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LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Alessandro Bartolozzi Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze.

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1 LA GESTIONE DEL REPERTO OCCASIONALE IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Alessandro Bartolozzi Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

2 DEFINIZIONE DI REPERTO “OCCASIONALE” ALTERAZIONE RISCONTRATA IN STUDIO DI IMAGING, NON CORRELABILE AL QUADRO CLINICO O ALLE INDAGINI UMORALI PER I QUALI E’ STATO RICHIESTO L’ESAME STESSO FREQUENZA CRESCENTE PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI RICHIESTI E PER L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA

3 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze QUALE IL COMPITO DEL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”? IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE INTERPRETAZIONE / IPOTESI DIAGNOSTICA/CHE INDICAZIONE AL FOLLOW-UP O AL RICORSO DI ULTERIORI APPROFONDIMENTI.. IN ALTRI TERMINI… FACILITARE L’OPERATO DEL CLINICO

4 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze COSA DEVE EVITARE IL RADIOLOGO NEL RISCONTRO DI LESIONE “OCCASIONALE”? ACCERTAMENTI SUPERFLUI, ANCHE POTENZIALMENTE DANNOSI (MDC; RADIAZIONI IONIZZANTI) DEMANDARE IMPROPRIAMENTE AL LABORATORIO LA SOLUZIONE DEL QUESITO RICHIEDERE BIOPSIE SE NON ASSOLUTAMENTE NECESSARIE.. IN ALTRI TERMINI… PROPORRE UN ITER NON RAGIONATO E NON MOTIVATO DEL RILIEVO OCCASIONALE

5 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze PARAMETRI DELLE METODICHE DI IMAGING EG TC RM ECOGENICITA’ STUDIO DOPPLER CEUS DENSITA’ (HU) MDC DINAMICO INT. SEGNALE T1 INT. SEGNALE T2 DIFFUSIONE MDC DINAMICO MDC EPATOSPEC.

6 1. IL NODULO EPATICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

7 E’ IL RILIEVO OCCASIONALE PIU’ FREQUENTE FONTE PRINCIPALE: ECOGRAFIA E’ QUELLO LA CUI DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’ PIU’ AMPIA

8 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LESIONE IPERECOGENA LESIONE ISOECOGENA LESIONE IPOECOGENA NB: TALE DEFINIZIONE NON E’ ASSOLUTA, BENSI’ SI RAPPORTA AL PARENCHIMA EPATICO ADIACENTE: ANCHE LO STATO DI QUEST’ULTIMO DEVE ESSERE CONSIDERATO

9 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LESIONE IPERECOGENA OMOGENEA IN FEGATO NORMALE  ANGIOMA EPATICO  FOCALITA’ DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO  NON NECESSITA DI ESAMI DI SECONDO LIVELLO  EVENTUALMENTE FOLLOW-UP ECOGRAFICO

10 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN

11 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LESIONI MULTIPLE PREVALENTEMENTE IPERECOGENE

12 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze ENHANCEMENT TIPICO, CENTRIPETO DELL’ANGIOMA APPREZZABILE CON CEUS, TC, RMN

13 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LESIONE ISOECOGENA  IL PIU’ DELLE VOLTE DI NATURA BENIGNA  NECESSARIO COMUNQUE IMAGING DI SECONDO LIVELLO:QUALE?

14 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze  RMN E MDC EPATOSPECIFICO  METODICA PIU’ AFFIDABILE X D.D. FRA ADENOMA EPATICO E FNH LESIONE ISOECOGENA

15 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

16 LESIONE IPOECOGENA: - IN FEGATO NORMALE - IN FEGATO STEATOSICO

17 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze NEL FEGATO STEATOSICO LA PRESSOCHE’ TOTALITA’ DEI NODULI SOLIDI, BENIGNI O MALIGNI, APPARE IPOECOGENA. POSSONO INOLTRE RISCONTRARSI DELLE FALSE NODULARITA’ (PSEUDONODULI) DOVUTI AD AREE RISPARMIATE DALLA STEATOSI STESSA.

18 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LE ZONE DI RISPARMIO STEATOSICO POSSONO SOSPETTARSI PER LA FORMA (QUADRANGOLARE, LINEARE PERIVASCOLARE) E PER LA SEDE (ES. PIEDE DEL IV SEGMENTO; PERICOLECISTICA) NEGLI ALTRI CASI E’ NECESSARIO L’IMAGING DI SECONDO LIVELLO

19 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze LA SCELTA NON PUO’ ESSERE UNIVOCA. DA CONSIDERARE: -ETA’ E SESSO DEL PAZIENTE -ACCESSIBILITA’ E COSTO DELLA METODICA LESIONE IPOECOGENA: QUALE METODICA IMPIEGARE? LA METODICA IDEALE E’ IN TEORIA QUELLA: MENO INVASIVA MENO COSTOSA PIU’ SENSIBILE E SPECIFICA IN BASE AL SOSPETTO DIAGNOSTICO USO RAGIONATO E MOTIVATO DELLA BIOPSIA

20 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze F.F DONNA 59 AA ASINTOMATICA EG -> TC-> RM ->PET BIOPSIA: SECONDARIETA’ DA FORMA NEUROENDOCRINA

21 2. IL NODULO SURRENALICO Alessandro Bartolozzi Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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23 “INCIDENTALOMA” SURRENALICO: NODULO O MASSA RILEVATA IN CORSO DI ACCERTAMENTI EFFETTUATI PER ALTRI MOTIVI RISCONTRO SEMPRE PIU’ FREQUENTE (4 – 10%!) PER L’INCREMENTO DEGLI STUDI DI IMAGING E PER IL PROGRESSO TECNOLOGICO

24 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze Il rilievo di un nodulo surrenalico pone due immediati, conseguenti quesiti diagnostici: 1.La lesione è benigna o maligna? 2.La lesione è funzionante (secernente)?

25 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze La lesione è benigna o maligna? La lesione è funzionante (secernente)? L’IMAGING TC O RM PUO’ RISPONDERE AL QUESITO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NE’ TC, NE’ RM HANNO POSSIBILITA’ IN TAL SENSO. NECESSARIE INDAGINI UMORALI E/O SCINTIGRAFICHE, EV. COINVOLGIMENTO DELLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO

26 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

27 QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON ETG: Dimensioni Caratteri strutturali L’INDAGINE ECOGRAFICA E’ SPESSO NON ESAUSTIVA (eccezioni: cisti; mielolipomi)

28 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC: DENSITA’ (DIR) ≤ 10 HU → ADENOMA → STOP ALL’IMAGING Rationale: Il 70% degli adenomi surrenalici contiene abbondanti lipidi intracellulari, al contrario della maggior parte delle lesioni maligne Nel caso di adenomi “lipid-poor”, necessario lo studio contrastografico

29 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON TC: DENSITA’ (DIR) > 10 HU → MDC PER STUDIO WASHOUT > 50-60% = ADENOMA<50% = NON ADENOMA

30 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze QUALORA IL NODULO SIA EVIDENZIATO CON RM: Caratteri di segnale nelle immagini T1- e T2-dipendenti Caduta del segnale nelle immagini T1 “fuori fase”? ADENOMI -> Elevato tenore lipidico intracellulare → → caduta del segnale (nero) Lieve differenza nella frequenza di precessione fra gli atomi di H legati all’acqua e quelli legati ai lipidi Ev. studio contrastografico per misurazione del washout SI NO

31 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze CASO 1 B.I. donna 61 aa RM richiesta per studio pancreas (iperamilasemia) T1 IPT1 OP

32 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze “The presence of an inapparent adrenal mass does not mean absence of endocrine activity. The patient with an adrenal mass requires a complete history and physical examination, biochemical evaluation of all pertinent hormones, and possibly additional radiological studies.” Mansmann et al, Endocr Rev, 2004 DIAGNOSI: ADENOMA

33 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze T1 IP T1 OP T2 FS DIRMDCMDC TARD CASO 2 D.L. maschio 35 aa RM richiesta come prima indagine per “epigastralgia”

34 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze Anamnesi mirata raccolta dopo l’esame RM: Tachicardia ed iperidrosi PA non controllata MAI RICHIEDERE L’ACCERTAMENTO BIOPTICO !!!! DIAGNOSI: SOSPETTO FEOCROMOCITOMA IPOTESI CONFERMATA DAL QUADRO UMORALE

35 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze CASO 3 C.S. maschio 56 aa RM L/S e bacino per lombalgia e coxalgia

36 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze HU DIR: 34 HU MDC: 55 HU TARD: 77

37 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze DIAGNOSI: K POLMONARE CON METASTASI MUSCOLARI E SURRENALICHE

38 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze CASO 4 S.G. femmina 66 aa RM richiesta x reperto occasionale di tumefazione surrene sn T1 IP T1 OP T2 MDC 1 MDC 2 DIAGNOSI: ADENOMA E CARCINOMA SURRENALICO

39 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze Nell’incidentaloma surrenalico l’esame TC o RM può permettere già all’indagine diretta di asserirne il significato di adenoma. Se densità TC o segnale RM dubbio: studio con mdc ev. Il rilievo di un quadro “tipico” per adenoma non richiede ulteriori accertamenti di immagine, ma solo il follow-up

40 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze La RM è di poco superiore alla TC nella d.d. fra adenoma e lesioni non adenomatose La RM trova maggior logica di impiego qualora si voglia evitare il ricorso a radiazioni ionizzanti Essa risulta tuttavia più costosa, meno agevole e più lunga rispetto allo studio TC LA SCELTA FRA LE METODICHE ANDRA’ EFFETTUATA DI CASO IN CASO, VALUTANDO IN PARTICOLARE ETA’ E SESSO DEL SOGGETTO

41 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

42 3. IL NODULO RENALE Andrea Stiatti Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

43 IL TUMORE RENALE RAPPRESENTA CIRCA IL 4/5 % DI TUTTI I TUMORI E NEL PASSATO VENTENNIO HA MOSTRATO DI ESSERE IN RAPIDA CRESCITA Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

44 LA MORTALITA’ PER TUMORE RENALE SI E’ NOTEVOLMENTE RIDOTTA NEL PASSATO VENTENNIO Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

45 QUESTO RISULTATO E’ DOVUTO ALLA DIAGNOSI PRECOCE ED ALL’EVOLUZIONE DELLE TECNICHE TERAPEUTICHE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

46 LA DIAGNOSI VIENE FATTA FREQUENTEMENTE IN MODO ACCIDENTALE IN OCCASIONE DI INDAGINE ECOGRAFICA, EFFETTUATA PER INDICAZIONI DIVERSE Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

47 Dal punto di vista ecografico i noduli «solidi» renali si distinguono in: 1) angiomiolipoma 2) tutti gli altri Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

48 angiomiolipoma

49 L’angiomiolipoma è una vera benignità Raramente si complica (ematuria) Generalmente la diagnosi è ecografica e non necessita di conferma TAC Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

50 Tutti gli altri noduli ecograficamente «solidi» sono, fino a prova contraria, neoplasie maligne e necessitano di indagine TAC con mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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52 CARCINOMA A CELLULE CHIARE

53 C. Santina anni 62 colecistectomia precedenti eco con angiomi epatici e cisti renali ipertensione scf ipercolesterolemia > statina 10 sigs/die Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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55 CISTI EMORRAGICA

56 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

57 B. Jean anni 86 appendicectomia pacemaker 2007 frattura traumatica di femore 2009 op. ernia inguinale modesta insufficienza renale Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

58 23 nov 2012

59 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze 12 feb 2014

60 Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze 6 Maggio 2014

61 C Giuseppa Silvana aa 85 - appendicectomia - circa 1980 parziale resezione rene sin per calcolosi -2 gat - ipertensione scf - diabete scf - insufficienza renale di grado modesto - iperlipemia (statine) - TVP Esame per screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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63 AGOASPIRATO ECOGUIDATO: ONCOCITOMA

64 F Paolo aa 45 a 18 aa trauma stradale con lesioni spleniche e, forse, del rene sinistro ma senza necessità di interventi (vaga storia di esami eco e TC con riferita cisti emorragica renale sinistra) Motivo dell’esame: screening Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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67 CARCINOMA A CELLULE RENALI

68 P. Andrea aa : IM con posizionamento endoscopico di 2 stent cor - diabete > Metformina - ipertensione scf Motivo dell’esame: sensazione di tumefazione addominale quando gioca a biliardo (!) Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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70 SARCOMA RENAALE

71 In breve: Il tumore renale è sempre più frequente (circa 4/5 % dei tumori negli adulti) La mortalità per tumore renale è in riduzione La diagnosi è frequentemente accidentale in corso di ecografia Solo l’angiomiolipoma è ecograficamente riconoscibile L’ indagine indicata in presenza di tutti gli altri noduli ecograficamente solidi è la TAC mdc Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

72 THE END Centro Diagnostico Medico Leonardo da Vinci - Firenze

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