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2° Congresso Regionale SIAIP – Emilia Romagna QUANDO IL BAMBINO E’ ALLERGICO: la pratica pediatrica orientata dalla Medicina Scientifica è il supporto.

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1 2° Congresso Regionale SIAIP – Emilia Romagna QUANDO IL BAMBINO E’ ALLERGICO: la pratica pediatrica orientata dalla Medicina Scientifica è il supporto alla famiglia e alla scuola per ottimizzare la qualità di vita e l’ambiente in cui vive CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) Francesca Cipriani Università di Bologna

2 Anamnesi e quadro clinico orientano per una sospetta patologia allergica APPROCCIO ALLA MALATTIA ALLERGICA Test di provocazione Diagnosi Terapia e “global management plan” Test cutanei Test in vitro

3 CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti) I test allergologici possono essere effettuati: direttamente sul paziente (in vivo); oppure su campioni biologici (in vitro). I test in vivo comprendono: test cutanei test di provocazione I test in vitro comprendono: Dosaggio IgE totali Dosaggio IgE specifiche Altri

4 Test cutanei Ricerca risposte immediate e/o ritardate La risposta immediata, a seguito dell’introduzione dell’allergene nella cute del soggetto e della conseguente liberazione di mediatori, porta alla formazione del pomfo. Tecnica del Skin Prick test (SPT) o della iniezione intradermica CORSO PRATICO: La Diagnostica allergologica (dai prick ai ricombinanti)

5 Di solito utilizzato per: Elevata efficienza Semplicità di esecuzione Minima invasività Rischio quasi nullo di effetti collaterali Costi modesti Skin Prick test

6 Meccanismo fisiopatologico dello Skin Prick test Il prick test induce nei soggetti sensibilizzati una reazione immediata cutanea mediata dalle IgE (I tipo sec. Gell e Coombs) determinando l’attivazione delle mast cells (nella cute per mm³) e la comparsa di una reazione eritemato-pomfoide.

7 …IN PRATICA… Dove eseguire il prick test Goccia dell’estratto allergenico sulla faccia volare dell’avambraccio ad una distanza minima di ciascuna goccia di 3 cm.

8 Tipo Morrow Brown : Con apposita lancetta sterile monouso in modo perpendicolare rispetto alla cute per poi pungere la cute stessa. …IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test

9 Variante: Si oltrepassa la goccia con un’inclinazione della lancetta pari a 45 gradi e poi si innalza la cute (evitando fuoriuscita di sangue). …IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test

10 Successivamente si asporta la goccia, entro 60 secondi dall’esecuzione del test, con garza o cotone e dopo 15 minuti si valuta la presenza di eritema, prurito e pomfo. …IN PRATICA… I tempi del test

11 viene usato con allergeni alimentari consiste nel pungere l’alimento e successivamente la cute Il prick by prick

12 Controllo positivo: Istamina cloridrato 10mg/ml Controllo negativo: Diluente di conservazione degli estratti allergenici (o soluzione salina) …IN PRATICA… Con quale metodo e dispositivo eseguire il prick test

13 Quando il prick test è davvero controindicato? Dermatografismo

14 Dermatite atopica nella sede del test Quando il prick test è davvero controindicato?

15 FarmaciGrado di inibizione Durata dell’inibizione Astemizolo Clemastina Idrossizina Cetirizina Clorfeniramina Prometazina Tripelennamina Difenidramina Ciproeptadina Ranitidina Ketotifene Imipramina Fenotiazine B 2 agonisti Disodiocromoglica to Derivati xantinici Cortisonici Possibili se somministrati per lungo tempo “ 5-40 giorni 1-10 giorni 3-10 giorni 1-3 giorni 1-8 giorni 7 giorni > 10 giorni ore? ??? Quando il prick test è davvero controindicato?

16 CAUSE DI FALSA POSITIVITA’  Allergeni troppo vicini (<2 cm)  Esecuzione del test troppo profondo con sanguinamento  Contaminazione (utilizzo della stessa lancetta per più test e/o spandimento della soluzione dell’allergene) Possibili errori di esecuzione CAUSE DI FALSA NEGATIVITA’  Insufficiente penetrazione dell’ago nella cute (almeno 1 mm), più frequente con i devices di plastica;  “salto” della goccia.

17 Non esiste un età minima! Il test può essere eseguito ed è attendibile a qualsiasi età “Fotografia del momento” …IN PRATICA… A quale età può essere effettuato?

18 Un pomfo di diametro ≥3 mm e un eritema ≥10mm definiscono generalmente una reazione positiva …IN PRATICA… Come leggere lo Skin Prick test

19 RispostaLetturaEsito /Reazione uguale al controllo negativo Negativo +Reazione da più di ¼ finoa ½ rispetto aquellaindotta dall’istamina Negativo ++Reazione da ½ o uguale aquellaindotta dall’istamina Positivo +++Reazione maggiore fino al doppio a quella indotta dall’istamina Positivo ++++Reazione doppia o superiore al doppio di quella indotta dall’istamina Positivo …IN PRATICA… Come leggere lo Skin Prick test

20 …IN PRATICA… Come interpretare lo Skin Prick test  L’interpretazione clinica del prick test richiede sempre un’accurata anamnesi ed un attento esame obiettivo

21 L’Anamnesi nella scelta degli allergeni da testare e nell’interpretazione dei risultati  familiare  fisiologica  patologica remota  patologica prossima

22 Allergeni stagionali La rinite stagionale si manifesta nei periodi di pollinazione che si realizzano per lo più tra la primavera e l’estate.  Riniti Allergiche Invernali o pre-Primaverili (Betullacee, Corilacee, Cupressacee e Pinacee).  Riniti Allergiche Primaverili (Graminacee, Fagacee, Plantaginacee)  Riniti Allergiche Primaverili-Estive (Parietaria)  Riniti Allergiche Estive (Composite, Chenopodiacee)  Riniti Allergiche Estive-Autunnali (le stesse caratteristiche delle riniti allergiche estive: Composite,Chenopodiacee)

23 Allergeni perenni  Micofiti Organismi vegetali; possono provocare allergie tramite le loro spore (diametro 3-30 nm) che sono in grado di arrivare alle vie aeree periferiche. Possono essere presenti sia negli ambienti indoor (pareti e pavimenti soprattutto se umidi) che outdoor (crescono nel materiale in decomposizione come foglie e frutta che rimangono a lungo nel terreno). I micofiti più importanti dal punto di vista allergenico sono: Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium.

24  Acari della polvere domestica Sono gli allergeni ambientali più comuni (dimensioni di nm). Sono parassiti dell’uomo, si nutrono di forfora umana, animale, di miceti, di granuli di polline e di residui alimentari. Presenti in tutti gli ambienti domestici, soprattutto nel materasso dove crescono numerosi. Per il loro sviluppo necessitano di temperature non eccessivamente fredde (15-30°C) e di ambienti relativamente umidi (60-80 % di umidità relativa).  Dermatophagoides pteronyssinus  Dermatophagoides farinae

25  Allergeni da inalazione di origine animale Il potere allergenico di cane e gatto riveste una notevole importanza, in quanto è dovuto non solo ai peli e all’epitelio, ma anche a particelle fecali, urine, sudore, saliva e siero degli stessi animali. L’allergene del gatto si disperde velocemente nell’aria dove rimane spesso per molte ore. Questo allergene si accumula nei materiali tessili di arredamento come divani, tende, e vi persiste anche molto tempo dopo l’allontanamento dell’animale dalla casa. Alcuni altri animali che possono dare sintomi allergici sono:   Cavalli, Conigli, Cavie, Topi, Pennuti (Canarini, Pappagalli)

26 Validità ed impiego: Reazioni sia immediate che ritardate Allergia a farmaci Allergia al veleno di imenotteri Reazioni immediate a vaccini Intradermoreazione

27 Validità ed impiego: Reazioni di ipersensibilità da contatto e altre di tipo ritardato (IV tipo) Dermatite da contatto Studi sulla dermatite atopica con allergeni alimentari e aeroallergeni Atopy Patch test

28 Test in vitro: Dosaggio delle IgE totali Se elevate identificano una condizione di atopia Ampia variabilità tra soggetti allergici e nella popolazione generale Livelli per età

29 Eigenmann PA et al. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24:

30 Trova indicazione nel sospetto di malattia allergica nei seguenti casi: grave dermografismo, ittiosi o eczema generalizzato difficoltà a sospendere la terapia antistaminica test cutanei e/o storia clinica dubbia pazienti non collaboranti paziente con rischio aumentato di anafilassi in seguito a test cutaneo esame post-mortem per anafilassi letale Test in vitro: dosaggio delle IgE specifiche

31 Vantaggi Effettuabili anche quando i test cutanei non sono possibili Valutazione obiettiva dei risultati Possibililtà di monitaggio di sensibilizzazioni (challenge, diete di eliminazione) Predittività sulla evoluzione della patologia allergica Test in vitro: dosaggio delle IgE specifiche Svantaggi Costo elevato Maggiore traumatismo, specie in età pediatrica Necessità di monitoraggio della affidabilità del laboratorio

32 Metodo immunoenzimatico (CAP) per dosaggio quantitativo delle IgE specifiche - Lettura fotoclororimetrica o in chemiluminescenza - Confronto con preparazioni standard di controllo Risultato quantitativo in kU/L o UI/mL

33 Screening sIgE test or SPT: Positive >95% PPV or specifity thresholds  clinical allergy is likely; Positive <95% PPV or specificity thresholds  a challenge would be indicated to clarify the presence of allergy. Testing in high-risk children  For common food allergens (egg, milk, peanut) if not yet introduced into the diet J Allergy Clin Immunol American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; - European Academy of Allergy and Clinical Immunology; - World Allergy Organization; - American College of Allergy, Asthma & Immunology.

34 Sicherer SH, JACI 2001 Il problema della cross-reattività

35 Grazie per l’attenzione


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