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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE RIABILITATIVE DELLE PROFESSIONI SANITARIE Insegnamento:

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1 UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN SCIENZE RIABILITATIVE DELLE PROFESSIONI SANITARIE Insegnamento: Scienze della Prevenzione Infantile Modulo: di Chirurgia Generale Prof. A. BARBERA

2 CHIRURGIA GENERALE IL PERIODO PREOPERATORIO IL PERIODO POSTOPERATORIO PATOLOGIA CHIRURGICA

3 IL PERIODO PREOPERATORIO L’anamnesi Per anamnesi s’intende la raccolta dalla viva voce del paziente o dai suoi familiari, di tutti quei dati e quelle notizie che ci devono aiutare a porre una diagnosi esatta  Anamnesi familiare  Anamnesi fisiologica  Anamnesi patologica remota  Anamnesi patologica prossima

4 L’anamnesi  Anamnesi familiare concerne tutte quelle notizie riguardanti i familiari, che si riferiscono a condizioni patologiche di questi, che possano aver influito sulla malattia di cui il paziente è affetto, sia nel senso della trasmissione di caratteri o di affezioni ereditarie, sia nel senso di un possibile contagio nell’ambito della famiglia

5 L’anamnesi  Anamnesi fisiologica comprende la raccolta di tutti i dati che si riferiscono al paziente, dalla nascita sino al momento attuale, riguardanti il suo sviluppo somatico e psichico, le sue abitudini di vita, l’ambiente in cui è vissuto ed è inserito.

6 L’anamnesi  Anamnesi patologica remota si riferisce a tutte quelle notizie riguardanti le affezioni sofferte in passato dal paziente

7 L’anamnesi  Anamnesi patologica prossima si riferisce alle notizie che riguardano direttamente l’affezione presentata attualmente dal paziente, anche se spesso questa non rappresenta altro che una evoluzione o una riacutizzazione di precedenti affezioni morbose.

8 L’anamnesi È necessario indagare  modalità d’insorgenza dei disturbi in atto  epoca esatta della loro comparsa  eventuale presenza di disturbi premonitori  Se alla malattia si associa rialzo febbrile si cercherà di ricostruire il tipo di curva termica  Se è presente dolore si indagherà accuratamente sul tipo, localizzazione ed irradiazione di esso  Le cure praticate per la malattia attuale devono essere riferite con precisione

9 Principi di semeiotica clinica  I sintomi soggettivi raccolti ed osservati dal medico con il solo impiego dei propri sensi, ovvero applicando i principi della semeiotica fisica, se sono giustamente valutati possono condurre ad un corretto orientamento diagnostico.  La semeiotica radiologica, la semeiotica strumentale e le indagini di laboratorio verranno solo dopo che questo primo incontro con il paziente avrà permesso di precisarne le indicazioni specifiche.

10 Principi di semeiotica clinica Esame obiettivo generale 1) stato psichico e sensoriale 2) espressione del volto 3) atteggiamento, deambulazione e decubito 4) stato nutrizionale 5) stato della cute e delle mucose visibili e dello scheletro 7) condizioni delle linfoghiandole superficiali 8) caratteristiche del polso e del respiro

11 Diagnostica strumentale  ESAMI ENDOSCOPICI  ESAMI RADIOLOGICI

12 Indagini endoscopiche  osservare direttamente organi cavi attraverso sonde munite di sistemi ottici flessibili

13 Indagini endoscopiche  Endoscopia diagnostica ulceracancropolipo

14 Indagini endoscopiche  Endoscopia operativa biopsiapolipectomia estrazione corpo estraneo

15 Diagnostica per immagini  Radiologia La radiologia sfrutta il contrasto naturale tra componenti ossee, tessuti molli e aria, contenuta nel polmone e nei visceri cavi, per ottenere informazioni in formato numerico (radiologia digitale) e le trasforma in un’immagine diagnostiche. I radiogrammi si ottengono utilizzando raggi X che, dopo aver attraversato il paziente, interagiscono con schermi fluorescenti in grado di impressionare una pellicola fotosensibile (radiologia non digitale).

16 Diagnostica per immagini  Studio radiografico dello scheletro È un mezzo insostituibile ed economico per la valutazione delle lesioni traumatiche, della patologia degenerativa, infettiva e neoplastica dell’osso.

17 Diagnostica per immagini  Studio radiografico del torace L’indagine radiografica standard del torace, di semplice esecuzione e di basso costo, è indicata nel sospetto o evidenza clinica di patologia toracica: rileva alterazioni parenchimali, interstiziali, pleuriche, dei linfatici, del circolo polmonare, del cuore e delle strutture ossee di sostegno.

18 Diagnostica per immagini  Studio radiografico dell’addome senza mezzo di contrasto Consente di evidenziare calcoli radiopachi, anomalie nella distribuzione dell’aria nel tubo digerente, masse o raccolte ascessuali, ascite o versamento retroperitoneale, calcificazioni a livello di organi e dell’aorta.

19 Diagnostica per immagini  Radiologia Per visualizzare organi cavi, sistemi escretori di alcuni organi e il lume dei vasi, il contrasto naturale non è sufficiente; per necessità diagnostica alcuni esami richiedono pertanto l’uso di sostanze, mezzi di contrasto, atte ad aumentare le differenze di densità tra i tessuti. Il mezzo di contrasto più conosciuto, il solfato di bario, può essere somministrato per via orale e rettale durante lo studio del tratto gastroenterico

20 Diagnostica per immagini  Studio radiografico di esofago, stomaco e duodeno Eseguito con la tecnica del doppio contrasto, somministrando per os bario, è indicato per la valutazione di pazienti con sintomatologia subacuta o cronica riferibile al tubo digerente. Permette di esaminare morfologia, distensibilità ed altre caratteristiche della mucosa del tratto gastrointestinale superiore e di rilevare anomale impronte estrinseche. Al contrario dell’endoscopia, è incapace di riconoscere sanguinamenti in atto e non consente prelievi bioptici

21 Diagnostica per immagini  Studio radiografico del colon Il colon viene esaminato con clisma opaco mediante singolo o doppio contrasto baritato. L’esame con solo bario richiede poca collaborazione da parte del paziente; viene eseguito solo in alcune circostanze per valutare occlusioni, invaginazioni ed il volvolo. La tecnica al doppio contrasto, baritato e gassoso, permette lo studio della mucosa e il rilievo di piccoli polipi e ulcere aftoidi. Necessita di accurata preparazione intestinale e richiede la collaborazione del paziente.

22 Diagnostica per immagini  Studio radiografico dell’apparato urinario L’urografia, eseguita dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto, evidenzia parenchima renale, sistema escretore, vescica.

23 Diagnostica per immagini  L’avvento di angiografia, ecografia (US), tomografia computerizzata (TC) e più recentemente risonanza magnetica (RMN), permettendo lo studio di organi prima inaccessibili con le comuni indagini radiologiche, hanno profondamente modificato il ruolo della radiologia

24 Diagnostica per immagini Ultrasuoni Le due metodiche di indagine sono l’ecografia e il Doppler; si basano sulla capacità degli US di interagire con le interfacce biologiche fisse (tessuti) e in movimento (sangue) generando echi con caratteristiche fisiche diverse.

25 Diagnostica per immagini Ecografia L’ecografia fornisce immagini corrispondenti a sezioni degli organi. L’esame volumetrico degli organi avviene con il semplice spostamento di una sonda esplorante sulla superficie cutanea. Le particolarità della metodica sono: Innocuità esplorabilità di ogni distretto facile ripetibilità basso costo visualizzazione degli organi in tempo reale

26 Diagnostica per immagini Ecografia applicazioni organi addominali (fegato, colecisti, pancreas, milza)

27 Diagnostica per immagini Ecografia applicazioni organi addominali (reni, vescica, prostata)

28 Diagnostica per immagini Ecografia applicazioni organi addominali (utero, ovaie )

29 Diagnostica per immagini Ecografia applicazioni organi superficiali (ghiandole salivari, tiroide, paratiroidi, mammelle)

30 Diagnostica per immagini Ecografia applicazioni monitoraggio della gravidanza

31 Diagnostica per immagini Eco-color Doppler Le tecniche Doppler si basano sull’“effetto Doppler”, determinano la presenza di oggetti in movimento, la loro direzione e velocità, misurando la differenza tra la frequenza trasmessa e quella ricevuta. Sono utilizzate in medicina per lo studio non invasivo del flusso ematico vascolare.

32 Diagnostica per immagini Tomografia computerizzata ( TC ) Utilizza i raggi X per ottenere immagini di sezioni del corpo con risoluzione di contrasto superiore a quella della radiologia convenzionale. Le apparecchiature di ultima generazione permettono la riformattazione in tempo reale del volume sui tre piani ortogonali o su piani obliqui consentendo una rapida valutazione delle problematiche diagnostiche e cliniche del paziente.

33 Diagnostica per immagini Tomografia computerizzata La TC può essere eseguita prima e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto per migliorare la visualizzazione delle strutture vascolari e delle neoformazioni di densità analoga al tessuto circostante, ma in particolare per valutare il tipo di vascolarizzazione delle lesioni.

34 Diagnostica per immagini Risonanza magnetica (RMN ) consente di ottenere immagini di sezioni multiplanari (sagittali, coronali, assiali, oblique) del corpo, senza la necessità di modificare la posizione del paziente. La RMN è una tecnica diagnostica innocua grazie al principio fisico su cui si basa. Utilizza infatti un campo magnetico nel quale viene immerso il paziente e degli impulsi di onde radio in grado di interrogare le varie componenti tissutali.

35 Diagnostica per immagini Risonanza magnetica La RMN è considerata essenziale nello studio del sistema nervoso centrale, compreso il midollo spinale. È inoltre estremamente valida e superiore alla TC nella patologia del collo, della colonna vertebrale, delle articolazioni maggiori, oltre che nella stadiazione dei tumori ossei. Fornisce significative informazioni sull’apparato genitale maschile e femminile e sulla vescica. È sovrapponibile alla TC nello studio del mediastino e del retroperitoneo. Grazie ai recenti progressi viene attualmente applicata con successo anche nella caratterizzazione delle alterazioni patologiche degli organi parenchimali addominali.

36 Diagnostica per immagini Angiografia L’angiografia rende possibile la visualizzazione del lume delle arterie previo posizionamento di un catetere endoluminale di piccolo diametro (< 2-2,5 mm) e successiva iniezione di mezzo di contrasto idrosolubile. L’angiografia è utilizzata per esaminare l’aorta, i vasi sovraortici, i vasi splancnici e renali, le arterie degli arti ed il circolo endocranico. Può essere studiata la vascolarizzazione arteriosa, capillare e venosa dei principali organi parenchimali.

37 Diagnostica per immagini Radiologia interventistica Quale evoluzione delle tecniche angiografiche si è sviluppata la cosiddetta radiologia interventistica che attualmente comprende un insieme di procedure diagnostiche e terapeutiche di tipo invasivo, eseguite sotto controllo fluoroscopico radiologico, ecografico, TC o RMN, in grado di porsi come valida alternativa alla chirurgia.

38 Diagnostica per immagini Radiologia interventistica Le procedure diagnostiche, prevalentemente di tipo bioptico, vengono effettuate con guida ecografica o TC, utilizzando aghi sottili con diametro di G. La tecnica, a basso rischio di complicanze, consente l’esecuzione di esami citologici, microistologici o istologici su noduli rilevati in organi superficiali o profondi grazie alle stesse metodiche di imaging.

39 Diagnostica per immagini Radiologia interventistica Le procedure terapeutiche vascolari vengono eseguite nei casi di stenosi arteriose, aneurismi fusiformi e sacciformi; a seconda dei casi si utilizzano particolari cateteri intravascolari con estremità a palloncino, endoprotesi autoespansibili e spirali metalliche, che vengono posizionati sotto guida fluoroscopica sino a livello delle alterazioni patologiche.

40 Valutazione e preparazione preoperatoria Valutazione delle condizioni generali La valutazione preoperatoria del paziente si basa: sulle indagini di tipo diagnostico che si riferiscono alla patologia di base per la quale il paziente è venuto alla osservazione del medico su una definizione completa delle condizioni generali e ha i seguenti scopi: 1.identificare il paziente a rischio di complicanze anestesiologiche e/o chirurgiche 2.pianificare la preparazione del paziente all’intervento 3.prevenire le complicanze postoperatorie

41 Valutazione e preparazione preoperatoria Una valutazione completa delle condizioni generali e della malattia in atto, richiede: Esame dei dati raccolti in anamnesi Particolarmente importante è l’indagine anamnestica relativa a: assunzione di farmaci diatesi emorragica allergie intolleranze farmacologiche (per es. antibiotici) problemi eventualmente insorti in occasione di precedenti anestesie.

42 Valutazione e preparazione preoperatoria Esame obiettivo completo: deve condurre ad una valutazione sistematica di tutti gli organi ed apparati del paziente, così da mettere in luce non solo la patologia specifica oggetto della terapia chirurgica proposta, ma anche altri deficit che possono condizionare un aumento del rischio anestesiologico e/o chirurgico. Particolarmente importante, ai fini della determinazione del rischio operatorio, è l’esame obiettivo di: sistema nervoso centrale e periferico apparato respiratorio apparato cardiocircolatorio cute e mucose visibili eventuali ferite, cicatrici e/o infezioni apparato urinario fegato

43 Valutazione e preparazione preoperatoria Esame radiografico del torace Elettrocardiogramma (ECG) Esame delle urine Esame emocromocitometrico completo Determinazioni ematochimiche fondamentali: azotemia, glicemia, elettroliti (sodio, potassio, calcio, cloruri), enzimi epatici (transaminasi), bilirubina, ALP, creatinina, albumina, proteine totali Prove di coagulazione del sangue (tempo di Quick, PTT, conta piastrine).

44 Valutazione dei fattori di rischio La valutazione complessiva del rischio deve essere differenziata in relazione: 1. condizioni generali del paziente 2. patologia specifica 3. tipo di intervento chirurgico a cui il paziente è candidato La classificazione del rischio anestesiologico più utilizzata è quella della American Society of Anesthesiologists (ASA)

45 Valutazione dei fattori di rischio

46 Età L’età neonatale e l’età geriatrica (> 70 anni) rappresentano condizioni di aumentato rischio anestesiologico e chirurgico. I pazienti chirurgici neonati, e in particolar modo i prematuri, hanno una maggiore suscettibilità alle infezioni per l’incompleto sviluppo del sistema immunitario e dei meccanismi di difesa aspecifici.

47 Valutazione dei fattori di rischio Malattie respiratorie La valutazione preoperatoria dell’apparato respiratorio si pone come obiettivo l’identificazione di pazienti portatori di patologie polmonari, con aumentato rischio chirurgico e, qualora necessario, l’impostazione di trattamenti preoperatori atti a migliorare la funzionalità respiratoria. Le complicanze polmonari perioperatorie di più frequente riscontro sono l’atelettasia, di vario grado, e la polmonite.

48 Valutazione dei fattori di rischio Malattie cardiovascolari In tutti i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico vengono eseguiti una radiografia del torace e un tracciato elettrocardiografico. Questi dati, insieme ad un’accurata anamnesi ed all’esame obiettivo cardiaco, consentono di valutare se occorre approfondire con ulteriori analisi la funzionalità cardiaca del paziente.

49 Valutazione dei fattori di rischio Diabete Nel paziente affetto da diabete di tipo I, la complicanza più temibile è la chetoacidosi, mentre nel tipo II è il coma iperosmolare.

50 Valutazione dei fattori di rischio Obesità Le alterazioni fisiopatologiche correlate all’obesità interessano tutti i principali organi e sistemi. Nei pazienti obesi si osserva una maggiore incidenza di cardiopatie e di accidenti vascolari cerebrali.

51 Valutazione dei fattori di rischio Denutrizione È stato osservato che la denutrizione è una condizione patologica che assai spesso si associa alla comparsa di gravi complicanze postoperatorie ed anche ad una maggiore mortalità.

52 L’ambiente chirurgico Il complesso operatorio Il complesso operatorio deve essere facilmente raggiungibile dai reparti di degenza, mentre deve essere escluso dalle grandi correnti di traffico dell’ospedale; le sale operatorie dovranno essere preferibilmente ubicate al lato nord dell’edificio. Il complesso operatorio è quell’insieme di locali e strutture necessari all’esecuzione degli interventi chirurgici: è costituito blocco operatorio e da altri locali di servizio

53 L’ambiente chirurgico Il blocco operatorio comprende la sala operatoria, ed altri ambienti utilizzati per la preparazione, l’induzione anestesiologica, il risveglio del paziente, la sterilizzazione dello strumentario, il lavaggio e la vestizione di chirurghi e strumentisti.

54 L’ambiente chirurgico I locali di servizio comprendono le zone filtro, i depositi, la centrale di sterilizzazione.

55 L’ambiente chirurgico Blocco operatorio Il tavolo operatorio è formato da vari segmenti che, con un movimento di snodo dell’uno rispetto all’altro, permettono di flettere o estendere i segmenti del corpo, consentendo la migliore esposizione del campo operatorio.

56 L’ambiente chirurgico Blocco operatorio Gli apparecchi per anestesia, monitoraggio, rianimazione d’emergenza sono strumenti sofisticati costituiti da diversi moduli riuniti in un unico complesso integrato. In sala operatoria è indispensabile la presenza del defibrillatore e di un cardioscopio.

57 L’ambiente chirurgico Preparazione del chirurgo L’ingresso del chirurgo nel reparto operatorio comporta una serie di procedure che hanno lo scopo di stabilire e mantenere condizioni di sterilità; esse si attuano in due tempi: vestizione in zona filtro (tempo pulito ma non sterile) lavaggio e vestizione con camici sterili (tempo sterile)

58 L’ambiente chirurgico Vestizione in zona filtro L’accesso in zona filtro prevede innanzitutto che si abbandonino gli indumenti usati in reparto e si indossi una divisa che deve avere le seguenti caratteristiche: le casacche con maniche corte e i pantaloni che terminano a 10 cm dal suolo sono di cotone o tela, o ancor meglio di “tessuto non tessuto” e tali da permettere movimenti agevoli. Alla fine di ogni seduta operatoria, questi indumenti devono essere lasciati nella zona filtro, per essere lavati ed eventualmente sterilizzati

59 L’ambiente chirurgico Vestizione in zona filtro i berretti e le maschere hanno lo scopo di ridurre la possibile contaminazione proveniente dai capelli, dal naso e dalla gola le calzature sono di importanza rilevante, poiché le suole sono veicolo di numerosi germi

60 L’ambiente chirurgico Preparazione delle mani Il chirurgo deve esercitare un lavaggio prolungato,“ chirurgico” (5 min), con acqua corrente calda, insaponando con opportune sostanze germicide e strofinando la cute mediante apposite spugne e le unghie con appositi spazzolini sterili

61 L’ambiente chirurgico Vestizione Dopo abbondante risciacquo il chirurgo si prepara ad indossare gli indumenti sterili: il camice sterile viene indossato dal chirurgo con l’aiuto della strumentista i guanti in gomma possono essere infilati o dal chirurgo stesso o con l’aiuto della strumentista

62 L’ambiente chirurgico Posizione del paziente sul letto operatorio Il corretto posizionamento dell’operando sul lettino operatorio è uno dei presupposti fondamentali per una più agevole esecuzione dell’intervento chirurgico: la conoscenza dei tempi e delle peculiarità dei vari interventi permette di posizionare il paziente in modo da esporre adeguatamente la regione che verrà sottoposta alle manovre chirurgiche. La posizione classica fondamentale è quella orizzontale, a decubito dorsale, con braccia distese e posizionate a 90° rispetto al tronco e con gambe estese. In questa posizione possono essere eseguiti interventi sull’addome, sugli arti superiori ed inferiori, sul cuore.

63 L’ambiente chirurgico Posizione del paziente sul letto operatorio La posizione di Trendelenburg (paziente fortemente inclinato con il capo in basso e gli arti inferiori elevati) è utile per interventi sul piccolo bacino, perché allontana le anse intestinali dalla regione pelvica

64 L’ambiente chirurgico Posizione del paziente sul letto operatorio la posizione ginecologica (tronco supino, arti inferiori divaricati, cosce flesse sul bacino e gambe flesse sulle cosce) espone la regione perineale

65 L’ambiente chirurgico Posizione del paziente sul letto operatorio i decubiti laterali, la posizione semiseduta, l’iperestensione del collo, la posizione proctologica permettono l’approccio chirurgico alle diverse regioni del corpo.

66 L’ambiente chirurgico Preparazione del campo operatorio Dopo l’anestesia del paziente si procede alla disinfezione della cute, con soluzioni ad azione germicida iniziando nella sede dell’incisione ed estendendosi in periferia per un’area che superi abbondantemente i limiti del campo operatorio Dopo la delimitazione del campo operatorio con teli sterili, di “tessuto non tessuto”, il paziente è pronto per l’intervento chirurgico

67 L’ambiente chirurgico Anestesia Per quanto concerne il trattamento anestesiologico dei pazienti di interesse chirurgico il concetto fondamentale da tenere presente è che attualmente esso costituisce un presidio sicuro ed efficace che consente al paziente di affrontare senza accorgersene, a livello sia cosciente che non, anche il più grave stress operatorio. L’atto chirurgico causa inevitabilmente dolore, cioè una sensazione sgradevole provocata da uno stimolo nocicettivo periferico il quale, una volta trasmesso al sistema nervoso centrale, normalmente determina due tipi di fenomeni: percezione corticale cosciente con memorizzazione reazioni somatiche (fuga), emotive (paura, angoscia), neurovegetative (tachicardia, ipertensione, sudorazione ecc.)

68 L’ambiente chirurgico Le tecniche di anestesia consentono di bloccare la trasmissione e l’integrazione dello stimolo nocicettivo 1.a livello periferico o midollare (anestesia loco-regionale)

69 L’ambiente chirurgico 1.a livello di sistema reticolare, talamo, corteccia cerebrale (anestesia generale)


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