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M. Di Stefano, P. Melzi, A. Tetto, L. Airoldi, E. Tagliabue, G. Costantino, M. Rataggi°, A. Salmaggi SC di Neurologia e SC di Rianimazione, Ospedale L.

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1 M. Di Stefano, P. Melzi, A. Tetto, L. Airoldi, E. Tagliabue, G. Costantino, M. Rataggi°, A. Salmaggi SC di Neurologia e SC di Rianimazione, Ospedale L. Mandic Merate

2 Baclofen intratecale Il baclofen intratecale è ampiamente utilizzato nel trattamento della spasticità resistente ai miorilassanti orali grazie alla sua azione gabaergica Le modalità di somministrazione prevedono il periodico rifornimento di recervoirs sottocutanei collegati ad una pompa di erogazione che aggetta nello spazio subaracnoideo, con possibilità di regolare la velocità di somministrazione e la posologia

3 Pompa al baclofen

4 Sovrasodosaggio di baclofen Anche se raramente, un sovradosaggio di baclofen si può verificare è generalmente dovuto ad errori della ricarica o della programmazione della pompa si presenta nei primi due giorni dopo il refilling con ipotonia muscolare, crisi tonico-cloniche generalizzate, depressione respiratoria, alterazione dello stato mentale fino al coma

5 Sottodosaggio di baclofen I sintomi di sospensione possono svilupparsi in pazienti che subiscono una brusca diminuzione o sospensione della rata di flusso d’infusione del baclofen intratecale Questo può avvenire per numerose ragioni: ostruzione, occlusione, frattura o scollegamento del catetere, dislocazione del catetere nello spazio subaracnoideo, malfunzionamento della pompa, basso volume nella pompa che comporta flusso ridotto

6 Sottodosaggio di baclofen La sindrome da astinenza dà origine a sudorazione, disreflessia autonomica, rigidità, episodi critici, ipertermia, stupor e coma I casi più gravi si possono complicare con rabdomiolisi ed insufficienza multi-organo Questa condizione può somigliare a: disreflessia autonomica (specie nei pazienti con lesioni midollari), sepsi, sindrome da astinenza da alcool, ipertermia maligna, sindrome maligna da neurolettici

7 Caso clinico Paziente di sesso maschile di 41 anni con paraparesi spastica eredo-degenerativa, in trattamento con baclofen intratecale presentava una sintomatologia esordita da alcuni giorni e caratterizzata da rapida progressione di sopore, disreflessia autonomica, rigidità, ipotermia, ipotensione arteriosa ed insufficienza respiratoria

8 Caso clinico Alla raccolta anamnestica il refilling della pompa era programmato a breve (14 giorni) Veniva sottoposto a: - TAC cranio in urgenza negativa per lesioni focali di significato attuale - rachicentesi con esame chimico-fisico del liquor nei limiti della norma - EEG con evidenza di IRDA (intermittent rhythmic delta activity)

9 EEG durante astinenza

10 Trattamento Nelle prime ore di osservazione il paziente presentava rigidità e tremori, nonché un rapido deterioramento dei segni vitali veniva intubato e trasferito in terapia intensiva per uno stretto monitoraggio e stabilizzazione dei parametri vitali veniva trattato con infusione di midazolam (5 mg/h) e di dopamina (5 mcg/kg/min) l’erogazione intratecale di baclofen veniva sospesa e sostituita dalla somministrazione dello stesso farmaco per SNG (12,5 mg ogni 8 ore)

11 Trattamento L’infusione di midazolam veniva sospesa dopo 58 ore ed il paziente veniva estubato dopo 96 ore, con progressivo ritorno alle condizioni cliniche e ad un quadro EEG quo ante Il paziente veniva dimesso dopo 10 giorni dall’ingresso in ospedale

12 EEG dopo trattamento

13 Discussione La sindrome da astinenza da baclofen è una condizione delicata che pone in pericolo di vita e che può portare a spasticità riflessa, disautonomia, ipertermia, depressione del sensorio, iperpiressia, rabdomiolisi, disfunzione multi-organo, coagulopatia intravascolare disseminata e morte Le benzodiazepine e il baclofen enterale rappresentano il principale presidio terapeutico

14 Discussione Nel caso del nostro paziente erano presenti alcuni segni e sintomi suggestivi di sovradosaggio, in particolare l’ipotermia, e altri più orientativi per una sindrome da astinenza, specie la disreflessia autonomica e la rigidità L’approccio terapeutico, nell’impossibilità di ottenere un dosaggio dei livelli intratecali di baclofen e nell’assenza di standard di riferimento, si è basato su un criterio clinico induttivo che ha considerato soprattutto il timing di comparsa della sintomatologia rispetto all’ultimo rifornimento della pompa La stabilizzazione dei parametri vitali, l’infusione di midazolam e la somministrazione di baclofen per SNG hanno costituito un trattamento efficace, restituendo al paziente le condizioni cliniche precedenti

15 Bibliografia Albright AL, et al. Long-term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebrale origin. J Neurosurg 2003; 98: Kao LW, et al. Intrathecal baclofen withdrawal mimicking sepsis. J Emerg Med 2003; 24: Douglas AF, et al. Prolonged intrathecal baclofen withdrawal syndrome. Case report and discussion of current therapeutic management. J Neurosurg 2005; 102: Coffey RJ, et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: Hormes JT, et al.Periodic sharp waves in Baclofen-induced encephalopathy. Arch Neurol 1998; 45: Wainapel SF, et al. Reversible electroencephalogram changes associated with administration of baclofen in a quadriplegic patient: case report. Paraplegia 1986; 24: 123-6

16 Grazie per l’attenzione


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