between responders and nonresponders in the mean 12-month changes in:  HDL cholesterol  apolipoprotein A-I  LDL/HDL cholesterol ratio Park Y-B et al. Am J Med 2002;113: Effects of DMARDs on lipid levels in rheumatoid arthritis

31 Daien CI et al. Ann Rheum Dis 2012;71:862-8 Effect of TNF inhibitors on lipid profile in RA: a systematic review with meta-analysis

32 IL-6 TNF-α CRP Total cholesterol HDL Triglycerides Small dense LDL ApoB/ApoAI LIVER DYSLIPIDAEMIA INDUCED BY INFLAMMATION

33 IL-6 TNF-α CRP Total cholesterol HDL Triglycerides Small dense LDL ApoB/ApoAI LIVER DYSLIPIDAEMIA INDUCED BY INFLAMMATION Treatment effect Total cholesterol HDL Triglycerides Small dense LDL ApoB/ApoAI

34 Effetti collaterali della terapia

35 Risk factors of serious adverse events in RA Risk factors of serious Infections  Age (≥ 60,≥≥ 80)  Previous serious infection (in the past year +)  Corticosteroid use (dosage )  Elevated ESR  Systemic manifestations  Comorbidities (Coronary Heart Disease,Heart failure,peripheral vascular disease,chronic lung disease, diabetes, alcoholism) Crowson S et al Arthritis Rheum 2012;64: Curtis JR et al. Arthritis Rheum. 2007;56:112; Srangfeld A et al Ann Rhem Dise 2012;70 : Biologics ?

36  Relative Risk to general population: 1.9 [1.7 – 2.1]  Best predictors:  RA severity / disease activity  Age  Corticosteroid therapy  Comorbid diseases: CVD, CHF, CRF, DM, lung disease  Previous infection  Joint surgery  Contributory role of DMARDs not clearly defined Moreland et al. J Rheum 2001;28: Predictors and Risk of Infection in Rheumatoid Arthritis

37 Safety of biologics in patients with RA  Serious infections:  Rate from 2 to 8 / 100 patient-Years depending of the studies (RCTs vs registries), and patients populations  Opportunistic infections including TB:  Reported for all biologics  Tb screening recommended for all biologics but RTX  Malignancies and lymphomas:  No signal  Injection reactions  Others: Transaminases, lipides, neutropenia Dixon W, et al. Arthritis Rheum 2006;54: ; Weinblatt M et al Arthritis Rheum 2006;54: ;Gottenberg J et al Arthritis Rheum ;58: Mariette et al, Ann Rheum Dis. 2011;70: ;Smolen J et al Ann Rheum dis 201o

38 RA cohort (n=66 471) - 0.7% of Swedish population alive in 1998, identified in 3 overlapping national registers Followed through to 2005 Askling J, et al EULAR 2007, Barcelona, #OP0013 Cancer in RA not treated with anti-TNF Relative risk of cancer Cancers risk in RA Patients

39 Increased risk of lymphoma in RA Swedish matched case control study † Score reflecting the entire period from onset of rheumatoid arthritis (RA) until diagnosis of lymphoma, based on TJC, SJC, ESR, and PGA ‡ Steinbrocker criteria 1 year before lymphoma diagnosis Baeklund E, et al. Arthritis Rheum 2006;54: Risk of lymphoma is substantially increased in a subset of patients with RA, those with very severe disease High inflammatory activity, rather than its treatment, is a major risk determinant 376 patients with RA complicated by malignant lymphoma and 376 matched controls Cases no.(%) Controls no.(%) Unadjusted OR no.(%)* Inflammatory activity† Low Medium High 94 (25) 196 (52) 86 (23) 278 (74) 94 (25) 4 (1) 1 (referent) 7.7 ( ) 71.3 ( ) Functional class‡ I II III IV 34 (9) 185 (49) 105 (28) 52 (14) 138 (37) 204 (54) 31 (8) 3 (1) 1 (referent) 3.9 ( ) 13.8 ( ) 67.5 ( )

40 1.Diagnosi precoce 2.Valutazione delle comorbidità 3.Bilanciamento terapia 4.Attenzione alle infezioni 5.Attenzione alla possibile evoluzione neoplastica Conclusioni


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