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INDICAZIONI E LIMITI DELLA TECNICA CHIRURGICA NELLE CATARATTE SUBLUSSATE Paolo Tassinari NUOVE STRATEGIE E ACCORGIMENTI NEL TRATTAMENTO DELLE CATARATTE.

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1 INDICAZIONI E LIMITI DELLA TECNICA CHIRURGICA NELLE CATARATTE SUBLUSSATE Paolo Tassinari NUOVE STRATEGIE E ACCORGIMENTI NEL TRATTAMENTO DELLE CATARATTE ESTREME SUBLUSSATE Milano, 24 Novembre 2011

2 Cosa si intende per sublussazione del cristallino: E un quadro di ectopia lentis Si parla di sublussazione quando la lente rimane parzialmente nellarea pupillare in C.P Si parla di lussazione quando la lente è dislocata in toto in C.A o in C.V. Il sostegno zonulare e assente su 360° sublussazione lussazione

3 La sublussazione del cristallino può essere: - congenita - acquisita Sindrome di Marfan (subluss. sup.) Sindrome di Weil Marchesiani (microsferofachia) Omocisteinuria Cataratta ipermatura Trauma Pseudoesfoliatio Post chirurgica ( vvpp- ab externo) Miopia degenerativa

4 -Grado 1: lente visibile nellarea pupillare -Grado 2: lente visibile nei 2/3 dellarea pupillare -Grado 3: lente visibile in 1/3 dellarea pupillare -Grado 4: lente non visibile nellarea pupillare Classificazione in gradi della sublussazione:

5 Segni di danno zonulare 1.Equatore della lente visibile durante lo sguardo eccentrico 2.Nucleo decentrato in posizione primaria 3.Gap iridolenticolare 4.Variazione del contorno della periferia della lente 5.Iridodonesi focale 6.Facodonesi 7.Prolasso vitreale

6 Timing chirurgico Essenzialmente in relazione allacuità visiva misurata per lontano e per vicino (alterazione dellaccomodazione) ed alletà del paziente. La sublussazione del cristallino determina, indipendentemente dalla presenza di cataratta deficit refrattivi

7 Sintomi associati a sublussazione del cristallino: -Miopia ( aumento della sfericità della lente) -Astigmatismo -Ambliopia -Diplopia -Quadruplicazione binoculare

8 Timing chirurgico 1. Bassa acuità visiva 2. Sublussazione progressiva 3. Equatore della lente a metà pupilla 4. Minaccia di dislocazione ( anteriore o posteriore)

9 Valutazione preoperatoria 1: Identificazione dellarea di lassità zonulare ( presenza di prolasso vitreale, numero di gradi di interessamento, presenza di facodonesi). La facodonesi deve essere valutata in miosi in quanto la midriasi stabilizza il corpo ciliare e liride riducendo il movimento del cristallino Lesame del paziente con sublussazione inferiore deve essere effettuato anche in posizione supina ( caduta posteriore) 2: Gonioscopia valuta la presenza di sinechie angolari (importante per eventuale impianto in C.A) 3: Valutazione internistica

10 La sublussazione post traumatica del cristallino è di difficile gestione in quanto spesso associata a: -Prolasso vitreale -Aumento della IOP -Iridodialisi -Midriasi

11 Peyman nel 1979 desrisse la tecnica di lensectomia vpp per la gestione del cristallino sublussato Gestione chirurgica della cataratta sublussata

12 I precedenti lavori (Jensen and Cross Barraquer Maumenee Croll 1975) sulla estrazione della cataratta sublussata descrivevano tecniche di estrazione intracapsulare o extracapsulare con o senza crioestrazione ed eventuale vitrectomia open sky. Questi lavori riportavano un alta percentuale di complicanze: - 30% di perdita vitreale - 11% di distacco di retina Gestione chirugica della cataratta sublussata

13 Lestrazione intracapsulare del cristallino determina inoltre compromissione della zona congiuntivo- limbare con conseguente compromissione di future tecniche di chirurgia filtrante. La necessità di un impianto di IOL in C.A comporta in occhi con frequente recessione angolare (post traumatica) un maggiore rischio di sviluppo di glaucoma secondario Gestione chirugica della cataratta sublussata

14 Se possibile prediligere la tecnica FACO + impianto IOL in C.P - Anestesia peribulbare - Mannitolo pre operatorio per ridurre lidratazione ed il conseguente prolasso vitreale - Lincisione chirurgica deve essere localizzata nella zona piu distante dallarea di lassita zonulare - Incisione il piu piccola possibile per ridurre il collasso della C.A

15 Gestione chirugica della cataratta sublussata - viscoelastico al di sopra della dialisi zonulare per tamponare il prolasso vitreale - iniziare la capsuloressi lontano dallarea della dialisi - ampia ressi ( facilita la lussazione del nucleo in C.A) - utilizzo degli uncini retrattori iridei da posizionare sul margine della ressi a scopo di stabilizzazione del sacco - Utilizzare un secondo strumento per centrare il cristallino sul piano pupillare - Idrodissezione completa per ridurre lo stress zonulare, se il nucleo e morbido prolassare il nucleo in C.A

16 Gestione chirurgica della cataratta sublussata - La facoemulsificazione deve essere eseguita utilizzando bassi livelli di vuoto e di aspirazione in modo da tenere bassa laltezza della bottiglia ( slow motion phaco di Robert Oscher) - tecnica divide and chop ( uguali forze in direzione opposta) - viscoelastico tra il frammento nucleare ed il sacco capsulare - I/A manuale con cannula 24-27G in maniera tangenziale e non radiale al sacco. Riduce il rischio di idratazione vitreale e prolasso vitreale

17 - In caso di impianto in C.A e necessario rimuovere i residui del sacco capsulare ( per prevenire la successiva opacizzazione e contrazione) - Impianto di IOL con piatto ampio ( 6 mm) per prevenire il decentramento. Apte con ampio contatto con il sacco - Se la dialisi zonulare è localizzata a livello del sito di incisione Introdurre la IOL prima in C.A, poi con tecnica bimanuale inserire nel sacco prima lapta più vicina alla dialisi poi la distale - Orientamento della IOL: a) direzione parallela allarea della dialisi ottimo supporto ma alto rischio di decentramento b) posizionare un apta a livello della dialisi streching del sacco e ridotto decentramento, scarso supporto Gestione dell IMPIANTO

18 Gestione dell IMPIANTO (capsular tension ring) - introdotto da Hara e Yamada nel costituito in PMMA, di forma ovale con occhiello al termine delle due smusse estremità libere - viene inserito nel sacco capsulare una volta eseguita la capsuloressi anteriore o al termine della FACO - controindicata se la ressi anteriore non e completa - se introdotto prima della facoemulsificazione assicurare una sutura allocchiello in modo da rimuoverlo in caso di lussazione posteriore - Cionnis ring: presenta 1/2 occhielli al centro dellanello che permettono la sua fissazione alla sclera - CTR segments: utili per dialisi < di 6h

19 Gestione dell IMPIANTO Lutilizzo degli uncini iridei a supporto della capsula associati allanello di tensione capsulare permettono di eseguire una facoemulsificazione in una camera anteriore stabile e chiusa, separata dalla camera vitrea

20 Retina 2006 Svantaggi dellaccesso limbare: -riduzione della trasparenza corneale -Sanguinamento delle strutture anteriori -Instabilità delapertura corneale durante la manipolazione del globo Vantaggi dellaccesso pars plana: -Sistema chiuso -Ridotta perdita di cellule endoteliali -Trauma irideo minimale -Buona visualizzazione delle strutture vitreoretiniche

21 Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Se il materiale lussato e costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare linsorgenza di vitreite facoanafilattica) Se il materiale lussato e costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita)

22 Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Faco/ vpp 20g/ Fragmaton Nuclei ad elevata durezza Estrazione in toto via limbare Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

23 Facoemulsificazione vpp con faco (senza sleeve) Ultrasuoni al 5-10% Aspirazione mmHg Lunghezza della facotip: 23,2 mm ( maggiore difficolta negli occhi miopi) Fragmatome Impiega gli US per frammentare (20%) Modo pulsato ( 8/sec) Aspirazione lineare Diametro piu piccolo del faco (19-20g) Tempo piu lungo Lunghezza: 26,6 mm IN ENTRAMBI I CASI LA VIA DI INFUSIONE DEVE ESSERE LONTANA DALLA BOCCA DI ASPIRAZIONE PER RIDURRE LA TURBOLENZA VITREALE ED I MOVIMENTI DEI RESIDUI LENTICOLARI CONTRO LA RETINA Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

24 In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c.v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica. Se il residuo e maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo. In questo caso e utile una bolla di PFCL per proteggere la macula dal contatto del nucleo e dal calore degli US. Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

25 Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con lausilio della fibra ottica emulsionare il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra. Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

26 Uno svantaggio del facoframmentatore rispetto al vitrectomo e il rischio di indurra delle ustioni sclerali necessita di bagnare frequentemente la punta metallica. Gestione del CRISTALLINO LUSSATO Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di collagene del gel vitreale e pertanto in fase di aspirazione puo determinare trazioni vitreo retiniche. In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia

27 In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c.v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture Steve Charles. Vitreous microsurgery Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

28 In caso di cataratta nigra sara necessario lutilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del cristallino con ansa. Se il PFCL non e disponibile e necessario uno scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite crio. Gestione del CRISTALLINO LUSSATO

29 Cataratta in C.A post traumatica ICCE + VA

30 Cataratta ambroide sublussata post traumatica con facodonesi ICCE + IOL iridea

31 Cataratta post traumatica con dialisi zonulare Faco + tension ring + IOL

32 Cataratta in S. di Marfan Ressi anteriore + I/A rottura capsulare vvpp 1 via 23g + IOL iridea

33 Sublussazione in S. di Tourette lensectomia vpp + IOL iridea

34 Sublussazione post traumatica lussazione in C.A + facoemulsificazione + IOL iridea


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