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Fisiopatologia ed Helicobacter pylori

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Presentazione sul tema: "Fisiopatologia ed Helicobacter pylori"— Transcript della presentazione:

1 Fisiopatologia ed Helicobacter pylori
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA Facoltà di Medicina e Chirurgia MALATTIA PEPTICA Fisiopatologia ed Helicobacter pylori

2 La mucosa gastrica normale
Cardias Cellule secernenti muco Piloro Produzione di ormoni (gastrina) che stimolano la produzione di HCl Fondo (corpo) Cellule parietali: acido Cellule principali: pepsinogeno, il quale è attivato dall’HCl e scinde le proteine

3 Funzione dello stomaco
Serbatoio del cibo ingerito Demolizione dei materiali residui, (peristalsi) Inizio della digestione (proteine) Difesa contro microorganismi ingeriti Favorire l’assorbimento più a valle di alcune sostanze (vitamina B12, ferro) Assorbimento di acqua, alcuni ioni e composti liposolubili (alcool, l'acido acetilsalicilico, caffeina) . La elevata acidità necessita di un sistema molto efficiente per evitare l’autodigestione: muco, tampone bicarbonato, integrità dell’epitelio

4 Meccanismi di difesa Prima linea: muco e bicarbonato Lo strato di muco adeso impedisce l’azione della pepsina La produzione di bicarbonato crea un gradiente di pH stabilizzato dallo strato di muco Seconda linea: meccanismi epiteliali Lo strato di cellule epiteliali fornisce la seconda linea di difesa attraverso vari fattori quali la produzione di muco, il trasporto ionico delle cellule epiteliali che mantiene il pH intracellulare e la produzione di bicarbonato. Terza linea: flusso ematico mucoso Un elaborato sistema microvascolare all’interno dello strato sottomucoso è la componente fondamentale di questo sistema di difesa/riparazione. Un ricco letto circolatorio sottomucoso fornisce i bicarbonati che neutralizzano l’acidità generata dalla secrezione di HCL delle cellule parietali. Inoltre questo letto microcircolatorio fornisce un adeguato supporto di micronutrienti e di ossigeno e rimuove i prodotti metabolici tossici. Laddove tali elementi difensivi vengano sopraffatti, i meccanismi riparativi intrinseci dell'epitelio consentono di ripristinare la suddetta integrità mucosa.

5 PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE
Le malattie dello stomaco PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei Tubercolare Luetica Actinomicotica o fungina Eosinofila Sarcoidosica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti iperplastiche GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini alimentari e/o da allergia Corrosiva Da ustione Flemmonosa

6 PATOLOGIE NEOPLASTICHE
Le malattie dello stomaco PATOLOGIE NEOPLASTICHE TUMORI BENIGNI Polipi adematosi Leiomiomi Leiomioblastoma gastrico Angiodisplasia gastrica TUMORI MALIGNI Carcinomi Carcinoidi Linfomi Sarcomi Trattamento: Enucleazione Resezione limitata

7 MALATTIA PEPTICA: Definizione
Con il termine di ULCERA PEPTICA si indica una perdita di sostanza della parete dello stomaco o del duodeno, che si approfonda oltre la muscularis mucosae e guarisce con cicatrice, a differenza dell'EROSIONE, lesione che interessa gli strati più superficiali.

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11 Fondo Cardias Corpo Piloro Antro ULCERA GASTRICA:
Estremo distale dell’esofago o piccola curvatura della porzione antrale ULCERA DUODENALE: primi centimetri del duodeno

12 MALATTIA PEPTICA: Epidemiologia
Incidenza in diminuzione nelle ultime decadi Il declino é peraltro rapido, come dimostrato dal fatto che in Italia tra il 1997 e il 1999, il numero delle diagnosi di ulcera documentate endoscopicamente é calato del 25% 70 60 50 Non bianchi 40 30 Bianchi 20 UG 10 40 60 100 80 120 20 160 140 UD

13 ULCERA PEPTICA Epidemiologia
ULCERA GASTRICA: M/F = 1.5/1 50-60 anni 2% della popolazione ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1 40-50 anni 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastrica

14 ULCERA PEPTICA: Fattori di rischio
ULCERA DUODENALE M/F = 3/1 Influenza genetica familiari I grado gemelli monozigoti gruppo sanguigno 0 ABH secretori HLA-B5 Infezione H.P. Acidità, gastrina e n°cell. Parietali Incidenza in riduzione ULCERA GASTRICA M/F = 1.5/1 Non genetica gruppo sanguigno A FANS = / acidità e gastrina = n° cell. Parietali Incidenza stabile

15 MALATTIA PEPTICA: Caratteristiche
MALATTIA CRONICA CON TENDENZA ALLA CICATRIZZAZIONE SPONTANEA E ALLA RECIDIVA

16 MALATTIA PEPTICA: Fattori coinvolti nella patogenesi
Fattori aggressivi Alterazione Integrità mucosa Secrezione acida  muco e bicarbonati  flusso sanguigno intramucoso Pepsina (digerisce le proteine)  turn-over cellulare  prostaglandine endogene (PGE2–PGI) Helicobacter pylori Fattori genetici e ambientali

17 FATTORI AGGRESSIVI

18 FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI
ULCERA PEPTICA FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica da Helicobacter Pylori Fumo Alcool Caffè FANS, corticosteroidi Stress Reflusso duodeno-gastrico Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing

19 MALATTIA PEPTICA: H. pylori e ulcera peptica
Nel 95% delle UD e nell’80% delle UG vi è infezione da H. pylori Maggiore frequenza di UD nei pazienti con infezione da H. pylori Recidiva di UP   dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori

20 Sintomatologia dell' ulcera duodenale
Il quadro clinico ha una caratteristica rappresentata dalla periodicità delle sue manifestazioni per cui a periodi di esacerbazione se ne alternano altri in cui la malattia è in fase di quiescenza. Ricorrenza stagionale (primavera ed autunno). Il dolore epigastrico è il sintomo più frequente dell'ulcera duodenale. Spesso viene descritto come sordo o urente, altre volte può essere definito fastidioso, acuto o può essere avvertito come una sensazione di pienezza addominale. Il dolore insorge caratteristicamente a distanza dai pasti (da 90 minuti a 3 ore) e talvolta sveglia di notte il paziente. Classicamente, la diagnosi di ulcera peptica viene considerata probabile in presenza di un dolore epigastrico urente, che compare 2-4 ore dopo il pasto e/o durante le ore notturne, risulta sensibile all'assunzione di antiacidi e/o di cibo e presenta la tendenza a un andamento periodico con ricorrenza a distanza di mesi.

21 MALATTIA PEPTICA: Sintomi
- da 1 a 3 ore dopo i pasti spesso notturno attenuato dal cibo e dagli antiacidi DOLORE EPIGASTRICO NAUSEA, VOMITO, DISPEPSIA NESSUN SINTOMO

22 MALATTIA PEPTICA: Sintomi
Prevalenza % Ulcere in assenza di sintomi 10-40%

23 ENDOSCOPIA + BIOPSIE MALATTIA PEPTICA: Diagnosi
SCARSA UTILITA’ DELL’ESAME OBIETTIVO E DEI TEST DI LABORATORIO ENDOSCOPIA + BIOPSIE RX TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

24 ULCERE GASTRICHE

25 ULCERE DUODENALI

26 ULCERA PEPTICA: Complicanze
BASSO FLUSSO (anemia microcitica sideropenica, RSO+) EMORRAGIA ALTO FLUSSO (melena, talora ematemesi) 15-20% PERFORAZIONE Peritonite chimica  batterica PENETRAZIONE Testa pancreas, vie biliari STENOSI Scompenso gastrico 2% Ogni ulcera gastrica, fino a prova contraria, deve essere considerata un carcinoma gastrico

27 COMPLICANZE PERFORAZIONE PENETRAZIONE ORGANI ADIACENTI STENOSI
EMORRAGIA CARCINOMA PERFORAZIONE PROGREDISCE RAPIDAMENTE SE SITUATA PARETE ANTERIORE GASTRICA O DUODENALE PERITONITE ACUTA DIFFUSA O CIRCOSCRITTA SE SEDE POSTERIORE: ASCESSO SUBFRENICO PERFORAZIONE COPERTA: QUANDO LA PERFORAZIONE è PRECEDUTA DA ADERENZE INFIAMMATORIE A ORGANO VICINO NO VERSAMENTO DEL CONTENUTO GASTRICO IN CAVITA’ PERITONEALE PROGREDIRE DEL PROCESSO: ULCERA PENETRANTE IN ORGANO ADIACENTE (pancreas; fegato; t. adiposo piccolo omento; colon trasverso)

28 ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa
ULCERA PEPTICA ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa ULCERA PEPTICA Forma ovoidale <2 cm Margini netti Convergenza delle pliche mucose Vallo rilevato, soffice ed elastico ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo rigido e anaelastico

29 ULCERE SANGUINANTI ALTO FLUSSO BASSO FLUSSO

30 L’infezione da Helicobacter pylori

31 NO ACID NO ULCER !!

32 Warren e Marshal – PREMIO NOBEL MEDICINA 2005

33 HELICOBACTER PYLORI Microbiologia
Batterio Gram negativo, spiraliforme e flagellato. lunghezza 2,5-4 m e larghezza 0,5-1 m. 4-6 flagelli unipolari: garantisce motilità Glicocalice: facilita la colonizzazione della mucosa gastrica. Richiede un’atmosfera di microaerofilia, con pressione parziale di ossigeno ottimale del 5%: ciò è uno dei fattori limitanti l’allestimento delle colture. Forma coccoide: viene assunta in condizioni ambientali sfavorevoli alla sopravvivenza.                                                  

34 Neutralizzazione acido, Effetto citotossico Legame cellule epitaliali
HELICOBACTER PYLORI Microbiologia STRUTTURA FUNZIONE PROTEINA PURIFICATA Ureasi Neutralizzazione acido, Effetto citotossico Subunità piccola (26,5 Kda) Subunità grande (61 Kda) Flagello Motilità Flagelli principali (53 Kda) Flagelli minori (54 Kda) Adesine Legame cellule epitaliali Emoagglutinina fribillare (20,5 Kda)

35 Epidemiologia: prevalenza dell’infezione
HELICOBACTER PYLORI Epidemiologia: prevalenza dell’infezione - PANENDEMICA - 10% ANNUO TRA 2-8 ANNI - ELEVATA % DI ASINTOMATICI Rara nell’infanzia 20% < 40 anni 50 % > 60 anni Basso livello socio-economico predittivo di infezione HP Immigrazione responsabile di isolate aree di alta prevalenza 20 40 60 80 100 % di infetti 10 30 50 70 Et à Paesi industrializzati Paesi in via di sviluppo

36 Elevato numero di fratelli
HELICOBACTER PYLORI Fattori di rischio di acquisizione Elevato numero di fratelli Condivisione del letto nell’infanzia Frequentare una scuola in zone popolari Occupazione manuale del padre Basso reddito del capofamiglia Classe sociale bassa Membro della famiglia infetto Basso livello di istruzione

37 HELICOBACTER PYLORI Trasmissione OSPITE PRIMARIO UOMO
RESERVOIR ANIMALE sospetto provato OSPITE PRIMARIO UOMO contaminazione contaminazione oro - fecale oro - fecale Assunzione di Ingestione di acque vegetali crudi superficiali (piscine, ...)

38 Relazione tra infezione da H. pylori dei genitori
e di altri membri della famiglia Bambini Hp positivi: 40% Bambini Hp positivi: 3 % Genitore Hp positivo Genitore Hp negativo Partner Hp positivo: 60% Partner Hp positivo: 9 %

39 HELICOBACTER PYLORI Trasmissione oro-orale PLACCA DENTARIA SALIVA
(Desai - Scand J Gastroenterol 1991) SALIVA (Ferguson - J Clin Microbiol 1993) ENDOSCOPI E SONDE per pH-METRIA (Katoh - Jpn J Cancer Res 1993)

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41 HELICOBACTER PYLORI Patogenesi
L’infiammazione della mucosa può portare alla ulcera gastrica (o duodenale). Infezione Infiammazione della mucosa gastrica (spesso asintomatica)

42 Migrazione H.pylori in duodeno METAPLASIA GASTRICA in DUODENO
HELICOBACTER PYLORI Patogenesi Alterata funzione cellule D/G ? GENETICA ? Infezione H. pylori ↑ massa cellule parietali Gastrite antrale o di tipo B ↑ GASTRINA ↑ secr. ACIDO Migrazione H.pylori in duodeno METAPLASIA GASTRICA in DUODENO DUODENITE ULCERA DUODENALE

43 Helicobacter pylori ULCERA CARCINOMA LINFOMA D.N.U. ASINTOMATICA
GASTRITE 100% ULCERA CARCINOMA LINFOMA D.N.U. ASINTOMATICA

44 ULCERA DUODENALE Marshall WCG Los Angeles 1994 92% Hp 1% altro 2% K
5% FANS

45 ULCERA GASTRICA Marshall WCG Los Angeles 1994 70% Hp 2% altro 3% K
25% FANS

46 Diagnosi dell’infezione da H. Pylori
INVASIVE NON INVASIVE Esame istologico IgG sieriche - ELISA Esame citologico Western Blot su siero Tests rapidi all’ureasi IgG sangue capillare Coltura IgA salivari Dosaggio ammonio gastrico IgG nelle urine PCR su biopsie ed aspirato 13 C Urea Breath Test 14 C Urea Breath Test Pepsinogeno e gastrina Antigeni Hp nelle feci Coltura e PCR su feci

47 H. pylori - Sierologia Ricerca di Ac. anti-H.pylori di classe Ig G e Ig A - Metodica ELISA - Western Immunoblot Caratteristiche Non invasivo Poco costoso Buona sensibilità (88-99%) Buona specificità (86-95%) Limiti Livelli di Anticorpi non dosabili in fase precoce Importanza della funzionalità del sistema immunitario Mancanza di informazioni morfologiche

48 UREA BREATH TEST 13CO2 13CO2 13CO2 nel respiro Ureasi di Hp Urea 13C
NH2 13 C=O 13CO2 + NH3 NH2

49 UBT - Metodica standard europea
T-1’ Campione basale (1°) T mg Urea-C13 + ac. citrico + 50 ml acqua T5’ Positivo per flora batterica cavo orale T30’ Raccolta 2° campione T60’-100’ Positività per flora batterica intestinale

50 TEST RAPIDO ALL’UREASI
TEST INVASIVI Il test invasivo si definisce tale in quanto per essere allestito necessita di due metodiche necessariamente invasive E.G.D.S. BIOPSIA TEST RAPIDO ALL’UREASI ESAME COLTURALE + ANTIBIOGRAMMA (solo per accertata resistenza antibiotici) ESAME ISTOLOGICO

51 TEST RAPIDO ALL’UREASI SENSIBILITA’ 92% SPECIFICITA’ 100%
TEST INVASIVI TEST RAPIDO ALL’UREASI Viene allestito durante l’esame endoscopico ed è in grado di dare una risposta precoce dopo solo minuti e quindi consente di impostare immediatamente l’eventuale terapia eradicante. SENSIBILITA’ 92% SPECIFICITA’ 100% NEGATIVO FASE LIQUIDA O SEMISOLIDA + UREA +INDICATORE pH POSITIVO

52 Terapia Modificazioni dello stile di vita Fare 3-4 pasti al giorno
Evitare pasti abbondanti Evitare i cibi che accentuano la sintomatologia Non esistono diete “utili” Evitare i farmaci gastrolesivi (es. aspirina, FANS) e, se indispensabili, assumerli a stomaco pieno e associare farmaci gastroprotettori Ridurre l’assunzione di alcoolici, specie a digiuno Smettere di fumare (il fumo rallenta la guarigione e favorisce la recidiva)

53 Terapia Ulcera peptica - Terapia Antiacidi Altri farmaci
Idrossido di Al + idrossido di Mg (es. Maalox®) + Na alginato (Gaviscon®) da assumere 1-3 ore dopo i pasti, prima di coricarsi e/o in caso di sintomi. Utilizzati soprattutto come terapia sintomatica, di supporto. Ricordare che riducono l’assorbimento di anti-H2 e IPP. Altri farmaci Sucralfato 1 g un’ora prima dei pasti: svolge un ruolo di protezione della mucosa gastrica. Misoprostolo (derivato sintetico della prostaglandina E) 200 g per os x 4/dì, può aiutare a prevenire gastrolesività da FANS.

54 Terapia Ulcera peptica – Terapia Anti-H2
Es. ranitidina 150 mg x 2/dì. Miglioramento nel 60% dei casi (oggi poco utilizzati). IPP – Inibitori della pompa protonica Omeprazolo 20 mg/dì per os, rabeprazolo 20 mg/dì, lansoprazolo 30 mg/dì, esomeprazolo 40 mg, ecc. (sono più efficaci di anti-H2) per 4-6 settimane (nota 48). Dosaggio può essere raddoppiato, se inefficace (es. omeprazolo 20 mg x 2/dì). L’uso parenterale deve essere riservato al trattamento delle complicanze o dei pazienti che non possono assumere farmaci per os. Terapia chirurgica Riservata al trattamento delle complicanze

55 Terapia Ulcera peptica – Terapia Hp
L’eradicazione è raccomandata in tutti i pazienti con ulcera peptica HP+ Farmaci utilizzati per l’eradicazione antisecretori (IPP) in associazione ad uno o più antibiotici (quali amoxicillina, claritromicina, tetraciclina, metronidazolo) ed eventualmente bismuto per 1-2 settimane

56 Terapia Ulcera peptica – Terapia Hp Primo ciclo terapeutico
IPP a dose standard 1 cp x 2/dì per 7 giorni Claritromicina 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni Amoxicillina 1 g 1 cp x 2/dì per 7 giorni o Nitroimidazolico (metronidazolo o tinidazolo) 500 mg 1 cp x 2/dì per 7 giorni seguito da trattamento con IPP a dose standard 1 cp/dì per altre 4 settimane, se è presente ulcera peptica Ciclo terapeutico in caso di mancata eradicazione (per almeno 7 gg) IPP a dose standard 1 cp x 2/dì Bismuto 120 mg 1 cp x 4/dì Metronidazolo o tinidazolo 500 mg 1 cp x 3/dì Tetraciclina 500 mg 1 cp x 4/dì

57 Terapia Ulcera peptica – Terapia Nei pazienti con ulcera HP positiva
Vedi schema terapia eradicante Nei pazienti con ulcera HP negativa Ulcera gastrica: IPP a dose standard per 8-12 settimane Ulcera duodenale: IPP a dose standard per 4-8 settimane Nei pazienti con ulcere in corso di trattamento con farmaci gastrolesivi Se possibile sospendere farmaci gastrolesivi Eradicare HP se presente


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