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AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SANTANNA CLINICA DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Direttore: Prof. Carlo Riberti.

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1 AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SANTANNA CLINICA DI CHIRURGIA PLASTICA RICOSTRUTTIVA Direttore: Prof. Carlo Riberti

2 PRINCIPI E TECNICHE DI RICOSTRUZIONE TEGUMENTARIA

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4 E trascorso ormai un quarto di secolo da quando RADOVAN iniziò ad espandere la cute… …Da allora la metodica ha conosciuto una rapida evoluzione con un periodo di grande diffusione ed applicazione intorno agli anni 90…

5 COSE LESPANSIONE CUTANEA ?

6 Processo meccanico che grazie ad una particolare protesi espansibile situata nello spazio sottocutaneo (o sottomuscolare nel caso del torace) consente lespansione controllata dei tessuti molli sovrastanti aumentando così la superficie disponibile per la ricostruzione. DEFINIZIONE

7 Aumentando la superficie dei tessuti disponibili …. Maggior ampiezza dei lembi cutanei Minor tensione delle suture Minori perdite ematiche

8 integrata Protesi in silicone formata da un serbatoio centrale espandibile e da una valvola atta al riempimento. La valvola può essere integrata nella protesi o a distanza collegata alla stessa mediante un tubicino in silicone. ESPANSORE

9 Accurata valutazione delle indicazioni…

10 INDICAZIONI Ridotta disponibilità tegumentaria Importanti sequele cicatriziali Alternative riparative di eccessiva complessità Compliance del paziente

11 ...e delle controindicazioni

12 Necessità di ottenere riparazioni immediate Fratture esposte Aree infette Ustioni recenti Area donatrice con tessuti distrofici CHIRURGIA ONCOLOGICA ???

13 Tecnica chirurgica

14 La tecnica dellespansione cutanea prevede QUATTRO tempi:

15 1.Programmazione Valutazione dellarea cicatriziale/lesione Scelta dellarea donatrice Scelta dellespansore (forma e vol.) Tipo di lembo

16 1.Programmazione Le regioni articolari vanno considerate sia nella statica che nella dinamica Eventuali aree di appoggio o di maggior sollecitazione meccanica richiedono una copertura con cute più spessa Priorità nel correggere i diversi territori (la funzione prima dellestetica!)

17 Valutare la reale disponibilità di cute di una determinata area donatrice (spessore, elasticità) Valutare la compatibilità testurale della cute dellarea donatrice con quella della regione da ricostruire Prevedere gli esiti cicatriziali nellarea donatrice 1.Programmazione

18 Espansori a base stretta, rettangolari: si adattano alla superficie convessa dellarto superiore (se possibile gli espansori andrebbero posizionati su superfici piane) Espansori a croissant: per ridefinire il neo solco sottomammario (e/o la ptosi mammaria) e per la reg.cervicale Espansori tondi o a goccia: ricostruzione mammaria Espansori ellittici asimmetrici: polpaccio Utilizzo di più espansori contemporaneamente 1.Programmazione

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20 Impiego di più espansori

21 E meglio utilizzare più espansori di dimensioni ridotte piuttosto che di un unico espansore di volume notevole.

22 In termini di volume, la scelta dellespansore sottostà ad una formula matematica che tiene conto delle dimensioni della zona da rimuovere: Al (cm²) = Ad (cm²) x 2 Al = Area Lesione Ad = Area donatrice

23 Si prediligono i lembi di rotazione e trasposizione piuttosto che di avanzamento, data la ridotta mobilità di questi ultimi 1.Programmazione

24 Le zone marginali del lembo sono relativamente inestensibili rispetto alla parte centrale in cui si ha un effetto a cupola creato dalleccedenza cutanea.

25 1° TEMPO CHIRURGICO

26 Incisione di accesso Allestimento della tasca che accoglierà lespansore Posizionamento della valvola di riempimento 1° TEMPO CHIRURGICO INSERIMENTO ESPANSORE

27 3. A distanza 1. Intralesionale 2. Paralesionale ACCESSO 1° TEMPO CHIRURGICO

28 Noi preferiamo lincisione intralesionale ad orientamento radiale perché… La cicatrice risulta meno sollecitata dai vettori diastasanti E possibile la sua completa eliminazione in blocco con larea di lesione 1° TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

29 Lunghezza dellincisione proporzionale alle dimensioni dellespansore: 2 – 4 cm 1° TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

30 Se espansori molto lunghi… Eventuale controincisione per agevolare lo scollamento e controllare meglio lemostasi. Possibile ricorso allendoscopia. 1° TEMPO CHIRURGICO ACCESSO

31 1° TEMPO CHIRURGICO

32 Per ottenere una corretta dissezione si utilizzano preferibilmente piani naturali di clivaggio. Piano sotto-cutaneo Piano sotto-fasciale Piano sotto-muscolare 1° TEMPO CHIRURGICO TASCA

33 Larea di scollamento deve essere di dimensioni leggermente superiori alle dimensioni dellespansore. 1° TEMPO CHIRURGICO TASCA

34 Drenaggi Vanno posizionati inferiormente e marginalmente alla protesi. Se è stato eseguito un corretto scollamento il sanguinamento non è importante. 1° TEMPO CHIRURGICO TASCA

35 VALVOLA di RIEMPIMENTO Scollamento di un tunnel sottocutaneo della larghezza della valvola. Evitare torsioni del tubo di collegamento e quindi della valvola di riempimento. 1° TEMPO CHIRURGICO

36 Va posizionata a distanza Se possibile va posizionata su di un piano che sia rigido e poco mobile… …e non troppo vicina allespansore per evitare che questi venga danneggiato durante le manovre di riempimento. 1° TEMPO CHIRURGICO VALVOLA

37 …Ogni area anatomica presenta delle peculiarità:

38 TRONCO - DORSO Gli espansori vanno posizionati generalmente nel piano sottocutaneo.

39 ECCEZIONE: ricostruzione mammaria lembi liberi espansi. TRONCO - DORSO

40 Gli espansori vanno posizionati generalmente a livello sottocutaneo o sottofasciale. ARTO INFERIORE

41 Valgono le stesse indicazioni generali viste per larto inferiore. ARTO SUPERIORE

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43 Primo gonfiaggio intraoperatorio (10% - 25% del vol. totale) Riempimenti successivi ogni 7-15 giorni Riempimenti con soluzione fisiologica per volumi pari a circa il 10 – 20% del totale 3.Espansione

44 Riempimento intraoperatorio 10 – 25 % volume totale Pervietà del tubo di connessione Integrità della protesi Ampiezza della tasca Emostasi 3.ESPANSIONE

45 La quantità di liquido da inserire e gli intervalli di espansione possono variare in base: alla risposta della cute espansa alla sintomatologia del paziente allesperienza del medico 3.ESPANSIONE

46 2°TEMPO CHIRURGICO

47 Rimozione dellespansore Rimozione della capsula Asportazione dellarea cicatriziale Modellamento della cute espansa II 2° tempo chirurgico prevede:

48 Incisione al confine tra cute sana e lesione Isolamento dellespansore (bisturi elettrico) Rimozione 1. Rimozione dellespansore 2°TEMPO CHIRURGICO

49 2.Asportazione della capsula e dellarea cicatriziale 2°TEMPO CHIRURGICO La parte PROFONDA della capsula viene sempre rimossa, la porzione SUPERFICIALE viene lasciata in sede nei bambini e nelle riespansioni.

50 3.Modellamento della cute espansa 2°TEMPO CHIRURGICO

51 Lestensibilità del lembo può essere incrementata tramite capsulectomia/capsulotomia. (più raramente si effettuano incisioni di scarico)

52 Oltre ai classici lembi espansi di cute o di muscolo non bisogna dimenticare che grazie allespansione si possono incrementare le dimensioni di: Innesti cutanei a spessore totale Lembi tipo cross – leg per gli arti Lembi liberi microchirurgici (gran dorsale)

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54 DISTRETTO CEFALICO Cuoio capelluto E sicuramente uno dei territori più indicati per lespansione cutanea, anche se inizialmente la galea oppone resistenza: Nevi giganti Esiti dustione Alopecia e calvizie

55 DISTRETTO CEFALICO Faccia e collo Nevi giganti e angiomi Vaste cicatrici post ustione o post trauma Lespansione è la tecnica di scelta nel caso di: Ricostruzione parziale/totale del naso Ricostruzione parziale dellorecchio

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57 TRONCO Esiti cicatriziali post ustione o traumi Esiti cicatriziali post exeresi di nevi giganti Reperimento di innesti di cute espansa

58 DORSO: Offre la possibilità di reperire una vastissima quantità di tessuto. ADDOME: Non essendovi in questo distretto un piano dappoggio rigido, la quantità di tessuto espanso utilizzabile è limitata. TORACE: Buon piano osseo dappoggio e quindi buon guadagno di tessuto espanso. TRONCO

59 ARTI Lindicazione allespansione cutanea è rivolta a: Esiti cicatriziali invalidanti Nevi giganti e angiomi Copertura di monconi di amputazione Sindattilia Tatuaggi

60 Ad un anno dal modellamento del lembo la cute è normale sia per quanto riguarda listomorfologia e le caratteristiche funzionali, sia in termini di qualità cromatiche e testurali.

61 Lespansione induce una semplice DISTENSIONE CUTANEA od anche una vera e propria NEOPRODUZIONE EPITELIALE ? Cute non espansa Cute espansa

62 Ancora oggi in molti casi è una metodica di prima scelta!

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64 Grazie per la cortese attenzione Thank you for your attention Merci de votre attention Gracias por su atención Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit شكرا لاهتمامكم Ευχαριστω για την προσοχη σας Obrigado pela vossa atenção Благодарим Вас за внимание


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