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Corte Suprema del New Jersey 1976 Caso Quinlan Stato vegetativo persistente Viene autorizzata la rimozione del respiratore in quanto si tratta di un mezzo.

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1 Corte Suprema del New Jersey 1976 Caso Quinlan Stato vegetativo persistente Viene autorizzata la rimozione del respiratore in quanto si tratta di un mezzo terapeutico straordinario

2 Caso Cruzan Corte suprema 1990 A causa di un incidente stradale era entrata in stato vegetativo persistente, il suo tronco cerebrale era rimasto sano quanto bastava per respirare autonomamente, ma non riusciva a deglutire era quindi alimentata e idratata artificialmente. I genitori chiesero a un Tribunale di rimuovere il tubo dellalimentazione

3 Caso Cruzan Era la prima volta che Corte suprema si pronunciava in proposito. Una persona in grado di intendere e di volere ha il diritto costituzionalmente tutelato di rifiutare lalimentazione e lidratazione artificiali. Per autorizzare questo atto nei confronti di un soggetto incapace di devono avere prove chiare e convincenti del desiderio di non essere tenuti in vita

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6 George A. Kingsley, malato di AIDS in fase avanzata, costretto, tra laltro, a vivere con un tubo infilato nellarteria del petto, il che rendeva complicate anche le funzioni più elementari. Jane Roe, ammalata di cancro dal 1988 era costretta a letto dal 1993 e aveva dolori continui che non potevano essere alleviati dai farmaci Corte Suprema degli Stati Uniti dAmerica, sentenza 26 giugno 1997, Washington et al. C. Glucksberg et al. ; Vacca et al. c. Quill

7 Decision New York Le leggi dello Stato di New York che vietano il «suicidio assistito » violano la Equal Protection Clause poiché, nella parte in cui proibiscono al medico di prescrivere farmaci da assumersi autonomamente da parte di malati terminali capaci durante lultimo stadio della loro malattia, non sono razionalmente giustificate da alcun legitimate state interest.

8 1)le leggi in questione rientrano nella vasta categoria delle leggi sociali e quindi sono soggette ad un rational basis scrutiny; 2) lo stato di New York non tratta in modo uguale tutte le persone capaci che si trovano nella fase finale di una malattia terminale e desiderano affrettare la loro morte: 3) le distinzioni, relative a tali persone, effettuate dalle leggi di New York non sono intese a raggiungere alcun legitimate state purpose; 4) quindi. nella misura in cui le leggi in questione vietano alle persone che si trovano allultimo stadio di una malattia terminale di avere la necessaria assistenza per porre fine alle loro vite attraverso lautonoma assunzione dei farmaci idonei, esse mancano di qualsiasi giustificazione razionale e sono pertanto in contrasto con la Equai Protection Clause.

9 Coerenza esterna –New York Ma la nostra assunzione dellesistenza del diritto di rifiutare i trattamenti sanitari non si fondava sulla premessa dellesistenza di un diritto generale ed astratto ad «accelerare la morte», ma del diritto, basato sulla tradizione, allintegrità del proprio corpo e a non subire interventi invasivi indesiderati.

10 Il cittadino ha il diritto di vivere e morire alla luce delle sue convinzioni religiose ed etiche, delle sue idee sul perché la sua vita abbia valore e dove risieda quel valore Dworkin

11 Corte suprema Legal rule Nel diritto statunitense, non è costituzionalmente illegittima, con riferimento alla Equa1 Protection Clause, la legge dello Stato di New York che vieta il suicidio assistito dei malati terminali, in quanto tale divieto è giustificato dallintento di perseguire legittimi interessi statali, nel rispetto del principio di ragionevolezza.

12 Corte suprema Decision –New York Le leggi di New York sul suicidio assistito riguardano materie di grande significato per tutti i cittadini dello Stato di New York, senza distinzione. Tali leggi non violano diritti fondamentali, né coinvolgono classificazioni sospette. Esse godono, pertanto, di una «forte presunzione di legittimità».

13 1)la distinzione tra suicidio assistito e rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita non è né «arbitraria» né «irrazionale». 2)Lo Stato di New York può, in conformità alla Costituzione, disciplinare queste due situazioni in maniera diversa 3)Valide e importanti argomenti ( vietare lomicidio volontario conservare la vita, preservare il ruolo dei medici; proteggere le persone deboli, evitare una possibile discesa lungo la «china scivolosa» delleutanasia ) soddisfano pienamente il requisito costituzionale in base al quale una classificazione legislativa deve essere collegata da un nesso di ragionevolezza al perseguimento di un interesse pubblico 4)La legge dello Stato di New York è costituzionalmente legittima.

14 La decisione dello Stato di New York dipende dallassunto in base al quale linterruzione o il rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita «non sono niente di più e niente di meno del suicidio assistito». Diversamente dalla corte dappello, noi riteniamo che la distinzione tra il suicidio assistito e il rifiuto dei trattamenti sanitari per il mantenimento in vita,distinzione ampiamente riconosciuta e approvata dalla professione medica e dalle nostre tradizioni giuridiche, sia importante e logica; essa è certamente una distinzione razionale.

15 Argomentazione storica Dobbiamo confrontarci con una tradizione coerente e quasi generalizzata che ha per lungo tempo negato un diritto simile, e continua espressamente a negarlo oggi-, anche nel caso di malati terminali, adulti capaci. Se accogliessimo la domanda dei convenuti, dovremmo disattendere secoli di dottrina e prassi giuridica, oltre a dover bocciare la scelta politica compiuta da quasi tutti gli Stati.

16 Argomentazione di principio Il fatto che molti diritti e libertà protetti dalle Due Process Clause implichino il concetto di autonomia individuale non legittima la conclusione radicale che tutte le decisioni importanti, intime e personali, siano protette allo stesso modo, e Casey non suggerisce una conclusione diversa.

17 Esiste «il diritto costituzionale di scegliere una morte umana e dignitosa» e «la libertà costituzionale di regolare la propria morte»? «diritto costituzionalmente protetto di rifiutare i sistemi di nutrizione e di idratazione per il mantenimento in vita» Cruzan) lintervento invasivo sul corpo di una persona senza il suo consenso e senza una giustificazione giuridica costituisce unaggressione (battery).

18 Il diritto affermato in Cruzan, tuttavia, non era stato semplicemente ricavato dai concetti astratti di autonomia individuale. Poiché nel common law gli interventi sanitari forzati costituiscono unaggressione, e una lunga tradizione giuridica tutela la decisione di rifiutare i trattamenti sanitari indesiderati, il nostro assunto era pienamente coerente con la storia e le tradizioni costituzionali di questa nazione.

19 Coerenza esterna distinguishing Diritto a rifiutare trattamenti medici Interventi invasivi Libertà da Diritti negativi Autodeterminazione Diritto ad avere laiuto di un medico consenziente Libertà di Diritti positivi La decisione di suicidarsi con lassistenza di unaltra persona può essere profonda e personale nella stessa misura del rifiuto dei trattamenti sanitari, ma non ha mai goduto di una protezione giuridica simile e non si tratta di situazioni simili

20 Diritto allintegrità del corpo Diritto a decidere del mio destino Diritto a rifiutare le cure sterilizzazione contraccezione Eutanasia passiva aborto Eutanasia attiva

21 1) «interesse non qualificato alla conservazione della vita umana». 2) dellinteresse a salvaguardare lintegrità della professione medica. 3) interesse a tutelare le categorie deboli (poveri, anziani e disabili) dallabuso, dallincuria e dagli errori. 4) linteresse dello Stato va oltre la tutela dei deboli dalla coercizione; esso si estende alla protezione dei disabili e dei malati terminali dal pregiudizio, dagli stereotipi negativi e superficiali, dalla «indifferenza della società». 5) Interesse morale a prevenire un permesso molto più vasto, che potrebbe risultare estremamente difficile da controllare. La Costituzione richiede che il divieto imposto al suicidio assistito dallo Stato di Washington sia collegato da un nesso di ragionevolezza al perseguimento di legittimi interessi statali. Questo requisito è incontestabilmente soddisfatto?

22 China scivolosa Se consentiamo il suicidio assistito allora perché non leutanasia volontaria… oppure quella involontaria decisa da un procuratore… …un permesso molto più vasto, che potrebbe risultare estremamente difficile da controllare.

23 Corte suprema Decision –New York Le leggi di New York sul suicidio assistito riguardano materie di grande significato per tutti i cittadini dello Stato di New York, senza distinzione. Tali leggi non violano diritti fondamentali, né coinvolgono classificazioni sospette. Esse godono, pertanto, di una «forte presunzione di legittimità».

24 Corte suprema Decision -Washington Wash. Rev. Code 8 9A (1) (1994) non viola il XIV emendamento, né letteralmente né «nella parte in cui si applica ai malati terminali, adulti capaci, che desiderano accelerare la morte mediante la prescrizione di farmaci da parte dei loro medici».

25 Marie Schindler Schiavo Act del 21 marzo 2005 intitolato Atto a (rilief) sostegno dei genitori di Maria Teresa Schiavo La Corte … della Florida dovrà ascoltare, determinare e rendere giustizia su sollecitazione o istanza di o per conto di Maria Teresa Schiavo per la pretesa violazione di ogni diritto di Maria Teresa Schiavo, previsto dalla legge o dalla Costituzione degli Stati Uniti, relativamente al ritiro o al rifiuto di somministrazione di cibo, liquidi o trattamenti medici necessari a mantenerla in vita

26 Marie Schindler Schiavo Sentenza 22 marzo 2005 E legittima la nomina di un proxy, in assenza di direttive anticipate esecutive, che diventa health care surrogate Poche volte in casi simili si riscontra un così alto livello di difesa processuale (ben sei appelli) Cè una netta differenza tra il rifiuto di cure a un soggetto cosciente e la scelta per una persona incapace. In questo caso lo stato prevede il rispetto di una rigorosa procedura. La legge vieta gli atti del governo che limitano la libertà di coscienza religiosa. Non vi è stato nessun atto del governo, ma la richiesta del marito, dellospedale e una serie di sentenze

27 Marie Schindler Schiavo Sentenza 22 marzo 2005 La corte è consapevole della gravità delle conseguenze derivanti dal rigettare la richiesta di ingiunzione. Seppure sotto queste difficoltà e le straordinarie circostanze e malgrado linteresse espresso dal Congresso sul benessere di Teresa Schiavo, questa corte è costretta da applicare la legge prima di tutto Even, however, notwithstanding

28 Cosa non prende in esame la sentenza? In dubio pro vita era il vincolo interpretativo posto dallAct di Bush Ideologia: un soggetto incapace, se potesse scegliere, non potrebbe non volere la morte

29 Gonzales v. Oregon Suprema corte 17 January 2006 La prima decisione in cui presiedeva il Giudice John Roberts (che è stato messo in minoranza), ha stabilito (con una maggioranza di 6-3) che il General Attorney (ministro federale della giustizia) non ha lautorità di proibire la somministrazione di sostanze per aiutare il suicidio assistito permesso dalle leggi dello Stato

30 Continua « In tutta la Nazione, gli Americani sono impegnati in un onesto e profondo dibattito con riguardo alla moralità, alla legittimità, alla praticabilità del suicidio medicalmente assistito. La nostra decisione consente a questo dibattito di continuare, come devessere in una società democratica»

31 Modello inglese

32 Caso Adam 1957 Lord Devlin Se scopo primario della medicina è il ripristino della salute Se questo scopo non può essere raggiunto il medico può fare tutto ciò che contribuisce ad alleviare dolori e sofferenze anche se ne conseguisse leffetto accidentale di abbreviare la vita del paziente

33 Airedale NHS Trust v Bland Stato vegetativo permanente, viene alimentato con cibi liquidi mediante una pompa che, attraverso la gola e il torace giunge fino allo stomaco Allo svuotamento della vescica si provvede mediante catetere, con relativo trattamento di antibiotici. Movimenti riflessi della gola gli provocano vomito e bava Le braccia sono saldamente strette sul petto e le gambe appaiono contorte in modo innaturale

34 Continua Il buio e loblio, discesi sul suo corpo allo stadio di Hillsborough, non lo lasceranno più. Il corpo è vivo, eppure egli non ha vita nel senso in cui si può dire abbia vita un essere umano, anche il più gravemente handicappato, ma cosciente

35 Giudice Butler Sloss Le considerazioni concernenti la qualità della vita presente e futura vanno poste sullaltro piatto della bilancia, rispetto a quello del principio generale di sacralità e di inviolabilità della vita. In questo caso, i fattori ci cui fa parte lesistenza di Bland superano limperativo astratto di preservare la vita

36 Lord Keith of Kinkel Dal momento che vivere in uno stato vegetativo persistente non è di nessun beneficio per il paziente, occorre chiedere se il principio della sacralità della vita, il cui mantenimento è nellinteresse dello Stato e della magistratura in quanto espressione dello Stato, imponga a questa camera di dichiarare scorretto il giudizio della Corte dappello. Secondo me le cose non stanno così. Quello della sacralità della vita non è un principio assoluto.

37 1996 NHS Trust A. vs Nrs M NHS Trust B vs Mrs H Hanno confermato quanto sostenuto nel caso Bland

38 Alta Corte dInghilterra - Divisione della famiglia. (Ordinanza del 22 marzo 2002) On.le Dame Elizabeth Butler-Sloss, Presidente. Ms. B. versus NHS Hospital Ms. B. sostiene che il trattamento invasivo che viene fornito attualmente dal convenuto attraverso un respiratore artificiale sia una prevaricazione illegale.

39 Condizioni di Ms. B La sua attuale situazione la vede paralizzata dal collo in giù. Ella è cosciente e capace di parlare con lassistenza di una speaking valve. Può muovere la testa ed usare alcuni muscoli del collo ma non muove per niente il busto, le braccia e le gambe. Può mangiare e bere. Dipende totalmente da coloro che la curano, i quali la nutrono, la vestono, la lavano e assistono le sue funzioni corporali. La sua vita è sostenuta da un respiratore artificiale attraverso una tracheotomia. Senza laiuto della ventila zione artificiale, secondo la dichiarazione medica, avrebbe meno dell 1 % di respirazione indipendente e la morte seguirebbe quasi certamente.

40 12 novembre fu offerto a Ms. B. il ricovero in un centro che ella rifiutò. In alternativa le venne offerto il programma allICU; ella rifiutò anche quello per due ragioni: per la lentezza del processo (circa tre settimane) e perché nella terapia non erano previsti gli antidolorifici. Ms. B. disse in modo chiaro sin dal settembre 2001 che non voleva andare in un centro per la riabilitazione spinale. Rifiutò la possibilità di un ricovero in una clinica dove il suo nome era quasi in cima alla lista dattesa di ottobre. A dicembre rifiutò anche la possibilità di un letto in un ospizio finché lospizio non avesse accettato la sua volontà di interrompere il respiratore.

41 Ho rifiutato il one way weaning programme perché il distacco dal respiratore è essenzialmente un trattamento a lungo termine per i pazienti che vogliono vivere senza ventilazione. Questo non è ciò che voglio perché non ci sono benefici per la mia condizione, dato il mio livello di invalidità. Il programma non comprende lalleviamento del dolore e durerebbe parecchie settimane. Ho rifiutato questa possibilità perché significherebbe una morte dolorosa e lenta e questa opinione non è contestata dai medici. Mi sentirei anche derubata della mia dignità... I1 mio desiderio deve essere calmato. Vorrei che fosse una morte veloce e indolore, anche per i miei cari. Linsuccesso del programma vorrebbe dire vedermi morire settimana dopo settimana e questo pensiero è troppo doloroso da accettare.

42 Coerenza esterna E importante sottolineare il fatto che non si tratta di decidere se Ms. B. viva o muoia ma se ella, da sola, sia giuridicamente capace di prendere una decisione. I1 diritto generale sulla capacità mentale è chiaro e facilmente comprensibile dagli avvocati. La sua applicazione ai casi individuali, però, nel contesto di un reparto di ospedale e specialmente in ununità di terapia intensiva, è infinitamente più difficile da raggiungere.

43 Quando un soggetto è capace? Più seria è la decisione e maggiore è la capacità richiesta. Un paziente adulto può essere privato della sua capacità di decidere sia a causa di una incapacità mentale, sia per uno sviluppo ritardato e sia da fattori temporali come lincoscienza, la confusione, leffetto di fatica, shock, dolore o droga.

44 In re T (Adult: Refusal of Treatment) Lord Donaldson Tale situazione provoca un conflitto fra due interessi, quello del paziente e quello della società in cui vive. Linteresse del paziente consiste nel suo diritto allautodeterminazione, il suo diritto di vivere la sua propria vita e i suoi desideri, anche se danneggeranno la sua salute o lo porteranno prematuramente alla morte. Linteresse della società è nel sostegno del concetto che tutta la vita umana è sacra e, se possibile, dovrebbe essere preservata. E affermato che, da ultimo, linteresse dellindividuo prevale ».

45 Sotto molti aspetti la decisione di interrompere il mio trattamento è stata per me molto difficile in quanto sono cristiana e praticante da tutta la vita. La visione della Chiesa è quella che io debba aspettare che Dio mi guarisca. Linterruzione della ventilazione verrebbe vista come gettare la spugna. Mi sono interrogata su questo e ho sfidato la mia integrità. Razionalizzare ciò che stavo facendo nel contesto della mia fede è stato un processo molto difficile, ma sento che non ci sono alternative in quanto non ho nessuna speranza di guarigione. Sono arrivata a credere che la gente muore e diventa invalida e Dio non interviene mai. E stato difficile pensare anche di lasciare le persone che amo. Abbiamo parlato e pianto tanto perché nessuno vuole che io muoia ma quasi tutti sono con me e rispettano i miei desideri.

46 Dubbi sulla capacità di intendere … alcuni dei pazienti che avevano desiderato morire durante la fase acuta seguente la lesione, avevano poi cambiato idea ed erano grati che i loro desideri precedenti fossero stati ignorati. Ha concordato col fatto che Ms. B. avesse capacità mentale e la sua sola riserva verte sul fatto che lei non era in grado di fornire un consenso informato, non per una mancanza generale di capacità, ma per un difetto di conoscenza e di esperienza in una unità di riabilitazione spinale e poi la ripresa della vita in una comunità. … parlare di un trattamento è diverso dallaverlo provato

47 La differenza fondamentale tra le opinioni dei due medici risiede nel peso attribuito allinfluenza dei possibili fattori temporanei sulla capacità di esprimere i propri desideri. Il mio punto di partenza e la presunzione che Ms. B. e capace di intendere e di volere. Tale presunzione è avallata dai fatti accaduti da aprile ad agosto 2001 ed alla luce delle dichiarazioni del Dr. E. e del Dr. L., che non sono state messe in discussione da questo Tribunale. In questo caso, la difficoltà sta nellessere il più possibile soggettivi piuttosto che obiettivi. Non abbiamo bisogno di immaginare come ci sentiremmo se fossimo attaccati ad un respiratore, bensì cosa significa per Ms. B. Dobbiamo accettare che per persone colpite da un grave disagio fisico, come Ms. B., la vita in tali condizioni sia peggiore della morte.

48 Vorrei aggiungere che sono rimasta profondamente colpita da Ms. B. che ritengo una persona dotata di grande coraggio, forza di volontà e determinazione, come ha dimostrato durante questo anno, grazie al suo umorismo e comprensione del dilemma che si è trovato ad affrontare lospedale. E un persona assolutamente splendida ed è crudele che sia stata colpita così duramente. Spero che voglia perdonarmi se oso affermare che, in caso volesse riconsiderare la sua scelta, avrebbe molto da offrire alla comunità in generale.

49 Coerenza interna 1.Se la capacità di intendere e di volere non è in discussione e il paziente, essendogli state fornite le informazioni rilevanti e sottoposte le opzioni disponibili, sceglie di rifiutare il trattamento, tale decisione deve essere rispettata dai medici. 2.La capacità di intendere e di volere, va presunta e i medici che rifiutano il trattamento devono fornire la prova contraria 3.Sebbene la questione della capacità potrebbe essere una zona grigia, non è risolvibile con un sistema o un altro. I1 Trust aveva il dovere di risolvere con efficacia il dilemma per condurre a buon fine la questione. 4.Avendo fallito in ciò, ritengo che la attrice sia stata trattata ingiustamente ed abbia diritto al riconoscimento di danni, sebbene minimi, da parte dellospedale.

50 Caso Pretty La ricorrente, che soffre di una malattia degenerativa incurabile,afferma che, nel proprio caso, i diritti fondamentali garantiti dalla Convenzione sono stati violati a causa del rifiuto del Director of Public Prosecution (DPP) di impegnarsi a non perseguire il marito se lavesse aiutata a mettere fine ai propri giorni nonché a causa dello stato del diritto anglosassone, che considererebbe, nella fattispecie, reato il suicidio assistito.

51 ...nella nostra società, il rischio di danno è maggiore per i tanti individui la cui autonomia e il cui benessere sono già compromessi dalla povertà, dalla mancanza di accesso a buone cure mediche, dalletà avanzata o dallappartenenza a gruppi sociali stigmatizzati. Se permettessimo il suicidio assistito, molti potrebbero ricorrere ad esso per risparmiare alle proprie famiglie il pesante onere economico delle spese sanitarie Corte europea dei diritti delluomo 29 aprile 2002 nel caso Pretty c. Regno Unito

52 E compito dello Stato proteggere...le persone deboli e vulnerabili - specialmente quelle che non sono in grado di adottare decisioni con cognizione di causa - da atti volti a porre fine allesistenza o ad aiutare a morire. Certamente la condizione delle persone che soffrono di una malattia in fase terminale varia di caso in caso. Ma molte di tali persone sono fragili, ed è proprio la vulnerabilità della categoria a cui appartengono che fornisce la ratio legis della disposizione in oggetto

53 Il diritto alla morte non è un corollario, ma lantitesi del diritto alla vita (§ 36) e che lart. 2 della Convenzione europea non può, senza distorsione di linguaggio, essere interpretato nel senso che conferisce un diritto diametralmente opposto, vale a dire un diritto di morire; non può nemmeno far nascere un diritto allautodeterminazione nel senso che darebbe ad ogni individuo il diritto di scegliere la morte piuttosto che la vita


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