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Ematopoiesi. Sequenza di maturazione degli eritrociti Pro-eritroblasti (Pro-normoblasti) Basofili Normoblasti Policromatofili Normoblasti Ortocromatofili.

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1 Ematopoiesi

2 Sequenza di maturazione degli eritrociti Pro-eritroblasti (Pro-normoblasti) Basofili Normoblasti Policromatofili Normoblasti Ortocromatofili Normoblasti Reticolociti Eritrociti InizialeIntermediaTardiva

3 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Generalità Esame di base per le patologie ematologiche Esame di base per le patologie ematologiche In passato veniva effettuato al microscopio In passato veniva effettuato al microscopio Al sangue è aggiunto EDTA Al sangue è aggiunto EDTA Il risultato fornisce dati su: Il risultato fornisce dati su: -conta eritrociti -conta eritrociti -formula leucocitaria, -formula leucocitaria, -ematocrito Ht, -ematocrito Ht, -MCV,volume medio degli eritrociti -MCV,volume medio degli eritrociti -MCH,contenuto Hb eritrocitario medio -MCH,contenuto Hb eritrocitario medio -MCHC,[Hb]eritrocitaria media -MCHC,[Hb]eritrocitaria media -RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari -RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II) Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)

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5 Esame emocromocitometrico (intervalli di riferimento) ParametroUnitàMaschiFemmine Emoglobinag/dL Ematocrito% Eritrociti10 6 /mL MCVfL80-97 MCHpg28-32 MCHCg/dL32-36 RDW%11-14 Reticolociti%0.2-2 Leucociti10³/µL Piastrine10³/µL G. Neutrofili%60-75 G.Eosinofili%0-2 G.Basofili%0-1 Linfociti%25-35

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7 ANEMIE Definizione: Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue periferico. Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a: Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a: 11g/dl per i bambini e in gravidanza; 11g/dl per i bambini e in gravidanza; 12g/dl per donne; 12g/dl per donne; 13g/dl per i maschi; 13g/dl per i maschi;

8 Hb embrionale: Hb embrionale: catene globiniche γ catene globiniche ε e ξ; Hb Fetale: α2 e γ2 Hb Fetale: α2 e γ2 Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3 diversi tipi: Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3 diversi tipi: 1. Hb A(α2-β2)=96-98% 2. Hb A2(α2-δ2)= % 3. Hb F(α2-γ2)=0.2-2% Definizione di Emoglobina: E una molecola proteica deputata al trasporto dellO2; E costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita dellindividuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico, lEME,ferroprotoporfirina a cui si lega lO2 reversibilmente.

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10 Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dellanemia Esame Emocromocitometrico Esame Emocromocitometrico Striscio (sangue) periferico (esame morfologia eritrocitaria) Striscio (sangue) periferico (esame morfologia eritrocitaria) Conteggio accurato Reticolociti Conteggio accurato Reticolociti Indicatori metabolismo Ferro Indicatori metabolismo Ferro Bilirubina Bilirubina LDH LDH

11 Esame Emocromocitometrico Comprende: Conta globuli rossi Conta globuli rossi Conta globuli bianchi e Formula leucocitaria Conta globuli bianchi e Formula leucocitaria Conta piastrine Conta piastrine Dosaggio Hb, Ht% Dosaggio Hb, Ht%

12 Conta globuli rossi : il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3 La conta si può eseguire con: Metodi manuali tradizionali Metodi manuali tradizionali Con strumenti elettronici che si basano su due principi: Con strumenti elettronici che si basano su due principi: Metodo dellimpedenza; Metodo dellimpedenza; Metodi ottici; Metodi ottici; Valori di riferimento: Maschio: x10^6/mm^3 Femmine:4.2-5x10^6/mm^3

13 Valore ematocrito (Ht%): esprime la percentuale del volume degli elementi corpuscolati (soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue ; Valori di riferimento: Maschi: 37-54% Femmine: 33-47% Hb: si esprime in g/dl Valori di riferimento : Maschi: 13-17g/dl Femmine:12-16g/dl

14 Lapproccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei parametri di Wintrobe: MCV, MCH, MCHC. MCV : Ht%/n°GR rappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO Valori di riferimento: 83-97fl; Consente di distinguere le anemie in : Microcitiche, Normocitiche e Macrocitiche. MCH : Hb/N.GR rappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIO Valori di riferimento:27-31pg Distingue le anemie in : Ipocromiche, Normocromiche, Ipercromiche MCHC(%): (Hb/Ht%)x100 rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIA MEDIA esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi

15 Altri parametri utili sono: RDW: indica leterogeneità da anisocitosi CV%=DS/MCV Valori di riferimento16% circa HDW: esprime il grado di anisocromia Valori di riferimento intorno al 29%.

16 Globuli bianchi : la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l). Nelladulto normale il valore della conta varia tra *10^3/mm^ *10^3/mm^3 Formula leucocitaria : Neutrofili = % Neutrofili = % Linfociti = % Linfociti = % Monociti = 1 - 9% Monociti = 1 - 9% Eosinofili = % Eosinofili = % Basofili = 0 - 2% Basofili = 0 - 2%

17 CONTEGGIO RETICOLOCITI Reticolociti : Reticolociti : globuli rossi giovani, immaturi che contengono residui di RNA. Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del sangue. La conta reticolocitaria nelladulto normale è: % e andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi. E oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di citofluorimetri a flusso aggiungendo al sangue una sostanza fluorescente, lauraminaT, che si lega alle ribonucleoproteine dei Reticolociti. La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di reticolociti.

18 STRISCIO DI SANGUE Lesame microscopico dello striscio di sangue serve non solo per rendersi conto della presenza o meno nel sangue di cellule patologiche,ma anche per una dettagliata osservazione della morfologia e colorazione degli eritrociti.

19 Alterazioni: ANISOCITOSI : emazie di grandezza diversa ANISOCITOSI : emazie di grandezza diversa Anisocitosi Megalociti: Elementi di taglia molto superiore alla norma(14-16μ) che spiccano fortemente colorati e leggermente ovali (A. Perniciosa di Biermer) Macrociti: elementi di grossa taglia (9-12μ)ma rotondeggianti con Hb normale. Microciti: MCVC < 80fl globulo rosso è ipocromico con una zona chiara centrale

20 ANISOCROMIA : ANISOCROMIA : emazie con diversa concentrazione Hb e quindi disparità nella colorazione: Anisocromia Ipocromici:emazie ipocolorate per diminuita [Hb] Ipercromici: emazie ipercolorate per aumentata [Hb]

21 Poichilocitosi Eritrociti con diversa morfologia Sferocitosi: elementi rotondeggianti di piccola taglia con diam. rispetto al normale Non ipocromici. Ellissocitosi: eritrocita ellittico non ipocromico Drepanocitosi:presenza di globuli rossi conformati a falce Denominati DREPANOCITI Schistocitosi: eritrociti frammentati di forma Triangolare più piccoli del normale Leptocitosi:cellule molto Sottili ipocromiche, con diam. Normale ed Hb distribuita Ad anello in periferia. Target cells: cellule molto sottili dove Hb si distribuisce perifericamente Ad anello e nella zona centrale (target) Stomatocitosi:cellule con fessura centrale uniconcava Acantocitosi: Eritrociti dotati di 5-10 spicole di varia Lunghezza e numero Legate ad una anomalia Del metabolismo dei fosfolipidi

22 FERRO Metabolismo Metabolismo

23 Indicatori metabolismo del ferro Sideremia: Sideremia: valori di riferimento: μg/dl Transferrinemia plasmatica: Transferrinemia plasmatica: e espressa come TIBC (capacità totale di legare il ferro) dà la misura di ferro che il plasma è in grado di legare. Valori normali : mg/dl Saturazione transferrinica(%): Saturazione transferrinica(%): rapporto percentuale fra sideremia e TIBC Fe plasm.(μg/dl)x100/TIBC(μg/dl) Valori normali: 30-50% Ferritina plasmatica: Ferritina plasmatica: è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà unindicazione sulle riserve di ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dellHb Valori normali: ng/ml

24 Bilirubina La maggior parte della bilirubina deriva dal catabolismo dellHb a livello delle cellule del sistema reticolo endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e del midollo. Parametri: Bilirubina totale: Bilirubina totale: valori normali: mg/dl Metodo di misura: fotometria di assorbimento in seguito copulazione con reagente di Ehrlich. Bilirubina diretta Bilirubina diretta Bilirubina indiretta Bilirubina indiretta

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27 LDH LATTICO DEIDROGENASI: enzima glicolisi; è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza, pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici. è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza, pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici. Presenta 5 isoenzimi: (miocardio,eritrociti,rene,polmone) LDH1(H4) LDH1(H4) LDH2(H3M) LDH2(H3M) (milza, pancreas, tiroide e linfonodi) LDH3(H2M2) LDH3(H2M2) (fegato e muscoli scheletrici) LDH4(HM3) LDH4(HM3) LDH5(M4) LDH5(M4)

28 Classificazione anemie In base alla causa che lha provocata e alla sede da cui insorge le anemie si suddividono in 4 tipi.

29 ANEMIA APLASTICA Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue normale ipercellulare ipocellulare

30 Anemia 1°tipo: Aplastiche Anemia 1°tipo: Aplastiche Sono anemie in cui lalterazione primitiva è a carico del midollo eritropoietico (alterazione cellula staminale) 1. Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica (causa sconosciuta) 1. Anemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata da anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche) 2. Anemia aplastica secondaria da: agenti fisici e chimici farmaci citotossici farmaci citotossici infez. Virali o batteriche infez. Virali o batteriche gravidanza (per < produzione di eritropoietina) gravidanza (per < produzione di eritropoietina)

31 2. Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario) 3. Sindromi mielodisplastiche: gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da disordini della cellula staminale emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA. Comprendono: Anemia refrattaria Anemia sideroblastica acquisita idiopatica Anemia sideroblastica acquisita idiopatica Anemia refrattaria con eccesso di blasti Anemia refrattaria con eccesso di blasti Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf. Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasf. Leucemia Mielomonocitica cronica Leucemia Mielomonocitica cronica Una delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la variabile proporzione dei BLASTI nel midollo osseo e anche nel sangue periferico.

32 Diagnosi di laboratorio Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è variabile Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è variabile E unAnemia di tipo Normocromico, Normocitico, (MCV e MCH normali) E unAnemia di tipo Normocromico, Normocitico, (MCV e MCH normali) Più raramente Macrocitico ipercromica (come in sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di Eritropoietina (è maggiore sia nel plasma che nelle urine) con elementi immaturi di tipo: Più raramente Macrocitico ipercromica (come in sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di Eritropoietina (è maggiore sia nel plasma che nelle urine) con elementi immaturi di tipo: Megaloblastico, anisopoichilocitosi; (perché oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda del tipo di anemia Mielodisplastica

33 I Reticolociti saranno ridotti di numero I Reticolociti saranno ridotti di numero Sideremia, Saturazione transferrinica, Ferritina possono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato. Sideremia, Saturazione transferrinica, Ferritina possono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato. La diagnosi di certezza si basa sull Esame del Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia. La diagnosi di certezza si basa sull Esame del Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia. Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi

34 Anemia 2°tipo (alterazione proliferazione e maturazione eritroblasti, minori eritrociti) Sono legate a deficit Folato, di Vitamina B12. Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e quindi nella proliferazione e maturazione cellulare

35 B12 e Folati nella sintesi del DNA Timidilato Sintetasi DNA FH 4 (Folati) dTMP N 5 - Metil FH 4 Metil Cobalamina Cobalamina (Vitamina B 12 ) dUMP

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38 Diagnosi di laboratorio Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico: cè una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Jolly) Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico: cè una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Jolly) Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per forma (ovalociti) e volume. Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per forma (ovalociti) e volume. MCV > (tra 100 e 150fl) MCV > (tra 100 e 150fl) La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre linee: La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle altre linee: Piastrinopenia e alterazioni funzionali Piastrinopenia e alterazioni funzionali Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi Leucocitopenia Leucocitopenia

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41 Vivace eritropoiesi inefficace: Vivace eritropoiesi inefficace: 1) >Bilirubina indiretta 2) >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel midollo 3) >LDH Allaspirato midollare :il midollo è ricco e iperplastico; si oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace. Allaspirato midollare :il midollo è ricco e iperplastico; si oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace. TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine) TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine) Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dellistidina ad opera di diminuito ac. Folico) Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dellistidina ad opera di diminuito ac. Folico)

42 Anemia di 3° tipo Difettosa sintesi Hb: Difettosa sintesi Hb: Anemia sideropenica Anemia sideropenica Sindromi talassemiche Sindromi talassemiche Disordini cronici (infiammazioni, infezioni, neoplasie) Disordini cronici (infiammazioni, infezioni, neoplasie) Anemie sideroblastiche Anemie sideroblastiche

43 Anemia Sideropenica Anemia MICROCITICA IPOCROMICA (globuli rossi piccoli e pallidi) MCV <, con numero di globuli rossi normale o talvolta <. Anemia MICROCITICA IPOCROMICA (globuli rossi piccoli e pallidi) MCV <, con numero di globuli rossi normale o talvolta <. Alterazioni parametri relativi al ferro: Alterazioni parametri relativi al ferro: Sideremia, Ferritina < Sideremia, Ferritina < Transferrina > Transferrina >

44 Osservazione dello striscio periferico Diafania della parte centrale dei globuli rossi Diafania della parte centrale dei globuli rossi (IPOCROMIA)

45 Eritrociti più piccoli (MICROCITOSI) Eritrociti più piccoli (MICROCITOSI)

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47 ANISOCITOSI e POICHILOCITOSI proprio perché leritropoiesi è anomala. ANISOCITOSI e POICHILOCITOSI proprio perché leritropoiesi è anomala.

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49 Norm.s.prelatentes.latentea.inizialea.grave Fe del SRE normassenteassenteassente Sideremianorm norm norm Anemiano no no Si(poca) Si grave Ipo/microno no no si poche Si diffusa Ass. Fe no si si Alter.epitelia li no no no si si MCV/MCH C norm norm norm

50 Alterazioni epiteliali Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi. Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave (coilonichia)

51 Le labbra presentano piccole ragadi alle commissure (cheilite angolare)

52 La mucosa orale è arrossata, la lingua liscia, levigata, pallida (glossite)

53 Sindromi talassemiche α -TALASSEMIE α°-talassemie:sintesi α-catene soppressa α°-talassemie:sintesi α-catene soppressa α+-talassemie: sintesi α-catene ridotta α+-talassemie: sintesi α-catene ridotta La gravità varia in base al numero di geni deleti. In ogni cromosoma aploide si trovano: Un gene β-globinico e due geni α- globinici,quindi ogni individuo possiede due geni codificanti catene β, e 4 geni codificanti catene α

54 Quindi le α-talassemie conseguono alla delezione di un numero variabile dei 4 geni α-globinici: 1. Delezione un gene = Portatore silente 2. Delezione due geni = Talassemia minor 3. Delezione tre geni = Malattia da HbH 4. Delezione quattro geni = Idrope fetale placentare

55 Zone geografiche di diffusione della α-talassemia

56 Le combinazioni genetiche possibili sono le seguenti:

57 Diagnosi di laboratorio Anemia MICROCITICA Anemia MICROCITICA HbA2 normale o <(importante per la diagnosi differenziale con β- talassemia) HbA2 normale o <(importante per la diagnosi differenziale con β- talassemia) Parametri relativi al metabolismo del ferro (Sideremia, Ferritina, Transferrina) per lo più normali Parametri relativi al metabolismo del ferro (Sideremia, Ferritina, Transferrina) per lo più normali Inoltre > resistenze osmotiche

58 Β-Talassemie Condizione Omozigote: Condizione Omozigote: (talassemia maior o morbo di Cooley) Omozigosi β°= sintesi completamente soppressa Omozigosi β°= sintesi completamente soppressa Omozigosi β+ = Sintesi ridotta Omozigosi β+ = Sintesi ridotta Stato Eterozigote = Talassemia minor Stato Eterozigote = Talassemia minor

59 Morbo di Cooley α2 γ2 α2 β2 Hb F Precipitazione Hb F Precipitazione Aumento Emolisi distruzione Dellaffinità dei Per lossigeno precursori degli degli eritrociti eritrociti splenomegalia eritropoiesi splenomegalia eritropoiesi inefficace inefficace Ipossia tissutale Anemia Anemia Aumento della Eritropoietina trasfusioni Ipertrofia midollare accumulo di ferro Deformità aumento cirrosi Scheletriche dellassorbimento insufficenza cardiaca di ferro alterazioni endocrine di ferro alterazioni endocrine morte morte

60 I pazienti più gravi sono omozigoti:

61 Diagnosi di laboratorio Morbo di Cooley Anemia IPOCROMICA MICROCITICA MCV< anisopoichilocitosi,reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta. anisopoichilocitosi,reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta. Resistenze osmotiche > Elettroforesi: HbF %(marker elettroforetico) HbA < o assente HbA < o assente HbA2 normale o > HbA2 normale o >

62 Stato eterozigote Anemia IPOCROMICA MICROCITICA (MCH e MCV <) Anemia IPOCROMICA MICROCITICA (MCH e MCV <) Elevato numero globuli rossi (poliglobulia) Elevato numero globuli rossi (poliglobulia) Elettroforesi: HbA2 ( α2, δ2) è > (diagnosi certa) Elettroforesi: HbA2 ( α2, δ2) è > (diagnosi certa) Parametri relativi al metabolismo ferro sono normali Parametri relativi al metabolismo ferro sono normali Resistenze osmotiche > Resistenze osmotiche >

63 Anemie da disordini cronici Il ferro viene sequestrato a livello del sistema monocitico- macrofagico attivato. Sideremia bassa Sideremia bassa Transferrina < (importante per la diagnosi differenziale con anemia da carenza di ferro) Transferrina < (importante per la diagnosi differenziale con anemia da carenza di ferro) Ferritina >(le riserve di ferro sono aumentate) Ferritina >(le riserve di ferro sono aumentate) Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei macrofagi. Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei macrofagi. Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica o neoplastica VES, α2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH, possono essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia. Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica o neoplastica VES, α2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH, possono essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia.

64 Anemie Sideroblastiche Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che presentano difettosa sintesi EME da parte degli eritroblasti. DIAGNOSI DI LABORATORIO: Anemia IPOCROMICA MICROCITICA Anemia IPOCROMICA MICROCITICA Presenza di Sideroblasti ad anello (eritroblasti abnormi in cui il ferro non emoglobinico si distribuisce in granuli disposti ad anello in zona perinucleare) Presenza di Sideroblasti ad anello (eritroblasti abnormi in cui il ferro non emoglobinico si distribuisce in granuli disposti ad anello in zona perinucleare) Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina > Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >

65 Anemie di 4° tipo: Anemie Emolitiche La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al normale e leritropoiesi non è sufficiente a compensare la maggiore emolisi : al disotto dei venti giorni! Distinguiamo: Anemie emolitiche Da causa intracorpuscolare Da causa extracorpuscolare

66 ANEMIE EMOLITICHE Striscio normale Sferociti Schistociti

67 Anemie emolitiche da causa intracorpuscolare Alterazioni membrana eritrocitaria Alterazioni membrana eritrocitaria Da deficit enzimatici Da deficit enzimatici Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie) Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie)

68 Alterazionimembrana eritrocitaria eritrocitaria Sferocitosi ereditaria Ellissocitosi ereditaria StomatocitosiAcantocitosi

69 TEST DI LABORATORIO SFEROCITOSI Test di RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA Test di RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA Test AUTOEMOLISI IN VITRO Test AUTOEMOLISI IN VITRO Test di LISI AL GLICEROLO Test di LISI AL GLICEROLO

70 A. da deficit enzimatici 1. Anemia da deficit glucosio 6fosfatodeidrogenasi(G6PD) Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X. Il G-6P D,enzima chiave del ciclo dei pentoso-fosfati è il solo mezzo per produrre NADPH nelleritrocita,che agisce come cofattore nella riduzione del glutatione (il quale con la GLUTATIONEPEROSSIDASI elimina i composti tossici) Si avrà: < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei lipidi della membrana cellulare < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei lipidi della membrana cellulare Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di Heinz Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di Heinz accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di membrana accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di membrana 2. Deficit enzimi via glicolitica LATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit enzimatici = Anemia emolitica cronica di varia gravità

71 Misura attività enzimatica G6PD Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot test) Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot test) Test Quantitativo Spettrofotometrico Test Quantitativo Spettrofotometrico Diagnosi molecolare con lo studio di DNA Diagnosi molecolare con lo studio di DNA

72 Emoglobinopatie Alterazioni geneticamente determinate della molecola Hb. Le varianti emoglobiniche più significative sono: Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi: in posizione 6 catena β la valina prende il posto dellacido glutamico; Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono laspetto a falce. Emolisi intravascolare (per laspetto a falce) Emolisi intravascolare (per laspetto a falce) Segue iperbilirubinemia indiretta, urobilinogeno fecale e urinario>. > viscosità plastica con rallentamento flusso > viscosità plastica con rallentamento flusso VES < perche gli eritrociti a falce interferiscono con la formazione dei rouleaux eritrocitarie. VES < perche gli eritrociti a falce interferiscono con la formazione dei rouleaux eritrocitarie. Importante è lelettroforesi per lidentificazione e quantificazione di HbS Importante è lelettroforesi per lidentificazione e quantificazione di HbS Resistenze osmotiche > Resistenze osmotiche > In striscio periferico: anisopoichilocitosi più policromasia, presenza di In striscio periferico: anisopoichilocitosi più policromasia, presenza di Cellule a Bersaglio. Test di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della falcizzazione delle emazie Test di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della falcizzazione delle emazie

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74 HbC: (acido glutamico in posizione 6 sostituito da lisina) poco solubile ma, cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si trasformano in eritrociti a bersaglio o microsferociti HbC: (acido glutamico in posizione 6 sostituito da lisina) poco solubile ma, cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si trasformano in eritrociti a bersaglio o microsferociti HbE:( in catena β la lisina sostituisce lacido glutamico in posizione 26):< sintesi catene globiniche per cui il gene HbE determina anomalia strutturale con fenotipo Talassemico. HbE:( in catena β la lisina sostituisce lacido glutamico in posizione 26):< sintesi catene globiniche per cui il gene HbE determina anomalia strutturale con fenotipo Talassemico. Hb instabili Hb instabili Hb ad alterata affinità per lO2 Hb ad alterata affinità per lO2 HbM HbM

75 Anemie emolitiche da cause extracorpuscolari Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti: Alloanticorpi e autoanticorpi. Alloanticorpi o isoanticorpi: Ab prodotti da un individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di specie omologa ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab. Alloanticorpi o isoanticorpi: Ab prodotti da un individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di specie omologa ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab. 1) Naturali, presenza nel siero di Ab senza precedente immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM) 2) Immuni: presenza Ab dopo stimolo antigenico di tipo IgG( più noti anticorpi anti-RH.) (in seguito a: trasfusione sangue incompatibile, incompatibilità materno-fetale: Malattia Emolitica del Neonato)

76 Autoanticorpi:Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi globuli rossi Autoanticorpi:Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi globuli rossi 1. Auto Ab Caldi:presentano optimum attività a 37°C. 90%sono IgG (Ab Incompleti che non sono in grado da soli di produrre agglutinazione, ma necessitano dellaggiunta di altre sostanze.) 2. Auto Ab Freddi (crioagglutinine): presentano optimum attività a 4°C e comunque agiscono a temperatura < rispetto quella corporea, perchè il potere agglutinante diminuisce con laumentare della temperatura. Sono di tipo IgM (Ab Completi in grado di provocare agglutinazione)

77 Avremo: 1. Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab caldi. 2. Anemie emolitiche da auto Ab freddi. 3. Emoglobinuria parossistica da freddo: rara forma di anemia emolitica autoimmune con crisi di emolisi acute in seguito allesposizione al freddo. Ab è lemolisina di Landsteiner

78 Anemie emolitiche non immunologiche Anemia emolitica da marcia Anemia emolitica da marcia Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi. Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi. Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei vasi. Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei vasi. Anemia emolitica nelle infezioni: Anemia emolitica nelle infezioni: 1. Bartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria) 2. Malaria (plasmadio entra direttamente nel globulo rosso) Inoltre : Veleno di serpente Puntura di insetti Puntura di insetti Metalli Metalli Temperatura > 47-49°C Temperatura > 47-49°C

79 Diagnosi di laboratorio in A. Emolitiche Reticolocitosi Reticolocitosi Iperbilirubinemia indiretta Iperbilirubinemia indiretta urobilinogeno urinario e fecale urobilinogeno urinario e fecale Ipersideremia Ipersideremia aptoglobina aptoglobina emopessina emopessina Presenza di Metaemalbumina Presenza di Metaemalbumina Emoglobinemia ed emoglobinuria Emoglobinemia ed emoglobinuria LDH LDH Test di COOMBS Test di COOMBS

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