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1.Reumatismi infiammatori cronici 2. Connettiviti e vasculiti 3. Artriti da agenti infettivi 4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche 5. Artrosi.

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1 1.Reumatismi infiammatori cronici 2. Connettiviti e vasculiti 3. Artriti da agenti infettivi 4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche 5. Artrosi (artropatie degenerative) 6. Affezioni dolorose non traumatiche del rachide 7. Reumatismi extra-articolari 8. Sindromi neurologiche, neurovascolari e psichiche 9. Malattie dellosso 10. Malattie congenite del connettivo 11. Neoplasie e malattie correlate 12. Altre malattie con possibili manifestazioni reumatologiche Classificazione malattie reumatiche S.I.R., 1998

2 Le artriti da agenti infettivi Artriti batteriche o settiche: gonococciche (Neisseria gonorrhoeae) non-gonococciche (Stafilococchi, Haemophilus, Pseudomonas, E. coli, ….) Micobatteri tipici e atipici: Artrite tubercolare Spirochete: Borreliosi di Lyme Miceti: Actinomices, Criptococcus, … Artriti virali: Parvovirus B19, HCV, HBV, HIV, Chikungunya,…. Artriti parassitarie: Filaria, Schistosoma, Echinococco…

3 Artriti Settiche (Batteriche) Germi vivi sono rintracciabili allinterno dell articolazione, ove possono moltiplicarsi dando luogo ad un processo flogistico più o meno acuto con conseguente danno delle strutture articolari Sono le forme più gravi

4 Artriti settiche: aspetti pratici rilevanti Un ritardo nella diagnosi e nel trattamento ha gravi conseguenze Rapida e grave distruzione articolare con perdita di funzione Emergenza medica Each day of delay between onset of the disease and the start of treatment increase the risk of sequelae

5 Artriti batteriche acute Forme gonococciche Neisseria gonorrhoeae Forme non gonococciche: Stafilococchi, Streptococchi, Gram-negativi……

6 Artriti gonococciche Rare (3% delle infezioni gonococciche) Dopo 2-3 settimane dallinfezione venerea Germe non facilmente coltivabile (coltura sinoviale spesso negativa) Uso di tecniche sensibili: PCR (Polymerase chain reaction) Esito abitualmente favorevole

7 Gonococcal arthritis Patient profileYoung, sex active, uretritis PresentationMigratory polyarthralgia, tenosynovitis, dermatitis MonoarthritisKnees, wrists / Polyarthritis (30%) papule, pustole,vescicole

8 Artriti settiche non gonococciche: epidemiologia 2-5 casi / abitanti/anno (ma nella AR e nei protesizzati è 10 volte maggiore !) Esiti invalidanti (amputazioni, protesi, grave limitazione funzionale) 25-50% Esito letale 5-10 %

9 Stafilococco Aureo (> 60 % casi) Presistente malattia articolare (AR 80% casi) Streptococchi, Haemophilus influentiae, E. Coli, altri Pseudomonas aeruginosa, altri Gram negativi Immuno-depressi Anaerobi Protesi articolari, Diabete Agenti patogeni

10 Porta dingresso non individuabile 50 % dei casi

11 Sinovite acuta (poche ore) - ampia vascolarizzazione della sinovia - mancanza membrana basale Danno cartilagineo rapido (7-10 gg) - proteasi del germe, enzimi litici dei PMN - citochine proinfiammatorie (TNF, IL-1 ) Necrosi ossea (anche da pressione diretta)

12 Artriti settiche: quadro clinico Monoartrite acuta Hot red joint

13 Artriti settiche: localizzazioni Ginocchio (>50 % casi) Anca Caviglia Polso Gomito Sedi atipiche: sacro-ileiti; disciti; sepsi delle sterno-claveari

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15 Artriti settiche: sintomi Monoartrite acuta (possibili forme poliarticolari) Segni generali di sepsi (febbre, malessere, sudorazione,..)(N.B. possono mancare !) Stato flogistico spiccato (VES e PCR aumentati, leucocitosi neutrofila, anemia, ecc.)

16 Artriti settiche: fattori di rischio Età avanzata Malattia articolare sottostante (in particolare AR) Tossicodipendenza (germi atipici) Procedure invasive (artroscopia, infiltrazioni, cateteri) Altre malattie (diabete, HIV, neoplasie, alcolismo ) Terapia con steroidi e immunodepressori Ulcere cutanee Protesi articolari

17 0.5-2% degli operati 6% se in pazienti AR Forme precoci (entro 3 mesi) Forme tardive Dolore unico sintomo Difficili da trattare (biofilm)

18 Procedimento diagnostico essenziale Artrocentesi ed analisi del liquido sinoviale

19 Sinoviogramma Globuli Bianchi: > /mmcc PMN: > 90 % Esame colturale con antibiogramma (può essere difficile identificare il germe) Colorazione Gram

20 Rx convenzionale è tardiva e non è utile per la diagnosi precoce Scintigrafia (con leucociti marcati) ecografia

21 Artriti settiche: terapia Antibiotici per 4-6 settimane (rischio di relapse) Drenaggio articolare Drenaggio chirurgico Riposo nella fase acuta

22 The outcome of bacterial arthritis Tipo di germe e sua capacità di resistere allantibiotico Coinvolgimento articolare (poliarticolare > mono) Età del paziente ( 80 anni) Pre-esistente malattia articolare Presenza di materiale sintetico (protesi) Ritardo inizio trattamento (> 1 settimana)

23 Artriti settiche: key points Sospettarla in ogni monoartrite acuta febbrile Sapere riconoscere i sintomi clinici essenziali Ricordare le localizzazioni tipiche (e atipiche) Importanza dellesame del liquido sinoviale Identificare il germe responsabile Necessità di terapia antibiotica prolungata Sono una emergenza medica

24 Artrite Tbc Spondilite tbc (Morbo di Pott) Artrite periferica Sintomatologia torpida ad andamento cronico

25 Borreliosi (artrite di Lyme) Causata da Borrelia burgdorferi Trasmesso da una zecca

26 Sintomi Erytema migrans (maculo-papule con bordo demarcato) Dopo settimane o mesi Manifestazioni articolari: mono –oligoartrite fluttuante con versamenti articolari (ginocchio) Manifestazioni neurologiche (polineuropatia, neurite faciale) Manifestazioni cardio-vascolari (turbe della conduzione)

27 Artriti virali Inizio acuto Rash cutanei Manifestazioni articolari talora imponenti Risolvono senza reliquati Diagnosi: anticorpi anti-virus elevati Parvovirus B19 HCV HBV HIV Parotite Alphavirus …………

28 Chikungunya virus (alphavirus) Trasmesso da aedes aegipty (zanzara tigre) Febbre elevata con intensi dolori articolari Eritema pruriginoso Artralgie persistenti (anche molti mesi) Trasmesso da aedes aegipty (zanzara tigre) Febbre elevata con intensi dolori articolari Eritema pruriginoso Artralgie persistenti (anche molti mesi)

29 Morbo di Whipple Tropheryma whipplei Intestino diffusione sistemica Il quadro articolare può precedere i sintomi intestinali Oligo-poliartralgie intermittenti (reumatismo palindromico) Quadro intestinale (diarrea, calo di peso) Complicanze neurologiche (vasculite cerebrale) Diagnosi: biopsia duodeno-digiunale PCR: sequenza 16SRNA Macrofagi schiumosi con materiale PAS +

30 Artriti reattive Quadri infiammatori articolari (apparentemente) sterili innescati da una infezione batterica extra-articolare Infezione scatenante più spesso localizzata nel tratto gastro- intestinale (artriti post-enteritiche) o genito-urinario (artriti post-veneree o da Chlamydiae) Ruolo rilevante della genetica (HLA B27) Incluse tra le spondiloartriti Vari eponimi: Sindrome di Reiter, Sindrome di Fiessinger-LeRoy, SARA (Sexsually Acquired Reactive arthritis)

31 Artriti settiche (purely infectious) Artriti reattive Artriti infiammatorie croniche (immunomediate) Germi e Malattie reumatiche

32 Spettro delle infezioni Sede infezione Urogenitale: uretrite, cistite, prostatite, cervicite Gastro-intestinale: gastroenterite, diarrea Altro: tonsillite, sinusite, otite, bronchite Batteri Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Yersinia, Salmonella, Shigella. Campylobacter Streptococco β-emolitico Gruppo A Un preciso agente infettivo è identificabile in non più del 50% dei casi

33 The mechanism of the interaction of the inciting organism with the host (often HLA-B27–positive) leading to the development of reactive arthritis is not known. It is unclear if microbial antigens cross-react with self- proteins, stimulating (molecular mimicry) and perpetuating a Th2-cell–mediated autoimmune response. Ipotesi infettiva (i germi persistono nei tessuti con mutata espressività genica) Artriti reattive: patogenesi

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35 Manifestazioni articolari Dopo 1-4 settimane da una infezione extra-articolare Monoartrite od oligoartrite periferica asimmetrica (più frequentemente arti inferiori)

36 Altre manifestazioni articolari Entesite Dito a salcicciotto Lombalgia infiammatoria Lenta risoluzione (mesi) Può cronicizzare

37 Altre manifestazioni extra-articolari Turbe uro-genitali Coinvolgimento oculare Lesioni muco-cutanne Lesioni psoriasiformi Onico-distrofia

38 Sps Spondiloartriti batterio ? immunità antibiotici sacro-ileite Artriti settiche batterio immunità antibiotici mono-artrite Artriti reattive batterio immunità antibiotici oligo-artrite asimmetrica

39 Febbre reumatica (malattia reumatica – reumatismo articolare acuto- malattia di Bouilloud) Oggi è molto rara nei paesi evoluti Preceduta da infezione streptococcica (angina streptococcica Dopo 1-3 settimane febbre e artrite migrante (risolve in alcune settimane senza esiti) Rischio di cardite (vizio valvolare) Eritema marginato; corea minor (ballo di S.Vito) Titolo anti-streptolisinico (TAS) elevato

40 Criteri diagnostici di Jones

41 Artrite reattiva post-streptococcica Dopo infezione streptococcica Artrite tende ad essere simmetrica Decorso più protratto Coinvolge anche le piccole articolazioni Il cuore non è interessato

42 Prevenzione: terapia antibiotica (penicillina)

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44 Artriti settiche: problemi emergenti Capacità dei germi di modificare il genotipo (antibiotico resistenza) Nuove terapie immuno-modulanti (cortisonici, farmaci biologici, immuno-soppressori) Diffondersi degli interventi protesici Diagnosi precoce e terapia adeguata (ancora gravi carenze)

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50 malattia difteriteMaggior causa di morte nei bambini Nel 1884 scoperto il germe Vaccino nel 1913 Malattia debellata nel mondo occidentale tbcCausa ignotaNel 1882 scoperto il germe Antibiotici anni 50 Malattia ben controllata


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