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1 Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: lesempio del percorso nascita Michele Grandolfo Reparto Salute della donna e delletà evolutiva.

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Presentazione sul tema: "1 Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: lesempio del percorso nascita Michele Grandolfo Reparto Salute della donna e delletà evolutiva."— Transcript della presentazione:

1 1 Caratterizzazione delle disuguaglianze in sanità pubblica: lesempio del percorso nascita Michele Grandolfo Reparto Salute della donna e delletà evolutiva Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanità - Tel: /11 - Fax:

2 AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA La sanità pubblica ha ragione di essere se, e soltanto se, riduce gli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali. Riconoscere nei determinanti sociali le cause dietro le cause implica assumere un modello sociale di salute in alternativa al modello biomedico.

3 3 Ma i determinanti sociali sono dicibili solo dalle persone e compito e responsabilità degli operatori sociosanitari è aiutare le persone ad esprimerli (primo momento di empowerment). Perché si attivi il processo è necessario un sistema relazionale caratterizzato da: gentilezza, rispetto, empatia, compassione ed umiltà (competenze professionali e non opzioni etiche). Da ciò discende la necessità di assumere un modello di welfare basato sulla partecipazione e sullempowerment, in alternativa al modello paternalistico direttivo. Nella promozione della salute, intesa come empowerment, questi assunti paradigmatici sono essenziali, in quanto le competenze di partenza differiscono per condizione sociale. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

4 4 Nel campo della salute della donna si ha una condizione privilegiata per la promozione della salute: La donna, settore forte della popolazione, ha responsabilità di cura della famiglia e, quindi, è pilastro della società; Investire sullempowerment delle donne produce il massimo valore aggiunto, per la donna stessa e per la famiglia di cui ha responsabilità di cura. Promozione della salute come empowerment La salute della donna e delletà evolutiva sono cartina di tornasole della qualità di un sistema sociosanitario e testimoniano più efficacemente la qualità dei modelli di welfare assunti e dei modelli di salute che li sottendono. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

5 5 Nel percorso nascita: Le donne che esprimono la ineguagliata ed ineguagliabile potenza creativa sono stimolate a riflettere sui vissuti quotidiani (dallalimentazione alle relazioni affettive, dalla procreazione consapevole alle responsabilità di cura) in corrispondenza al più formidabile e straordinario processo di cambiamento: linvestimento in termini di promozione della salute può avere la più alta resa. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

6 6 Nella generalità dei casi, la nascita è un evento fisiologico: la donna va sostenuta nello sviluppo delle sue consapevolezze e competenze per avere il pieno controllo del proprio stato (Promozione della salute - Carta Di Ottawa, 1986). Leventuale evoluzione patologica richiede un intervento appropriato secondo le prove scientifiche consolidate. In ogni caso deve essere sempre valorizzata la competenza della donna nella gestione del suo stato, in particolare per quanto attiene la valutazione partecipata del rischio. Nella realtà del nostro Paese si è in presenza di un clamoroso incremento di pratiche diagnostiche e terapeutiche invasive, oltre ogni ragionevole livello consolidato dallevidenza scientifica, il tutto giustificato dalla supposta esigenza della gestione del rischio, a partire dallassunzione che ogni gravidanza e parto sono pericolosi, tali da richiedere il livello più intensivo delle cure. Con tale approccio direttivo si è ottenuto il risultato di espropriare le donne della loro capacità di controllo sul loro stato, nellevenienza della loro vita in cui si esprime al massimo livello la loro potenza creativa, per cui si otterrebbe il massimo valore aggiunto se, al contrario, si privilegiasse il modello della promozione della salute. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

7 7 Se le donne vengono sollecitate a delegare, a subire le decisioni, a sentirsi incompetenti e inadeguate, non ci si deve meravigliare che non siano disposte ad accettare il danno, quando accade. Losservato eccesso di medicalizzazione si associa a una scarsa disponibilità da parte dei professionisti a dedicare tempo e impegno nellattività di informazione, counselling e sostegno in relazione ai vari aspetti che caratterizzano un evento tanto importante nella vita delle donne, delle famiglie e della comunità. Un esempio clamoroso e paradigmatico è la scarsa promozione e il modesto sostegno dellallattamento materno. Lavvio e il proseguimento dellallattamento al seno è una evidente conseguenza di un efficace azione di empowerment. Pertanto la prevalenza di bambini allattati al seno in modo esclusivo o completo a 3 e 6 mesi rappresenta il migliore indicatore sintetico della qualità complessiva dellassistenza nel percorso della nascita. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

8 8 Lapproccio alternativo, di promozione e sostegno, parte dallassunzione che la donna è competente e viene coinvolta nelle decisioni; lostetrica è sufficiente a promuovere la fisiologia, lostetrica segue in autonomia gravidanze e parti normali, il medico specialista interviene nella gestione del rischio, secondo le modalità consolidate dallevidenza scientifica. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

9 9 Abitudine al fumo prima e durante la gravidanza (indagine ISS 1996) 27 30,8 28,3 14,3 13, NordCentroSud Prima Durante AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

10 senomistoartificiale Percentuale di donne che hanno ripreso a fumare dopo il parto in funzione del tipo di allattamento - (Indagine ISS 1996) Fonte: Grandolfo M, Spinelli A, Medda E, Donati S, Baglio G. Stima della prevalenza dellabitudine al fumo prima e durante la gravidanza ed effetti sul neonato. Riunione AIE, Napoli 2002 AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

11 11 Dal rapporto CEDAP 2006 Emilia Romagna Prima visita >=12 settimane (%) Istruzione cittadinanza <=medinf21.0straniera29.3 laurea 9.9italiana10.1 <4 visite in gravidanza (%) Istruzione %cittadinanza % <=medinf7.9straniera11.3 laurea2.5italiana 2.4 Con almeno una indagine prenatale (%) anni anni Istruzione 35 cittadinanza 35 <=medinf straniera laurea italiana AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

12 12 Risultati Scarsità delle informazioni (ma lostetrica e il consultorio familiare lavorano meglio) (punteggio massimo:7 - numero di argomenti su cui si è chiesto un giudizio di adeguatezza sulle informazioni ricevute) (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

13 13 Risultati I Consultori familiari lavorano meglio Il POMI assegna ai CF il compito di offrire attivamente i corsi (punteggio massimo: 10) (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

14 14 Fattore Età Istruzione media inferiore media superiore Parità Primipara Pluripara Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare Informazioni contracc. No Sì Uso contracc. % Totale N ORgr ORagg % CL P Fattori associati alluso della contraccezione alla ripresa dei rapporti sessuali (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

15 15 Fattore Età Istruzione media inferiore media superiore Parità Primipara Pluripara Professionista Ginecologo privato Ginecologo priv./osp. Ginecologo pubblico Ostetrica Consultorio familiare Informazioni adeguate nelle tre occasioni No Sì 1° vacc<90gg. % Totale N ORgr ORagg % CL P Fattori associati alla tempestività della prima vaccinazione (<90 gg) (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

16 16 Fattori associati alla frequenza ai corsi di preparazione alla nascita (indagine ISS, 2002) Fattore N.Cpn si % N. totaleORgr ORagg. L.C.(95%) p ISTRUZIONE <=medinf >=medsup <0.001 OCCUPAZIONE occupata casalinga <0.001 RESIDENZA Nord Centro <0.05 Sud <0.001 AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

17 17 Percentuale di parti con TC, Italia 2006 (dati preliminari) Fonte: SDO AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

18 18 L'Italia è il paese del Nord del mondo in cui si ricorre più frequentemente al parto cesareo (36,9% nell'anno 2003) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

19 NORDCENTROSUDITALIA < >=35 % % TC nel 2004, per area geografica e per età (ISTAT, SDO) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

20 20 Risultati Le donne preferiscono il parto spontaneo (ISS, 2002) Sicilia Calabria Basilicata Puglia Campania Sardegna Lazio Umbria Marche Toscana Emilia R. Trento Bolzano Lombardia Piemonte TC Spontaneo Percentuale di donne con preferenza per il parto spontaneo a seconda della modalità del parto % (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

21 21 Modalità partoN%Totale Preferenza per lo spontaneo tra le pluripare (3652) 2094 Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito per via vaginale Con precedente esperienza di parto spontaneo e che hanno partorito con taglio cesareo Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito per via vaginale Con precedente esperienza di taglio cesareo e che hanno partorito con taglio cesareo (indagine ISS, 2002) AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

22 22 Fattori associati allallattamento al seno oltre 5 mesi (indagine ISS, 2002) Fattore N.All/p si % N. totaleORgr ORagg. L.C.(95%) p ISTRUZIONE <=medinf >=medsup <0.001 OCCUPAZIONE occupata casalinga PARTO =0.41 RESIDENZA Nord Centro <0.001 Sud <0.001 spontaneo TC <0.001 AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

23 23 Losservazione di disuguaglianze di salute testimonia una scarsa qualità del sistema sanitario: le sezioni di popolazione più svantaggiate presentano indicatori di salute peggiori, a causa dellapproccio paternalistico direttivo; ma anche quelle più avvantaggiate subiscono leffetto deleterio di un tale approccio. I better off in una comunità con maggiori diseguaglianze di salute presentano indicatori di salute peggiori di quelli rilevabili per i better off in comunità con minori disuguaglianze di salute. Ovviamente i worst off nel primo caso hanno anchessi indicatori di salute peggiori rispetto ai worst off del secondo caso. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

24 24 Ipotesi di lavoro: Sostegno alla progettazione operativa, implementazione e valutazione del percorso nascita secondo il modello del Progetto Obiettivo Materno Infantile, nelle ASL che lo desiderano, con esperienza consolidata e con condizioni di fattibilità adeguate Considerato un setting operativo a livello di distretto Offerta attiva dei CAN e dellassistenza in puerperio (cercando il massimo di collaborazione con il centro nascita) Se lofferta è efficace (si eliminano le differenze di esposizione per strato sociale, coinvolgendo almeno l80% della popolazione bersaglio), si vuole dimostrare un miglioramento in ogni singola stratificazione sociale, rispetto allaccertamento effettuato allinizio, tanto maggiore quanto più si riducono le differenze negli indicatori di processo e di esito. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA

25 25 promozione della salute come empowerment L obiettivo della promozione della salute si raggiunge se nella popolazione aumenta la capacità di controllo delle persone e delle comunità sul proprio stato di salute (Carta di Ottawa, 1986) E si valuta lefficacia se nella popolazione Si riduce lincidenza o la prevalenza degli eventi o delle condizioni che si avrebbero senza limplementazione del programma; Aumenta la capacità di cercare salute; Si attiva il processo delleducazione tra pari. AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Le strategie della promozione della salute Quali obiettivi (riduzione di incidenza o prevalenza di eventi o condizioni di sofferenza nella popolazione di riferimento) Quale sistema e quali indicatori di valutazione Quali modalità operative efficaci nella pratica per raggiungere le persone e promuovere il cambiamento

26 26 Lazione deve essere in grado di coinvolgere la persona in un processo di riflessione sul proprio vissuto quotidiano, sulla memoria storica della comunità di appartenenza al fine di promuovere, alla luce delle nuove conoscenze, proposte criticamente, e delle possibili soluzioni, con il corredo del rischio di errore per tutte le alternative, consapevolezza e competenza per scelte responsabili ed autonome. Si tratta, quindi, di un vero e proprio processo di empowerment, Promozione della salute come empowerment AIE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EPIDEMIOLOGIA Una strategia di prevenzione e promozione della salute deve prevedere un modello organizzativo che preveda che ogni singola persona sia raggiunta da operatori motivati ed addestrati in grado di farsi accettare con modalità di comunicazione modulate sulle caratteristiche della persona e quindi capaci di tener conto degli aspetti relazionali, psicologici, culturali, etici, sociali e antropologici. cardini delle strategie: Cardine epidemiologico: quale popolazione con quali differenziali di rischio Cardine operativo: Offerta (gentilezza, rispetto, empatia,compassione, umiltà) Attiva (è responsabilità del professionista raggiungere le persone)


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