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CLIMATERIO E MENOPAUSA. La conoscenza della fisiopatologia del climaterio femminile e della terapia ormonale sostitutiva costituiscono oggi un importante.

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Presentazione sul tema: "CLIMATERIO E MENOPAUSA. La conoscenza della fisiopatologia del climaterio femminile e della terapia ormonale sostitutiva costituiscono oggi un importante."— Transcript della presentazione:

1 CLIMATERIO E MENOPAUSA

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3 La conoscenza della fisiopatologia del climaterio femminile e della terapia ormonale sostitutiva costituiscono oggi un importante capitolo di medicina preventiva

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5 CLIMATERIO tutto il periodo di transizione tra la vita riproduttiva e quella non riproduttiva. E un termine prevalentemente clinico: sottolinea i disturbi connessi con la perdità della fertilità SENILITA ultima fase della vita prevalgono i fenomeni involutivi legati all invecchiamento regressione funzionale degli organi rilassamento delle fibre elastiche riduzione della masse muscolari rarefazione del tessuto osseo

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7 MENOPAUSA RISULTATO di una ALTERAZIONE FUNZIONALE CESSAZIONE DELLA FUNZIONE OVARICA età media anni (in Italia 50.5 anni) Progetto menopausa italia study group

8 Cessazione funzione ovarica perdita della funzione riproduttiva radicale cambiamento dellambiente endocrino: –rischi a medio e lungo termine –sintomi menopausali

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10 Il range di età per linsorgenza della menopausa varia dai 48 ai 55 anni POF, premature ovarian failure 1% delle donne entra in menopausa prima dei 40 anni EARLY MENOPAUSE, menopausa precoce 10% delle donne entra in menopausa prima dei 45 anni MIRF, menopausa indotta radiologica e farmacologica MENOPAUSA CHIRURGICA Nella maggioranza degli studi non influiscono in alcun modo sulletà della menopausa: RAZZA PARITA USO DI CO EPIDEMIOLOGIA

11 Anticipano linsorgenza della menopausa il fumo: (correlazione dose-risposta con n ° sigarette e durata dellabitudine) denutrizione, dieta vegetariana (ruolo del tessuto adiposo nella sintesi estrogenica). Isterectomia addominale (se vi è compromissione della vascolarizzazione ovarica).

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13 PREMENOPAUSA progressivo esaurimento follicolare I follicoli, ridotti di numero, diventano con il passare del tempo anche meno funzionali I cicli mestruali in questa fase sono in genere ancora ovulatori spesso vi è insufficienza del corpo luteo: il dosaggio plasmatico del progesterone dimostra frequentemente valori inferiori a 10 ng/ml.

14 In tale condizione compare iperestrogenismo relativo Clinicamente accorciamento dellintervallo intermestruale Irregolarità mestruali la perdita di episodi mestruali con oligomenorrea ed infine lamenorrea

15 PREMENOPAUSA:diagnosi sintomi La diagnosi di premenopausa si basa sui sintomi le misurazioni dellFSH e dellestradiolo sono quanto mai variabili e non significative, come del resto le misurazioni dellLH. Modificazioni del pattern mestruale; Instabilità vasomotoria; Disturbi del sonno; Disturbi psicologici e cognitivi; Alterazioni sessuali; Mal di testa, palpitazioni, mastodinia.

16 MENOPAUSA Impatto della deprivazione estrogenica in postmenopausa: - variabilità individuale - fattori socioculturali

17 Disturbi neuropsichici peggioramento del tono dellumore depressione sensazione di stanchezza profonda e di mancanza di energia irritabilità riduzione della memoria a breve termine e della capacità di concentrazione diminuzione dellinteresse sessuale cefalea insonnia, dolori articolari, vertigini, palpitazioni

18 Prevalenza in Italia della sintomatologia climaterica

19 ALTERAZIONI ATROFICHE assottigliamento degli epiteli, alterazione del tessuto connettivo di supporto, riduzione della vascolarizzazione delle mucose che rivestono vulva, vagina e le vie urinarie. atrofia delle mucose vaginali prurito vaginite dispareunia atrofia delle vie urinarie infezioni ricorrenti pollachiuria incontinenza da urgenza CONSEGUENZE A MEDIO TERMINE

20 LA SESSUALITA La carenza ormonale interferisce con le componenti somatiche emotive cognitive che condizionano il comportamento sessuale e ne determinano la sua efficienza CONSEGUENZE A MEDIO TERMINE

21 CONSEGUENZE A LUNGO TERMINE La malattia cardiovascolare Osteoporosi

22 Durante la vita fertile la donna gode di una protezione biologica nei confronti della patologia coronarica. Per questa ragione le curve di incidenza della malattia coronarica e dellinfarto miocardico nel sesso femminile sono ritardate rispettivamente di 10 o 20 anni rispetto alluomo

23 Mortality Rates in Women At Every Age, More Women Die of Heart Disease Than Breast Cancer National Center for Health Statistics. 1999: Coronary Artery Disease Stroke Lung Cancer Breast Cancer Colon Cancer Endometrial Cancer Age (years) Mortality Rate per 100,

24 Incidence of CVD: Relation to Menopause Status Incidence (per 1000 women) Age (years) CVD = cardiovascular disease. n = Kannel WB, et al. Ann Intern Med. 1976;85: The Framingham Study

25 Induzione estrogenica di più elevati livelli di HDL- colesterolo Per tutta letà fertile i livelli sierici di HDL-colesterolo nelle donne sono mediamente più alti di 10 mg/dl rispetto agli uomini. Questa differenza continua anche dopo la menopausa. Il colesterolo totale ed a bassa densità (LDL), più bassi nella donna in premenopausa crescono gradualmente con letà, e tale incremento si fa più evidente dopo la menopausa.

26 RISCHIO CARDIOVASCOLARE dopo la menopausa il rischio di malattia coronaricaraddoppia.

27 Rallentamento del metabolismo basale con aumento del tessuto adiposo,specialmente centrale (androide) E probabile la correlazione con valori di lipidi aterogeni sovrapponibili a quelli maschili. Aumento dei livelli di insulina ed insulino- resistenza

28 MENOPAUSA: lapproccio

29 QUALITA DI VITA: Definizione dellorganizzazione mondiale della sanità : Qualità di vita è la percezione soggettiva che un individuo ha della propria posizione nella vita, nel contesto di una cultura e di un insieme di valori nei quali egli vive, in relazione ai propri obiettivi, aspettative e preoccupazioni

30 TRATTAMENTO ORMONALE DEI DISTURBI DELLA POSTMENOPAUSA Esistono in commercio molti principi attivi che possono essere somministrati secondo varie vie e schemi terapeutici personalizzazione della terapia alle minime dosi efficaci.

31 Schemi di somministrazione HRT estrogeni + progestinici terapia di riferimento ERT terapia con soli estrogeni in pazienti isterectomizzate Possibili eccezioni: Adenocarcinoma endometriale stadio 1 Tumori endometrioidi dellovaio Endometriosi

32 Il controllo della proliferazione endometriale rappresenta l'unico motivo per cui il progestinico viene associato agli estrogeni in terapia ormonale sostitutiva. ESTROGENI PROGESTINICI

33 Con la sola possibile eccezione di una azione positiva sul metabolismo osseo, lutilizzo del progestinico è legato alla comparsa di effetti collaterali (peggioramento del tono dellumore, ritenzione idro-salina, gonfiore addominale,tensione mammaria, bleeding) Sono inoltre stati dimostrati effetti sfavorevoli sul rischio cardiovascolare (assetto lipidico, nitrossido, prostacicline, insulina, ossidazione lipoproteica) e sul rischio mammario.

34 HRT SEQUENZIALE –CICLICA estrogeni per gg e progestinico per 14 gg + pausa –CONTINUA estrogeni tutti i giorni e progestinico per gg COMBINATA –CICLICA estrogeni e progestinici per 25 gg + pausa –CONTINUA estrogeni e progestinici tutti i giorni

35 VIA DI SOMMINISTRAZIONE Nella modulazione delleffetto terapeutico la via di somministrazione appare rilevante: la somministrazione orale, determina un assorbimento in genere più rapido ed alti livelli estrogenici nel circolo portale e a livello epatico che rendono conto degli effetti epato-mediati. aumento delle HDL, delle VLDL e dei trigliceridi aumento dellangiotensinogeno modificazioni di alcuni fattori della coagulazione e della fibrinolisi aumento del rapporto colesterolo-acidi biliari nella bile diminuzione dellInsulin Like Growth Factor 1 (IGF-I) circolante, aumento dellInsulin Like Growth Factor binding protein 1 (IGFBP-I),e aumento della Sex Hormone Binding Globulin (SHBG).

36 Scelta dello schema terapeutico: VIA DI SOMMINISTRAZIONE TRANSDERMICA –Ipertensione –(Rischio tromboembolico) –Varici –Epatopatia –Colelitiasi –Diabete –Ipertrigliceridemia –Preferenza della paziente ORALE Patologia o intolleranza cutanea Rischio mammario elevato (?) Ipercolesterolemia Rischio per carcinoma del colon Preferenza della paziente

37 Observational Studies of CVD Risk: ERT Compared With HRT Grodstein et al, 1999 Swedish cohort Grodstein et al, 2000 Nurses Health Study (NHS) Varas-Lorenzo et al, 2000 Relative Risk (95% CI) ERT HRT Rosenberg et al, 1993 Mann et al, 1994 Psaty et al, 1994 Sidney et al, 1997 ERT = estrogen replacement therapy (estrogen only); HRT = hormone replacement therapy (estrogen plus a progestin).

38 Women's Health Initiative (WHI) anni Lo studio ha coinvolto donne sane, in post-menopausa, di anni, assegnate in modo randomizzato alla assunzione quotidiana di TOS con 0.625mg di estrogeni coniugati equini (CEE) più 2.5mg di medrossiprogesterone acetato (MPA), o al placebo. Lo studio è stato interrotto dopo 5.2 anni di follow up per laumento del rischio cardiovascolare e l'aumentato rischio di carcinoma invasivo della mammella nel gruppo di trattamento

39 METANALYSIS - HRT and Breast Cancer 55 studies from 21 countries women with breast cancer women without breast cancer postmenopausal women (33%) HRT users 6060 (34%) HRT users >5 years 96% started HRT <60 years Median age first use= 48 years Median duration of use= 2 years 80% used unopposed estrogen Lancet 1998

40 WHI: Breast Cancer Results small increased risk –Results showed a small increased risk of breast cancer among women assigned to E+P –Increased risk limited to those women with prior HT use larger more likely to involve regional lymph nodes –Breast cancers among women assigned to E+P were somewhat larger and more likely to involve regional lymph nodes –Higher rate of abnormal mammograms observed in women assigned to E+P Chlebowski RT, et al. JAMA. 2003;289:

41 RISCHIO ASSOLUTO DI CA MAMMARIO NELLA POPOLAZIONE GENERALE Ogni donna di 50 anni ha circa il 2.8% di possibilità di ammalare di carcinoma mammario entro letà di 60 anni Ciò si traduce in un rischio assoluto di 2.8 per 100 donne American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures

42 RISCHIO ASSOLUTO DI CA MAMMARIO DOPO 5 ANNI DI HRT ( incremento del rischio del 26%)I risultati dello studio WHI indicano un Hazard Risk per k mammario di 1.26 dopo 5 anni di HRT ( incremento del rischio del 26%) Ciò si traduce in un rischio assoluto di 3.5 per donne che utilizzano HRT American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures

43 The Million Women study E uno studio prospettico di coorte, condotto in Gran Bretagna, in cui sono state arruolate oltre un milione ( ) di donne di anni trattate con diversi regimi di HRT, allo scopo di definire il rischio di tumore mammario. Lancet. 2003;362:419-27

44 -la terapia sostitutiva aumenta il rischio di carcinoma mammario - il rischio di carcinoma mammario aumenta già nei primi 1-2 anni e cresce ulteriormente con il perdurare della terapia; -le donne che hanno assunto la terapia in passato non mostrano un aumento del rischio; - sebbene il rischio sia significativamente maggiore per la terapia con E/P rispetto alle altre (RR 2.00, 95% CI , p<0.0001), tutti i tipi di trattamento studiati aumentano il rischio di carcinoma mammario (estrogeno: RR 1.30, 95% CI ; tibolone: RR 1.45, 95% CI );

45 WHI Results: Effect of HT on Risk of Colorectal Cancer HR = % nCI = 0.38– % aCI = 0.33–0.94 Placebo E+P Kaplan-Meier Estimate Chlebowski RT, et al. N Engl J Med. 2004;350:

46 CONCLUSIONI bilancio rischio/ beneficioLeventuale terapia ormonale sostitutiva, discussa con la paziente nel suo bilancio rischio/ beneficio, dovrebbe iniziare con posologie il più basse possibili ed adattata nel tempo in base alla sintomatologia clinica ed agli esami disponibili, ottenendo una personalizzazione della terapia in grado di ridurre rischi ed effetti collaterali.

47 PERCEZIONE SOGGETTIVA DELLE DONNE RIGUARDO AL MAGGIORE PROBLEMA DI SALUTE Mosca L et al. Arch Fam Med. 2000;9:506-15

48 CAUSE DI MORTALITA FEMMINILE Decessi totali (%) nel 1999 tra donne detà 65aa Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001;49:1-13

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51 UTILIZZO DI HRT IN ITALIA (effettive Anno 2000) 11,40 8,04% 5,11% 10,66 Media8,43%

52 Personal use of HRT by postmenopausal women doctors and male doctors wives in Italy after the publication of WHI trial. Biglia N et al, Gynecol Endocr 18(1):172 (SS44), 2004 Questionario sottoposto a 1000 donne medico e partner di medico selezionate in modo random e rappresentative della distribuzione reale nelle aree geografiche considerate, di età compresa tra i 45 ed i 65 anni A.500 donne medico B.500 mogli/partner di medico Età media: 49 aa (WHI: 63 aa con 60% > 60 aa) BMI medio: 23 (WHI: 28 con 34% > 30) Ipertese in terapia: 8% (WHI: 35%)

53 impiego di HRT in A. (percentuale) impiego di HRT in A. (percentuale) 500 casi totali: 300 MMG ginecologhe + 50 oncologhe * ** LE DONNE MEDICO IN MENOPAUSA

54 MOTIVI PER CUI LE DONNE INIZIANO O PROSEGUONO LHRT Newton KM, et al. J Women Health. 1997;6:469-65

55 MEDICINA BASATA SULLAUTORITÀ MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA XX secolo SCIENZADEMOCRAZIA


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