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Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da.

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Presentazione sul tema: "Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da."— Transcript della presentazione:

1 Donna in trattamento emodialitico con dolore addominale, massa palpabile ed anemia Si tratta di un donna di 62 anni in trattamento renale sostitutivo da 14 anni La nefropatia di base era un glomerulo sclerosi focale e segmentale

2 Sintomi dolore addominale severo al quadrante inferiore sinistro insorto prima della seduta emodialitica. Il dolore era profondo, continuo, non irradiato in assenza di nausea, vomito e di eventi esacerbanti e lenitivi. dolore addominale severo al quadrante inferiore sinistro insorto prima della seduta emodialitica. Il dolore era profondo, continuo, non irradiato in assenza di nausea, vomito e di eventi esacerbanti e lenitivi.

3 Anamnesticamente non erano riportati traumi. La paziente era affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 anni prima era stata sottoposta a resezione trans uretrale di un carcinoma uroteliale della vescica. In seguito le cistoscopie di controllo non hanno dimostrato recidive di malattia. non erano riportati traumi. La paziente era affetta da malattia cardiaca ischemica e 10 anni prima era stata sottoposta a resezione trans uretrale di un carcinoma uroteliale della vescica. In seguito le cistoscopie di controllo non hanno dimostrato recidive di malattia.

4 Terapia nitrati, nitrati, clonazepam clonazepam eparina durante la seduta emodialitica eparina durante la seduta emodialitica

5 Esame obiettivo apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al quadrante addominale inferiore sinistro, assenza di contrattura muscolare, Blumberg negativo. apiretica, 16 atti respiratori/minuto, PA 149/74 mmHg, Fc 140 bpm, massa al quadrante addominale inferiore sinistro, assenza di contrattura muscolare, Blumberg negativo.

6 Laboratorio Hb 5.8 g/dl, Hb 5.8 g/dl, GB 8000/mmc, GB 8000/mmc, piastrine /mmc, piastrine /mmc, coagulazione e funzione epatica nella norma. coagulazione e funzione epatica nella norma.

7 Valutazione del paziente con sintomatologia addominale Accuratezza anamnesi Accuratezza anamnesi Valutazione sintomo DOLORE Valutazione sintomo DOLORE Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione sintomi di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Comportamento parete addominale Compromissione generale Compromissione generale Costanza nellosservazione Costanza nellosservazione

8 Caratteristiche del dolore addominale A tipo colica A tipo colica IntermittenteFase di Acuzie IntermittenteFase di Acuzie Fase di Quiescenza Localizzato(Es. Colica Biliare) Localizzato(Es. Colica Biliare) Diffuso (Es. da occlusione intestinale) Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

9 Caratteristiche del dolore addominale Continuo, con esordio violento Continuo, con esordio violento Pancreatite Acuta Pancreatite Acuta Perforazioni Perforazioni Embolie mesenteriche Embolie mesenteriche Rottura di aneurisma aortico Rottura di aneurisma aortico

10 Caratteristiche del dolore addominale Continuo, con aumento graduale Continuo, con aumento graduale Fasi acute suppurative Fasi acute suppurative appendicite appendicite diverticolite diverticolite colecistite colecistite

11 Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

12 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Apparato cardiorespiratorio Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Infarto miocardico Polmonite Polmonite Pericardite Pericardite Empiema pleurico Empiema pleurico

13 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Patologie Metaboliche Patologie Metaboliche Diabete mellito Diabete mellito Insufficienza renale cronica Insufficienza renale cronica Avvelenamento da Piombo Avvelenamento da Piombo

14 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Malattie ematologiche Malattie ematologiche Leucemia Leucemia Porfiria acuta intermittente Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme Anemia falciforme

15 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Infezioni intestinali Infezioni intestinali Salmonellosi Salmonellosi Enteriti virali Enteriti virali

16 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Malattie neurologiche Malattie neurologiche Herpes Zoster Herpes Zoster Tabe dorsale Tabe dorsale

17 ANAMNESI ETÀ:> 70 aa ETÀ:> 70 aa < 15 aa < 15 aa SessoDonne SessoDonne Uomini Uomini Precedenti interventi e/o patologie pregresse Precedenti interventi e/o patologie pregresse Diverticoliti Diverticoliti Fecalomi Fecalomi Arteriopatie addominali Arteriopatie addominali Appendicite Appendicite Diverticolite di Meckel Diverticolite di Meckel Invaginazione Invaginazione Annessiti e/o cisti ovariche Annessiti e/o cisti ovariche Torsioni del funicolo Torsioni del funicolo Aderenze (crisi subocclusive) Aderenze (crisi subocclusive) Recidive Recidive

18 ANAMNESI Sintomi e segni associati al dolore addominale Sintomi e segni associati al dolore addominale Febbre Febbre Ittero Ittero Diarrea Diarrea Alvo chiuso Alvo chiuso Vomito e/o nausea Vomito e/o nausea Emorragia Emorragia Claudicatio intermittens Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Cardiopatie aritmogene Ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia Ascellare Rettale A feci A gas

19 ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE ISPEZIONE Addome globoso Addome globoso Tumefazioni Tumefazioni Cicatrici chirurgiche Cicatrici chirurgiche

20 ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE PALPAZIONE Masse endoaddominali Masse endoaddominali tumori tumori cisti ovariche cisti ovariche ascessi ascessi aneurisma aneurisma Localizzazione precisa del dolore Valutazione del BLUMBERG

21 ESAME OBIETTIVO PERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONE PERCUSSIONE ED AUSCULTAZIONE Valutazione GAS LIBERO Valutazione GAS LIBERO Anse ripiene di GAS e LIQUIDO Anse ripiene di GAS e LIQUIDO Versamenti liberi Versamenti liberi PERISTALSI PERISTALSI

22 ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE ESPLORAZIONE RETTALE Valutazione MASSE Valutazione MASSE Valutazione corpi estranei Valutazione corpi estranei Presenza di SANGUE e/o MUCO Presenza di SANGUE e/o MUCO Ampolla vuota o fecalomi Ampolla vuota o fecalomi Dolore al Douglas Dolore al Douglas

23 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Stomaco e Duodeno

24 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colecisti e vie biliari

25 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Pancreas

26 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Intestino Tenue (Dolore continuo) Nelle ernie strozzate

27 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Intestino Tenue

28 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colon X fecalomi K retto Ampolla Vuota

29 PRINCIPALI PATOLOGIE CON DOLORE ADDOMINALE Colon

30 Miscellanea

31 TC addome Rene destro atrofico Rene destro atrofico Rene sinistro aumentato di volume con idroureteronefrosi e presenza di ematoma perirenale. Rene sinistro aumentato di volume con idroureteronefrosi e presenza di ematoma perirenale. Brusca interruzione delluretere superiore di sinistra. Brusca interruzione delluretere superiore di sinistra.

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33 Diagnosi Sindrome di Wunderlich Sindrome di Wunderlich Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da lungo tempo. E solitamente legata ad angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al carcinoma uroteliale. Viene riportata nel 1-3% degli emodializzati da lungo tempo. E solitamente legata ad angiomiolipomi, ma è stata anche imputata al carcinoma uroteliale. Il carcinoma uroteliale viene descritto negli emodializzati soprattutto in donne che assumono erbe medicamentose ed analgesici. Il carcinoma uroteliale viene descritto negli emodializzati soprattutto in donne che assumono erbe medicamentose ed analgesici.

34 Tre volte più frequente nelluomo Tre volte più frequente nelluomo 4° tumore più frequente nelluomo 4° tumore più frequente nelluomo 10° tumore più frequente nella donna 10° tumore più frequente nella donna Letà media di diagnosi è 65 anni Letà media di diagnosi è 65 anni Epidemiologia Neoplasie della vescica

35 Fattori di rischio Neoplasie della vescica Fumo di sigaretta Rischio relativo >2-5 volte 50% ca vescicali La sospensione riduce del 30-60% il rischio relativo Esposizione alle arilamine Chemioterapia Ciclofosfamide, Fenacetina Irradiazione della pelvi Aming CL Curr Probl Cancer 2001,25:219

36 Operai chimici Operai chimici Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori nelle industrie automobilistiche Lavoratori della gomma Lavoratori della gomma Verniciatori Verniciatori Lavoratori dellalluminio Lavoratori dellalluminio Lavatori a secco Lavatori a secco Autisti di camion Autisti di camion Macchinisti Macchinisti Neoplasie della vescica FATTORI OCCUPAZIONALI

37 Infezioni croniche Infezioni urinarie ricorrenti Schistosoma haematobium HPV (sierotipo 16 e 18) Payet,1962; Cohen,1992 Neoplasie della vescica

38 Ereditarietà autosomico dominante identificato solo in poche famiglie multifattoriale predisposizione familiare + esposizione ambientale Neoplasie della vescica Attività enzimatiche bassa attività dellarilamina acetil-transferasi bassa attività di glutatione transferasi

39 Alterazioni genetiche e progressione neoplastica Neoplasie della vescica

40 Tumori uroteliali 90% dei casi 70% sono superficiali, 30% invasivi Alto rischio di recidiva (50-70%) Tumori non uroteliali Adenocarcinoma (0.5-2%) Ca squamoso (5%) ma il 75% in medio oriente Melanoma,sarcoma,linfoma,endometriosi Classificazione istologica Neoplasie della vescica

41 Morfologia Neoplasie della vescica

42 CLASSIFICAZIONE TNM Tis: in situ: tumore piatto Ta: papillare non invasivo T1: tessuto connettivo subepiteliale T2: parete muscolare T2a: metà interna T2b: metà esterna T3: tessuti periviscerali T3a: microscopicamente T3b: massa extravescicale T4a: prostata, utero, vagina T4b: parete pelvica o addominale N1: unica < 2 cm N2: unica > 2 cm N3: > 5 cm Neoplasie della vescica

43 Otturatori:74% Iliaci esterni:65% Presacrali:25% Iliaci interni: 20% Neoplasie della vescica Metastasi ai linfonodi

44 Linf.pelvici:78% -Linf.Paravesc.:16% -Linf.Ottur.:74% -Linf.presacrali:25% Linf. Iliaci: 20% -Linf.iliac.ester.:65% Tumori della vescica

45 Ematuria (80% dei casi) Ematuria (80% dei casi) Macro o microscopica Gravità è indipendente dal grado e stadio della neoplasia Spesso asintomatica Irritabillità vescicale Frequente con il CIS Pollachiuria, urgenza, disuria Dolore Sedi metastatiche Colica renale in caso di ostruzione ureterale Neoplasie della vescica Sintomatologia

46 Esame urine Ecografia vescicale Citologia urinaria Uretrocistoscopia TAC - RMN Diagnosi Neoplasie della vescica

47 Tumori della vescica

48 ECOGRAFIA VESCICALE

49 CISTOSCOPIA: FORME SUPERFICIALI

50 UROGRAFIA E.V. E TAC: NEOFORMAZIONI PAPILLARI MULTIPLE

51 UROGRAFIA E.V. E TAC: INTERESSAMENTO URETERALE

52 UROGRAFIA E.V. E TAC: GROSSE NEOFORMAZIONI VESCICALE PARETE DESTRA

53 RMN: NEOPLASIA VESCICALE INVASIVA DELLA PARETE POSTERIORE

54 Trattamento: TURBT(resezione transuretrale della neoplasia) TURBT(resezione transuretrale della neoplasia)Staging Cr papillare a basso grado Rischio recidiva:80% a 5aa Rischio progress.:20% a 5aa T1G3 Rischio rec:50-90% Rischio progress.:25-50% Cr papillare infiltrante Rischio rec:alta Rischio progress.:alta Chemioterapia endovescicale Rischio recidiva:40% - Immunoterapia endovescicale con BCG - Rischio di recidiva: 25-44% - Rischio progress.: 7-25% - Cistectomia radicale - Chemioterapia sistemica - Radioterapia Tumori della vescica

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56 Instillazioni endovescicali nei tumori superficiali: -Chemioterapici :(Epirubicina, mitomicina C ) Scopo: Scopo: riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei tumori superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo TURBT. riduzione del rischio di recidiva e di progressione nei tumori superficiali (TaG1-2;T1G1-2) dopo TURBT. -Immunoterapici : (BCG bacillo di Calmette-Guerin ceppo attenuato del Mycobacterium bovis) Scopo: riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3) riduzione del rischio di recidiva (soprattutto nei T1G3) trattamento del CIS primario o secondario post-TURBT. trattamento del CIS primario o secondario post-TURBT. Tumori della vescica

57 Derivazione urinaria Non continente -ureterocutaneostomia -uretero-ileo-cutaneostomia sec. Bricker Continente -derivazione ureterocolica (ureterosigmoidea; tasca sigmoidea) -sostituzione vescicale (Camey I e II, Mainz, Cock,VIP, Hautmann) La sostituzione vescicale risulta possibile se: intestino integro biopsie uretrali negative funzione renale conservata buone condizioni generali del paziente

58 Carcinoma vescicale infiltrante

59 Caso clinico Nel caso di idroureteronefrosi da carcinoma uroteliale, laumento della pressione intraddominale (per esempio se è presente tosse), può provocare una emorragia dalla pelvi o dalla massa tumorale. Nel caso di idroureteronefrosi da carcinoma uroteliale, laumento della pressione intraddominale (per esempio se è presente tosse), può provocare una emorragia dalla pelvi o dalla massa tumorale.

60 Sintomi correlati alla sindrome di Wunderlich dolore addominale, dolore addominale, al fianco, al fianco, alla schiena, alla schiena, allinguine allinguine allanca. allanca. è presente un massa palpabile ed il quadro clinico può evolvere verso lo shock emorragico in caso di sanguinamento massivo. è presente un massa palpabile ed il quadro clinico può evolvere verso lo shock emorragico in caso di sanguinamento massivo.

61 Evoluzione della paziente è stata emotrasfusa e sottoposta a laparotomia esplorativa. Era presente un ematoma della pelvi renale e dello spazio perirenale. E stato isolato un carcinoma uroteliale di 4x1.5 cm a livello delluretere superiore sinistro. La paziente è stata sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e cistectomia. è stata emotrasfusa e sottoposta a laparotomia esplorativa. Era presente un ematoma della pelvi renale e dello spazio perirenale. E stato isolato un carcinoma uroteliale di 4x1.5 cm a livello delluretere superiore sinistro. La paziente è stata sottoposta a nefrouterectomia bilaterale e cistectomia.

62 In caso di emorragia perirenale riposo a letto, riposo a letto, infusione di liquidi, infusione di liquidi, eventuale angiografia con embolizzazione selettiva eventuale angiografia con embolizzazione selettiva nefrectomia nefrectomia


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