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La Medicina del Lavoro una disciplina a contenuto elettivamente di tipo preventivoE una disciplina a contenuto elettivamente di tipo preventivo Finalità:

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2 La Medicina del Lavoro una disciplina a contenuto elettivamente di tipo preventivoE una disciplina a contenuto elettivamente di tipo preventivo Finalità: prevenzione dellinsorgenza di malattie professionali o tecnopatieFinalità: prevenzione dellinsorgenza di malattie professionali o tecnopatie Seconda finalità: promozione ed il mantenimento del più alto livello di benessere fisico, mentale e sociale dei lavoratori.Seconda finalità: promozione ed il mantenimento del più alto livello di benessere fisico, mentale e sociale dei lavoratori.

3 Definizioni PericoloPericolo: caratteristica intrinseca di ambiente ed agenti chimici, fisici, biologici, nonché di attrezzature impianti ecc., che nel luogo di lavoro, hanno la possibilità di causare danni alla salute ed alla sicurezza delle persone. RischioRischio: possibilità di conseguenze dannose o negative, che alterano le funzioni psicofisiche del lavoratore allontanandolo dallo stato di benessere.

4 LA PREVENZIONE Prevenzione primaria: interventi di tipo tecnico ed organizzativo che, una volta individuati e valutati i fattori di rischio presenti nellambiente di lavoro, consentono di eliminarli o contenerli entro livelli accettabili, limitando lesposizione dei lavoratoriPrevenzione primaria: interventi di tipo tecnico ed organizzativo che, una volta individuati e valutati i fattori di rischio presenti nellambiente di lavoro, consentono di eliminarli o contenerli entro livelli accettabili, limitando lesposizione dei lavoratori eliminazione dei fattori di rischio (prevenzione tecnico-ambientale e eliminazione dei fattori di rischio (prevenzione tecnico-ambientale e personale) personale)

5 LA PREVENZIONE Prevenzione secondaria: attività di tipo sanitario volta al controllo dello stato psicofisico del lavoratore, finalizzata alla diagnosi precoce di alterazioni dello stato di salute individuazione effetti subclinici, presintomatici (sorveglianza sanitaria - monitoraggio biologico) individuazione effetti subclinici, presintomatici (sorveglianza sanitaria - monitoraggio biologico) Prevenzione terziaria: diagnosi di malattia professionale - terapia - riabilitazione

6 MALATTIA PROFESSIONALE Definizione: si intende per malattia professionale un evento che determina danno alla persona (morte o invalidità lavorativa permanente totale o parziale), che si verifica per ragioni di lavoro nellambiente di lavoro determinato da una causa lesiva diluita nel tempo.

7 INFORTUNIO SUL LAVORO Evento morboso che insorge acutamente per causa violenta (esterna all'organismo) in occasione di lavoro e che provoca la morte o una invalidità al lavoro permanente (parziale o totale), oppure una inabilità temporanea che comporti l'astensione dal lavoro per più di 3 giorni.Evento morboso che insorge acutamente per causa violenta (esterna all'organismo) in occasione di lavoro e che provoca la morte o una invalidità al lavoro permanente (parziale o totale), oppure una inabilità temporanea che comporti l'astensione dal lavoro per più di 3 giorni.

8 DIFFERENZE TRA M.P E I.L. Nella Malattia professionale: - non sussiste laccidentalità imprevista - non sussiste laccidentalità imprevista - non sussiste la causa concentrata nel tempo - non sussiste la causa concentrata nel tempo - non esiste loccasione di lavoro: infatti è legata - non esiste loccasione di lavoro: infatti è legata direttamente al lavoro stesso da un rischio specifico. direttamente al lavoro stesso da un rischio specifico. Esistono delle Tabelle di malattie professionali divise in : Esistono delle Tabelle di malattie professionali divise in : Tabella delle Malattie Professionali dellindustria Tabella delle Malattie Professionali dellindustria Tabella delle Malattie Professionali dellagricoltura Tabella delle Malattie Professionali dellagricoltura

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10 Fattori di rischio in ambiente sanitario Fattori di rischio fisico: Rx ionizzanti, Rx non ionizzanti, Vibrazioni, Elettricità, RumoreFattori di rischio fisico: Rx ionizzanti, Rx non ionizzanti, Vibrazioni, Elettricità, Rumore Fattori di rischio chimico: Farmaci, Gas anestetici, Farmaci antiblastici, Ossido di etilene, Formaldeide, Sostanze sensibilizzanti ed allergizzantiFattori di rischio chimico: Farmaci, Gas anestetici, Farmaci antiblastici, Ossido di etilene, Formaldeide, Sostanze sensibilizzanti ed allergizzanti Fattori di rischio biologico: Epatite virale, TBC, AIDSFattori di rischio biologico: Epatite virale, TBC, AIDS Fattori di rischio legati allorganizzazione del lavoro: Rischio infortunistico, Rischio ergonomico, Stress, VDTFattori di rischio legati allorganizzazione del lavoro: Rischio infortunistico, Rischio ergonomico, Stress, VDT

11 Movimenti periodici di un corpo più o meno elastico in direzioni alternate ed opposte rispetto ad una posizione di equilibrio. Caratteristiche: Frequenza Ampiezza Velocità Accelerazione Intensità

12 I movimenti oscillatori possono essere: Liberi Forzati Vibrazioni a bassa frequenza Vibrazioni a media frequenza Vibrazioni ad alta frequenza Le vibrazioni si distinguono in:

13 Vibrazioni a bassa frequenza 0/2-3 Hz Navi, autobus, aerei Manifestazioni cliniche: Chinetosi o mal di mare o mal dei trasporti (vertigini, prostrazione profonda, sudorazione, pallore, scialorrea, nausea e vomito) La durata varia da minuti a ore. Nelle forme lievi cessa dopo qualche minuto; nelle forme + severe persiste + a lungo.

14 Vibrazioni a media frequenza 2-3/20-30 Hz Es. grù, scavatrici, locomotive ferroviarie Risonanza Secondo la frequenza della v. sarà interessato un apparato diverso; ogni parte del corpo subisce una influenza diversa della v. avendo una sua frequenza diRisonanza. Fenomeni sensoriali o psico-sensoriali (dolori addominali, dolore toracico, sconforto, turbe del carattere); Modificazioni del tono muscolare; Turbe respiratorie (aumento del volume corrente, aumento della ventilazione polmonare, aumento del consumo di ossigeno); Turbe cardiache (aumento della frequenza cardiaca, precordialgia); Esagerazione o abolizione dei riflessi; Turbe visive ed uditive; Alterazioni del ciclo mestruale; Ipo-infertilità maschile; Alterazioni renali; Manifestazioni osteoarticolari a carico della colonna vertebrale

15 Le v. a bassa ed a media frequenza agiscono su tutto il corpo, il quale risponde come una massa unica ed omogenea; in tal caso si parla di WHOLE BODY VIBRATION WHOLE BODY VIBRATION. Le v. ad alta frequenza agiscono sul sistema spalla-braccio-mano; SEGMENTAL VIBRATION in tal caso si parla di SEGMENTAL VIBRATION.

16 Vibrazioni ad alta frequenza > 30 Hz Strumenti vibranti: A percussioneA percussione A rotazioneA rotazione Tipo mistoTipo misto

17 Disturbi circolatori Disturbi osteo-articolari Disturbi neurologici Fenomeno di Raynaud: reversibile e monolaterale Azione diretta sulle ossa del cingolo scapolare e dellarto superiore: artrosi Azione indiretta per insulto vascolare, vasomotorio, ischemia limitata dellosso: osteomalacia, osteonecrosi (es. malattia di Kienboeck o necrosi asettica del semilunare; malattia di Kholer o necrosi asettica dello scafoide) Disturbi tendinei

18 DIAGNOSI Anamnesi, esame clinico Rx FPG basale e con prove caloriche Velocimetria doppler EMNG

19 Prevenzione Guanti imbottiti e/o materiale ammortizzante tra la mano del lavoratore e limpugnatura dello strumento vibrante; Allungamento delle pause; Limitazione dei tempi di esposizione; Astensione dal fumo, alcool; Controllo del metabolismo glicidico; Sorveglianza sanitaria: visite preventive e periodiche (annuali) ai sensi del D.Lgs. 81/2008, art

20 Il rischio rumore

21 Definizione: - il rumore è prodotto da onde di compressione e rarefazione dellaria provocate dalle vibrazioni di un corpo sul suo asse che vengono recepite dallorecchio come sensazione sonora. La differenza tra rumore e suono sta nella periodicità e regolarità delle onde sonore, essendo quelle del rumore assolutamente irregolari e non sinusoidali. Le caratteristiche fisiche del rumore sono: la frequenza (da 16 Hz a Hz), la lunghezza donda, la potenza sonora, la potenza sonora, la pressione acustica.

22 Il rischio rumore dUnità di misura: lunità di misura della pressione acustica sullorecchio è il decibel (dB). La misura dellintensità del rumore viene effettuata mediante apparecchiature di precisione, costruite secondo norme internazionali dette fonometri in grado di poter analizzare lo spettro di frequenza del rumore. Tipologia del rumore: continuo: quando le variazioni della pressione acustica istantanea si mantengono entro il range che non supera i 5 dB intermittente: se tale variabilità è superiore ai 5 dB impulsivo: caratterizzato da una rapida variazione du pressione superiore ai 40 dB per un tempo inferiore ad 1 secondo (prodotto da presse, mazze, martelli, mulini a palle).

23 Il rischio rumore Sensibilità dellorecchio umano: ha una possibilità uditiva tra 0 dB e 130 dB. Decibel Livelli sonori usuali 0 - soglia minima uditiva 20 - fruscio di foglie 40 - appartamento in zona lontana dal traffico 60- ufficio non meccanizzato 70 - conversazione a voce normale 80- traffico intenso clacson dauto martello pneumatico, sirena motore a reazione > soglia del dolore

24 DANNI DA RUMORE Effetti uditivi:Effetti uditivi: - Un rumore molto forte (es. scoppio) può provocare dolore e talvolta lacerazione del timpano: trauma acustico acuto. - Un rumore meno forte, ma > a dB può determinare una riduzione delludito che si sviluppa in 4 fasi: a) ridotta capacità uditiva temporanea(sensazione di orecchie ovattate) b) apparente stato di benessere c) difficoltà nella percezione dei toni acuti d) difficoltà a percepire la conversazione Ipoacusia da rumore

25 DANNI DA RUMORE - A livelli superiori ai 70 dB, tramite i centri di integrazione cerebrale, determina linsorgenza di una reazione neurovegetativa aspecifica, predisponente a malattie cardiovascolari e gastro-enteriche. Disturbi: a) aumento dellacidità gastrica b) aumento della peristalsi intestinale (colon irritabile) c) riduzione del battito cardiaco d) aumento della pressione arteriosa e) riduzione del campo visivo f) riduzione dei riflessi g) sensazione di disagio e noia h) senso di affaticamento

26 Prevenzione dellipoacusia da rumore conoscendo il livello di rumorosità si devono attuare misure di prevenzione adeguate Il datore di lavoro procede alla valutazione del livello di emissione sonora durante lattività lavorativa tramite misure eseguite con fonometri rapportate al tempo di esposizione quotidiana per stabilire se lesposizione personale quotidiana in media è > di 80 dB. In base al valore di rumorosità misurato si applicano diverse misure di prevenzione previste dal D.Lgs. 81/2008.

27 Prevenzione dellipoacusia da rumore 1) riduzione del rischio alla fonte 2) riduzione della possibilità di propagazione nellambiente 3) isolamento dei lavoratori in cabine silenti o riduzione del tempo di permanenza 4) informazione e formazione dei lavoratori

28 Prevenzione dellipoacusia da rumore 5) utilizzazione dei mezzi personali di protezione (DPI): Vanno utilizzati quando non è possibile evitare in altro modo unesposizione dannosa - inserti auricolari (sagomati, non sagomati e selettivi: attenuano il passaggio delle alte frequenze non alterando la comprensione dei messaggi verbali): per esposizioni < di 90 dB; abbattimento di 8-30 dB - cuffie: per esposizioni prolungate, permettono di ascoltare la voce parlata; abbattimento di dB - caschi: per attività molto rumorose, impediscono di ascoltare la voce parlata; abbattimento di dB

29 D.Lgs. 81/2008 art Prevenzione dellipoacusia da rumore

30 I valori limite di esposizione e i valori di azione sono fissati a: a) valori limite di esposizione rispettivamente LEX = 87 dB(A) LEX = 87 dB(A); valori superiori di azioneb) valori superiori di azione: rispettivamente LEX = 85 dB(A) LEX = 85 dB(A); valori inferiori di azionec) valori inferiori di azione: rispettivamente LEX = 80 dB(A) LEX = 80 dB(A).

31 esposizione al rumore eccede i valori superiori di azioneIl datore di lavoro sottopone a sorveglianza sanitaria i lavoratori la cui esposizione al rumore eccede i valori superiori di azione. una volta l'annoLa sorveglianza viene effettuata periodicamente, di norma una volta l'anno o con periodicità diversa decisa dal medico competente, con adeguata motivazione riportata nel documento di valutazione dei rischi e resa nota ai rappresentanti per la sicurezza di lavoratori in funzione della valutazione del rischio. L'organo di vigilanza, con provvedimento motivato, può disporre contenuti e periodicità della sorveglianza diversi rispetto a quelli forniti dal medico competente. La sorveglianza sanitaria è estesa ai lavoratori esposti a livelli superiori ai valori inferiori di azione, su loro richiesta e qualora il medico competente ne confermi lopportunità.

32 DANNI DA RUMORE Effetti extrauditivi:Effetti extrauditivi: - A livelli superiori ai 70 dB, tramite i centri di integrazione cerebrale determina linsorgenza di una reazione neurovegetativa aspecifica, predisponente a malattie cardiovascolari e gastro-enteriche. - Disturbi: a) aumento dellacidità gastrica b) aumento della peristalsi intestinale (colon irritabile) c) riduzione del battito cardiaco d) aumento della pressione arteriosa e) riduzione del campo visivo f) riduzione dei riflessi g) sensazione di disagio e noia h) senso di affaticamento

33 IL RISCHIO ELETTRICO

34 Patogenesi Causa diretta : quando le lesioni riportate sono dovute allazione della sola corrente elettrica per contatto diretto con elementi normalmente in tensione (turbe del ritmo, ustione ecc.) Causa semidiretta : quando le lesioni riportate sono dovute a fenomeni che la corrente elettrica determina e che agiscono sulluomo (es. caduta dallalto perché respinti da conduttore) Causa indiretta : quando le lesioni riportate sono dovute a fenomeni che la corrente elettrica determina intorno alluomo e che agiscono sulluomo (cortocircuiti in vicinanza di materiale infiammabile o di miscele esplosive)

35 Effetti sul corpo umano Tipologia della corrente 1) Tipologia della corrente 2) Intensità della corrente elettrica 3) Resistenza elettrica del corpo umano 4) Tensione della corrente elettrica 5) Frequenza della corrente elettrica 6) Tempo di contatto 7) Tragitto della corrente elettrica

36 1) Tipologia della corrente Corrente continuaCorrente continua: passaggio di cariche elettriche nei conduttori costante ed uniforme. Corrente alternataCorrente alternata: il passaggio delle cariche elettriche nei conduttori è alternativo, in un senso o nellaltro opposto, ma ad intervalli di tempo regolari e costanti.ù Corrente ad impulsoCorrente ad impulso: deriva da un corpo caricato elettrostaticamente o da un condensatore (non dà tetanizzazione) La pericolosità della corrente alternata è 2 volte superiore a quella della corrente continua

37 2) Intensità della corrente E il numero di cariche elettriche che attraversa la sezione di un conduttore nellunità di tempo. Unità di misura = Ampère (A) I = V/R (legge di Ohm) Aforisma di Arsonval: non sono i volt che uccidono ma gli amperes. è pericolosa la corrente alternata > 30 mA la corrente continua > 60 mA è mortale la corrente alternata > 60 mA la corrente continua > 120 mA A parità di voltaggio la corrente alternata ha una pericolosità doppia di quella continua

38 3) Resistenza elettrica del corpo umano (R) Dipende da: a) Fattore biologico: la resistenza globale e determinata dalla resistenza del mezzo interno ( Ohm) e della cute (molto variabile). - zona di contatto: zone a bassa resistenza (fronte e giugulo), ad alta resistenza (dorso delle mani e dei piedi, superficie estensoria dellavambraccio) - condizioni cutanee: ispessimenti cutanei, abrasioni, ferite. - temperatura tessutale: laumento determina una riduzione della resistenza, a causa della produzione di sudore. - età del soggetto:laumento causa un aumento della resistenza attribuibile alla riduzione della perfusione ematica ed alla disidratazione. b) Fattore fisico: è legato allestensione, alla pressione ed alla durata del contatto, alla tensione della corrente ed alla frequenza. c) Natura del contatto con la terra: dipende dalle condizioni del suolo (asciutto, bagnato), del tipo di calzatura.

39 Tessuto Resistenza (ohm X cm) Siero o plasma82-90 Globuli rossi Sangue in toto Muscoli striati Cuore Fegato300 Rene250 Polmone500 Tessuto osseo Cute1/10 5 – 1/10 6 Resistenza di alcuni tessuti (tratto da Gobbato, 1976)

40 4) Tensione della corrente elettrica (V) * Per lalta tensione si ha la probabilità di essere respinti violentemente dal conduttore; * Per la bassa tensione la contrazione muscolare può impedire i movimenti ed aumentare il tempo di contatto

41 5) Frequenza della corrente elettrica Gli effetti diminuiscono con laumentare della frequenza.Gli effetti diminuiscono con laumentare della frequenza. A frequenze inferiori a 50 Hz si hanno danni evidenti.A frequenze inferiori a 50 Hz si hanno danni evidenti. Con frequenze tra 50 e 10 5 Hz si hanno lievi danniCon frequenze tra 50 e 10 5 Hz si hanno lievi danni A frequenze maggiori di 10 5 Hz non si hanno danni.A frequenze maggiori di 10 5 Hz non si hanno danni. Da Hz rimane solo leffetto termico (diatermia)Da Hz rimane solo leffetto termico (diatermia)

42 6) Tempo di contatto Se il tempo di contatto è breve si ha solo fibrillazione muscolare. Se il tempo di contatto è lungo si ha tetanizzazione dei muscoli respiratori ed ustione.

43 7) Tragitto della corrente elettrica Il più pericoloso è quello che interessa il cuore ed i centri bulbari. mano destra – mano sinistra mano - piede testa – piede La corrente elettrica percorre il corpo attraverso le vie a minore resistenza come muscoli, nervi e vasi; tessuto osseo e adiposo oppongono maggiore resistenza.

44 Patogenesi del danno elettrico Soglia di sensazione o percezione:Soglia di sensazione o percezione: intensità di corrente elettrica al di sotto della quale il passaggio di questa è impercettibile Reobase:Reobase: intensità minima di corrente capace di provocare la stimolazione muscolare ( 2 mA) Soglia di tetanizzazioneSoglia di tetanizzazione: intensità minima di corrente capace di provocare la tetanizzazione muscolare Soglia di rilascio o liberazione dal contatto (let go current)Soglia di rilascio o liberazione dal contatto (let go current): massima intensità di corrente che ancora permette ad un soggetto normale di lasciare la presa del conduttore (10 mA; M 17 mA, F 12 mA) Tetanic RatioTetanic Ratio: rapporto tra lintensità della soglia tetanizzante e quella minima efficace (reobase), va da 7 a 13. Corrente di asfissiaCorrente di asfissia: entità di corrente che determina asfissia per tetanizzazione dei muscoli respiratori (18-20 mA)

45 Meccanismi fisiopatologici della corrente elettrica effetto elettrochimico effetto elettrochimico: si realizza una migrazione di ioni nel tessuto attraversato verso il polo di segno opposto, con conseguenti variazioni del pH e del grado di polarizzazione delle membrane; effetto termico (effetto Joule): effetto termico (effetto Joule): quando una corrente di intensità I passa per un tempo T in un circuito con resistenza R, viene prodotto calore secondo la legge di Joule effetto meccanico effetto meccanico: i flussi di liquidi possono alterare gravemente le strutture endocellulari; sovvertimento strutturale degli organi interni attraversati effetto eccitatorio: effetto eccitatorio: stimolazione di tessuti specializzati,come muscoli e nervi; la CE provoca fenomeni di eccitazione neuromuscolare che si manifestano con scosse muscolari violente o tetano generalizzato effetto elettromagnetico (effetto Oersted): effetto elettromagnetico (effetto Oersted): la CE crea un campo magnetico attorno al conduttore che attraversa

46 ORGANI BERSAGLIO Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare MuscoliMuscoli SangueSangue Apparato respiratorioApparato respiratorio Sistema nervoso centrale e perifericoSistema nervoso centrale e periferico Organi di sensoOrgani di senso CuteCute

47 Apparato cardiovascolare Soglia di fibrillazione ventricolare:Soglia di fibrillazione ventricolare: -intensità della corrente -aumenta con laumentare del peso (30 mA nella cavia; 250 mA nel montone) -diminuisce con laumentare della durata del contatto; se la durata scende al di sotto di un valore critico, la FV insorge solo se limpulso elettrico cade in un tempuscolo della ripolarizzazione ventricolare (periodo vulnerabile di Wiggers e Wegria) della durata di 30 msec. Iscriventesi nella branca discendente dellonda T. -per la corrente continua è più elevata -è influenzata dal tipo di contatto e quindi dal tragitto: mano-mano, mano-piede risultano più pericolosi - è influenzata dal sistema neurovegetativo: le situazioni ipersimpaticotoniche

48 Apparato cardiovascolare Blocchi atrio-ventricolariBlocchi atrio-ventricolari -intensa stimolazione vagale -fenomeni di claudicatio A-V -ad origine asfittica Lesioni miocardiche di tipo ischemicoLesioni miocardiche di tipo ischemico -angiospastica (vasospasmo delle coronarie) -trombogena - effetto Joule diretto sul muscolo cardiaco VasiVasi -vasospasmo sia per azione diretta sulla muscolatura liscia dei vasi, sia per stimolazione del simpatico -azione trombogena per alterazioni delle pareti vasali - coagulazione intravasale massiva

49 Apparato cardiovascolare Alterazioni cardiacheAlterazioni cardiache -ipertensione arteriosa (contrazione spasmodica dei vasi) -turbe del ritmo di tipo ipercinetico (flutter e fibrillazione atriale, fibrillazione ventricolare) ed ipocinetico (BAV di vario grado) -sindromi anginose - infarto del miocardio

50 Morte elettrica Morte cardiacaMorte cardiaca Arresto primitivo del cuore, determinato o dalla paralisi dei centri circolatori bulbari oppure dalla fibrillazione ventricolare. Secondo altri AA. secondaria a insufficienza coronarica acuta.

51 Morte elettrica Morte respiratoriaMorte respiratoria Subentra alla paralisi dei centri respiratori bulbari o la tetanizzazione dei muscoli respiratori Subentra alla paralisi dei centri respiratori bulbari o la tetanizzazione dei muscoli respiratori

52 Alterazioni neuro-psichiche PatogenesiPatogenesi -Ischemia o anossia anossica secondaria a paralisi respiratoria e/o deficit circolatori -Azione diretta sulle cellule nervose con conseguente disorganizzazione dellattività elettrica dei neuroni - Azione angiospastica a livello dei distretti circolatori cerebrali

53 Alterazioni neuro-psichiche Disturbi motoriDisturbi motori (contratture, crampi, rigidità muscolare, convulsioni, tremori, tremori, paralisi) Disturbi della sensibilitàDisturbi della sensibilità (anestesia, iperestesia) Disturbi su base psicogena o neurovegetativaDisturbi su base psicogena o neurovegetativa (paura della corrente)

54 -Anche a distanza di tempo dallevento acuto, è possibile osservare semplice obnubilamento del sensorio o paralisi transitorie con disturbi della parola. -E da segnalare che anche in assenza di sintomatologia è possibile il reperto di alterazioni elettroencefalografiche, a volte di tipo epilettico. Alterazioni neuro-psichiche

55 Altre alterazioni Apparato uropoietico:Apparato uropoietico: alterazioni della funzionalità renale legate alla natura della lesione (presenza di mioglobina, proteinuria marcata con ematuria, batteriuria, presenza di muco-pus) Apparato visivoApparato visivo (unilaterali) -quadri precoci: opacità corneale, emorragie ed edema della retina, trombosi della vena centrale. -quadri tardivi: sindrome di Behcet (uveonevrassite), alterazioni della funzionalità pupillare, turbe dei muscoli extraoculari, degenerazione del nervo ottico, cataratta Apparato uditivo:Apparato uditivo: la sintomatologia è rappresentata da deficit uditivo che è di tipo percettivo, da turbe dellequilibrio e da vertigini.

56 Principi di prevenzione Manutenzione periodica delle apparecchiature elettricheManutenzione periodica delle apparecchiature elettriche Non effettuare mai riparazioni se non in possesso delle caratteristiche di professionalità previste dalla legislazione vigenteNon effettuare mai riparazioni se non in possesso delle caratteristiche di professionalità previste dalla legislazione vigente Non utilizzare componenti non conformi alle normeNon utilizzare componenti non conformi alle norme Non utilizzare componenti elettrici o macchine per scopi non previsti dal costruttoreNon utilizzare componenti elettrici o macchine per scopi non previsti dal costruttore Non utilizzare apparecchiature elettriche in condizioni di rischio elettrico accresciuto (mni bagnate, piedi immersi in acqua o in ambienti umidiNon utilizzare apparecchiature elettriche in condizioni di rischio elettrico accresciuto (mni bagnate, piedi immersi in acqua o in ambienti umidi Non lasciare apparecchiature elettriche (cavi, prolunghe, trapani, ecc.) abbandonate sulle vie di transito.Non lasciare apparecchiature elettriche (cavi, prolunghe, trapani, ecc.) abbandonate sulle vie di transito.

57 Legislazione sulla prevenzione degli infortuni di origine elettrica D.P.R. 27 Aprile 1955 n. 547 Norme generali per la prevenzione sugli infortuni sul lavoro Legge 1 Marzo 1968 n. 186 Disposizione concernenti la produzione di materiali, apparecchiature, macchinari, installazioni ed impianti elettrici ed elettronici Legge 5 Marzo 1990 n. 46 Norme per la sicurezza degli impianti

58 RADIAZIONI IONIZZANTI Determinanti ionizzazione della materia Corpuscolate (alfa, beta, neutroni, protoni) Elettromagnetiche (raggi X e gamma) Esposizione professionale: applicazioni radiodiagnostiche, controllo industriali, sterilizzazione. Organi bersaglio: tessuti in attiva replicazione (midollo osseo, cute, intestino tenue, gonadi) e cristallino (cataratta)

59 RADIAZIONI IONIZZANTI Clinica:Clinica: -leucemie e tumori solidi -Radiodermite -Infertilità -Cataratta -Mutazioni geniche e cromosomiche

60 RADIAZIONI NON IONIZZANTI ELF ( Estremely Low Frequency): Hz RF (Radiofrequenze) e MW (Microonde): 300 MHz GHz UV-A e UV-B (Radiazioni ultraviolette) Radiazioni infrarosse Luce visibile

61 Esposizione professionale Industria alimentare (forni a microonde, sterilizzatori, precottura, distruzione di insetti, e larve nei cereali e nel tabacco ecc.) Industria elettronica (raffinazione semiconduttori, fibre ottiche, saldatura) Industria della carta (essiccamento) Industria del legno (incollaggio, stagionatura, fabbricazione dl legno compensato) Industria siderurgica (tempera superficiale, stampaggio a caldo e saldatura) Industria delle materie plastiche (riscaldamento delle resine termoindurenti) Radiotelecomunicazioni Applicazioni mediche e di ricerca

62 Danni da esposizione a Rx non ionizzanti (effetti termici) Opacità del cristallino. Cataratta sottocapsulare anteriore o posteriore. Opacità corneali, congiuntivite, lesioni retiniche, aumento della pressione endoculare. Necrosi, atrofia e fibrosi testicolare con quadri di dispermia. Alterazioni dellEEG Aumento del corticosterone plasmatico, riduzione del TSH e diminuzione della montata lattea, Bradicardia e labilità pressoria, alterazione dellECG (allungamento del tratto P-Q e del complesso QRS), acrocianosi. Cefalea, nausea, vertigini, insonnia, irritabilità, astenia, diminuzione della libido, riduzione dellattività sessuale, dolori toracici, malessere generale, disturbi della memoria, riduzione dei processi di ideazione.

63 Danni da esposizione a Rx non ionizzanti (effetti non termici) Sindrome astenica (sintomatologia astenica, modificazioni vascolari a tendenza vagotonica, modificazioni EEG, reversibilità) Sindrome astenico-vegetativa-vascolare (dermografismo, iperidrosi, ipertensione arteriosa, iperreattività vascolare periferica, reversibilità) Sindrome diencefalica (alterata funzionalità del SNV simpatico, diffusi fenomeni angiospastici, ipertensione arteriosa di origine centrale, crisi simpatico-adrenergiche, alterazioni dellEEG, andamento talora irreversibile)

64 Esposizione professionale Industria alimentare (forni a microonde, sterilizzatori, precottura, distruzione di insetti, e larve nei cereali e nel tabacco ecc.) Industria elettronica (raffinazione semiconduttori, fibre ottiche, saldatura) Industria della carta (essiccamento) Industria del legno (incollaggio, stagionatura, fabbricazione dl legno compensato) Industria siderurgica (tempera superficiale, stampaggio a caldo e saldatura) Industria delle materie plastiche (riscaldamento delle resine termoindurenti) Radiotelecomunicazioni Applicazioni mediche e di ricerca

65 Danni da esposizione a Rx non ionizzanti (effetti termici) Opacità del cristallino. Cataratta sottocapsulare anteriore o posteriore. Opacità corneali, congiuntivite, lesioni retiniche, aumento della pressione endoculare. Necrosi, atrofia e fibrosi testicolare con quadri di dispermia. Alterazioni dellEEG Aumento del corticosterone plasmatico, riduzione del TSH e diminuzione della montata lattea, Bradicardia e labilità pressoria, alterazione dellECG (allungamento del tratto P-Q e del complesso QRS), acrocianosi. Cefalea, nausea, vertigini, insonnia, irritabilità, astenia, diminuzione della libido, riduzione dellattività sessuale, dolori toracici, malessere generale, disturbi della memoria, riduzione dei processi di ideazione.

66 Danni da esposizione a Rx non ionizzanti (effetti non termici) Sindrome astenica (sintomatologia astenica, modificazioni vascolari a tendenza vagotonica, modificazioni EEG, reversibilità) Sindrome astenico-vegetativa-vascolare (dermografismo, iperidrosi, ipertensione arteriosa, iperreattività vascolare periferica, reversibilità) Sindrome diencefalica (alterata funzionalità del SNV simpatico, diffusi fenomeni angiospastici, ipertensione arteriosa di origine centrale, crisi simpatico-adrenergiche, alterazioni dellEEG, andamento talora irreversibile)

67 Lavoratori esposti a radiazioni ionizzantiLavoratori esposti a radiazioni ionizzanti (ai sensi del DPR 185/64, D.L. 230/95, D.L. 241/2000) -Medico autorizzato -Medico autorizzato: visita preventiva e periodica (semestrale per i lavoratori di Gruppo A) -M.A. o M.C.: -M.A. o M.C.: visita preventiva e periodica (annuale per i lavoratori di Gruppo B) emocromo con formula, glicemia, azotemia, creatinina, elettroforesi proteica, transaminasi, GGT, es. urine, ECG, visita oculistica (biomicroscopia del cristallino) SORVEGLIANZA SANITARIA

68 RISCHIO BIOLOGICO IN AMBIENTE SANITARIO Epatite BEpatite B Epatite CEpatite C TubercolosiTubercolosi Infezione da HIVInfezione da HIV Antropozoonosi (Brucellosi, Rickettsiosi, Leishmaniosi ecc.)Antropozoonosi (Brucellosi, Rickettsiosi, Leishmaniosi ecc.)

69 RISCHIO BIOLOGICO Trasmissione diretta dallinfetto (cute, mucose, contatto sessuale)Trasmissione diretta dallinfetto (cute, mucose, contatto sessuale) Trasmissione indiretta (flugge, vomito, feci, urine, sangue, pus)Trasmissione indiretta (flugge, vomito, feci, urine, sangue, pus) Trasmissione tramite vettore (zanzare, zecche, ecc.)Trasmissione tramite vettore (zanzare, zecche, ecc.) Fattori favorenti: Fattori favorenti: -Cute lesa -Immunodeficienze congenite -Immunodeficienze secondarie (leucemie, linfomi, terapie antiblastiche, cortisoniche, radianti, immunosoppressive, insufficienza epatica e renale)

70 Epatite B Principale rischio infettivo in ambiente ospedaliero Virus a DNA di 42 nm Riproduzione virale a livello epatocitario Risposta immunitaria Co-infezione con virus D o delta

71 Clinica dellinfezione con HBV Tempo di incubazione: 6 sett.- 6 mesi Epatite acuta: febbre, astenia, dispepsia, ittero, feci ipocromiche, urine ipercromiche); sindrome influenzale; asintomatica. Epatite acuta fulminante: esito infausto Guarigione nel 95% dei casi Cronicizzazione in Epatite cronica persistente o in Epatite cronica attiva (cirrosi ed epatocarcinoma)

72 Epidemiologia dellinfezione HBV Elevata frequenza in Africa Centrale, Sud-Est asiatico, bacino amazzonico e Cina (70-90%)Elevata frequenza in Africa Centrale, Sud-Est asiatico, bacino amazzonico e Cina (70-90%) Europa Meridionale, Giappone, America latina, Nordafrica: 20-55%Europa Meridionale, Giappone, America latina, Nordafrica: 20-55% Nordamerica, Australia, Europa Occidentale e Settentrionale: 5%Nordamerica, Australia, Europa Occidentale e Settentrionale: 5% Italia Meridionale > SettentrionaleItalia Meridionale > Settentrionale Personale sanitario: 25-50%Personale sanitario: 25-50%

73 Trasmissione dellinfezione HBV Trasmissione con sangue e suoi derivatiTrasmissione con sangue e suoi derivati Trasmissione con sperma, secrezioni vaginali, saliva, lacrime, sudoreTrasmissione con sperma, secrezioni vaginali, saliva, lacrime, sudore Trasmissione verticale: da madre a feto e da madre a neonatoTrasmissione verticale: da madre a feto e da madre a neonato Modalità più frequenti: puntura con ago infetto, tagli accidentali

74 Prevenzione nellinfezione HBV Prevenzione generica per malattie a trasmissione parenteralePrevenzione generica per malattie a trasmissione parenterale Prevenzione specifica: immunizzazione attivaPrevenzione specifica: immunizzazione attiva Vaccinazione antiepatite: Vaccinazione antiepatite: Vaccino a DNA ricombinante Vaccinazione gratuita per personale sanitario Schema vaccinale:0-1-6 mesi

75 Epatite C Virus a RNAVirus a RNA Meccanismo diretto di citotossicitàMeccanismo diretto di citotossicità Minore potere infettanteMinore potere infettante Trasmissione parenterale ( trasfusione di sangue ed emoderivati)Trasmissione parenterale ( trasfusione di sangue ed emoderivati) Epatite acuta frequentemente cronicizzantesi (50-60%): cirrosi epatica e carcinoma epaticoEpatite acuta frequentemente cronicizzantesi (50-60%): cirrosi epatica e carcinoma epatico

76 Tubercolosi (TBC) Mycobacterium tubercolosis Infezione polmonare o extrapolmonare (reni, cute, ossa) Primo contatto: complesso primario asintomatico Periodo silente Formazione di ascessi freddi ad andamento torpido (polmoni, reni, ossa) colliquantesi in condizioni di immunosoppressione

77 Rischio TBC per il personale sanitario Pazienti con tubercolosi polmonare aperta (ascesso aperto che scarica nellalbero respiratorio): colpi di tosse, starnuti Reparti a rischio: pneumologia, malattie infettive, laboratori

78 Prevenzione del rischio TBC Maschera faccialeMaschera facciale Test tubercolinico: Tine test o intradermoreazione di MantouxTest tubercolinico: Tine test o intradermoreazione di Mantoux Se cutinegativi: obbligo di vaccinazione (Legge 1088 del 14/12/1970)Se cutinegativi: obbligo di vaccinazione (Legge 1088 del 14/12/1970)

79 Infezione da HIV Retrovirus a RNARetrovirus a RNA Clinica: deperimento organico, linfoadenopatia, infezione opportuniste, neuropatieClinica: deperimento organico, linfoadenopatia, infezione opportuniste, neuropatie Categorie a rischio: tossicodipendenti, omosessuali, bisessuali, emofiliciCategorie a rischio: tossicodipendenti, omosessuali, bisessuali, emofilici Non esiste né prevenzione specifica, né terapiaNon esiste né prevenzione specifica, né terapia Minore resistenza ed infettività rispetto allHBVMinore resistenza ed infettività rispetto allHBV Numero limitato di infezioni a carico del personale sanitario: inoculazione di sangue infetto, contaminazione di membrane mucose o lesioni cutaneeNumero limitato di infezioni a carico del personale sanitario: inoculazione di sangue infetto, contaminazione di membrane mucose o lesioni cutanee

80 Note di prevenzione Lavaggio delle mani (accurato, frequente, prolungato)Lavaggio delle mani (accurato, frequente, prolungato) Uso di guantiUso di guanti Camici protettiviCamici protettivi Maschere, occhiali e coprifaccia protettiviMaschere, occhiali e coprifaccia protettivi

81 RISCHIO CHIMICO Farmaci antiblasticiFarmaci antiblastici AnesteticiAnestetici Ossido di etileneOssido di etilene Formaldeide e glutaraldeideFormaldeide e glutaraldeide Dermatiti da contattoDermatiti da contatto

82 Ossido di etilene Gas incolore, di odore dolciastro, infiammabile, altamente esplosivoGas incolore, di odore dolciastro, infiammabile, altamente esplosivo Tendenza a disperdersi nellambienteTendenza a disperdersi nellambiente Utilizzato per la sterilizzazione di materiali e strumenti che non possono essere trattati con il calore (endoscopi, raccordi in gomma, tubi di drenaggio, suturatrici meccaniche)Utilizzato per la sterilizzazione di materiali e strumenti che non possono essere trattati con il calore (endoscopi, raccordi in gomma, tubi di drenaggio, suturatrici meccaniche)

83 Ossido di etilene Sterilizzazione in tre fasi:Sterilizzazione in tre fasi: 1)Esposizione degli strumenti ad elevate concentrazioni di ossido di etilene 2)Desorbimento: allontanamento del gas che rimane sul materiale sterilizzato 3)Impacchettamento degli strumenti in polietilene o altro materiale

84 Effetti biologici dellEtO Effetti aspecifici: nausea e vomitoEffetti aspecifici: nausea e vomito Irritazione su cute e mucose respiratorieIrritazione su cute e mucose respiratorie Effetti sul SNC: narcosi, incoordinazione motoria (dosi massicce)Effetti sul SNC: narcosi, incoordinazione motoria (dosi massicce) Effetti sul SNP: neuropatia sensitivo- motoria (rara)Effetti sul SNP: neuropatia sensitivo- motoria (rara) Effetto cancerogeno: leucemie, K gastrico e K pancreas (Gruppo 2A IARC)Effetto cancerogeno: leucemie, K gastrico e K pancreas (Gruppo 2A IARC)

85 Formaldeide Gas incolore, infiammabile, di odore pungente, molto solubile in acqua ed alcolGas incolore, infiammabile, di odore pungente, molto solubile in acqua ed alcol Sotto forma di monomero, tende ad aggregarsi in polimeri paraformaldeideSotto forma di monomero, tende ad aggregarsi in polimeri paraformaldeide In soluzione acquosa è definita formalina o formoloIn soluzione acquosa è definita formalina o formolo

86 Formaldeide Usi della formaldeide: 1)Disinfezione di pavimenti e superfici lavabili 2)Disinfezione di ambienti tramite vaporizzazione di formalina 3)Disinfezione di strumenti chirurgici e medicali 4)Conservazione di campioni biologici

87 Formaldeide Esposizione professionaleEsposizione professionale -laboratori di anatomia patologica -servizi di medicina legale -produzione di plastiche (resine urea- formaldeide, melamino-formaldeide) Esposizione extraprofessionaleEsposizione extraprofessionale -derivante da da processi industriali (combustione incompleta degli idrocarburi) -mobili e accessori per la casa

88 Formaldeide Bassa soglia di percezioneBassa soglia di percezione A basse concentrazioni: Forte irritanteForte irritante Occhi: bruciore, lacrimazione ed iperemia congiuntivaleOcchi: bruciore, lacrimazione ed iperemia congiuntivale Naso e gola: rinorrea, tosse con espettorazioneNaso e gola: rinorrea, tosse con espettorazione

89 Formaldeide Ad alte concentrazioni Ad alte concentrazioni: broncospasmo broncospasmo laringospasmo laringospasmo dolore toracico in sede retrosternale dolore toracico in sede retrosternale Edema polmonare acuto Edema polmonare acuto Polmonite chimica Polmonite chimica Asma da formaldeide Asma da formaldeide

90 Formaldeide In caso di ingestione: necrosi dei tessuti del tubo digerente, nefrite emorragica con insufficienza renale. necrosi dei tessuti del tubo digerente, nefrite emorragica con insufficienza renale. In caso di contatto cutaneo: irritazione e sensibilizzazione allergica Sospetto cancerogeno per la IARC

91 Formaldeide Prevenzione preferenza della sterilizzazione termica (vapore ad alta temperatura) aerazione adeguata dellambiente chiusura immediata dei contenitori di formalina dopo lutilizzo utilizzo dei guanti in gomma

92 RISCHIO DA MANIPOLAZIONE DI FARMACI ANTIBLASTICI

93 · Agenti alchilanti · Antimetaboliti · Alcaloidi vegetali: alcaloidi della vinca, epipodofillotossine, taxani, camptotecine · Antibiotici antitumorali · Complessi di coordinazione del platino · Miscellanei Sono un gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione delle cellule tumorali con meccanismi diversi, prevalentemente genotossici. Sono molecole di sintesi (chemioterapici), prodotti naturali (antibiotici, alcaloidi, enzimi) o loro derivati semisintetici che, interferendo con la sintesi o la funzione di macromolecole biologicamente rilevanti, determinano uninibizione della replicazione cellulare e della crescita neoplastica. Oltre che per i tessuti neoplastici sono anche lesivi per alcuni tessuti normali, soprattutto i tessuti ad alto turnover cellulare, come il midollo osseo e le mucose del tubo digerente. · Agenti alchilanti · Antimetaboliti · Alcaloidi vegetali: alcaloidi della vinca, epipodofillotossine, taxani, camptotecine · Antibiotici antitumorali · Complessi di coordinazione del platino · Miscellanei

94 operatori incaricati del ricevimento e dello stoccaggio (nelle farmacie e nei luoghi di deposito delle confezioni di farmaci antineoplastici non integre); personale medico ed infermieristico (addetti alla preparazione ed alla somministrazione dei farmaci); personale addetto alla pulizia dei locali e degli strumenti adibiti alla preparazione e somministrazione dei farmaci (cappe, filtri, piani di lavoro, pavimenti, ecc…), dei servizi igienici e degli effetti letterecci dei pazienti ai quali tali farmaci vengono somministrati (lenzuola, materassi, indumenti, ecc….); personale addetto allo smaltimento del materiale usato per la preparazione e somministrazione dei farmaci antiblastici (fiale, siringhe, camici, guanti, filtri per cappe, deflussori, ecc…). Classi professionali maggiormente esposte al rischio

95 Acuti : irritazione della cute, occhi e mucose, arrossamento del volto, alopecia, perdita di peli, tosse, cefalea, vertigini, stordimenti, dolori addominali, nausea e vomito, dermatiti (fino a episodi di necrosi cutanea correlati allutilizzo delladriamicina), flebiti, allergie, shock. Cronici : effetti mutageni, teratogeni e cancerogeni. Esposizione del personale sanitario rispetto a quella dei pz in trattamento è molto diversa la dose assorbita è più modesta sebbene la durata dellesposizione sia potenzialmente molto più prolungata.

96 Organo bersaglio Rischio accertato Tipo di effettoReversibilità del processo patologico Principali farmaci connessi CuteIrritativo (necrosi e lesioni del sottocute); Irritativo (DIC); Allergico (DAC) Acuto Cronico Cronico Irreversibile Reversibile Reversibile Adriamicina Fluorouracile e mostarde azotate Numerosi Sistema nervoso centrale Sintomi aspecifici: -cefalea -nausea -vertigini -stordimento AcutoReversibileNumerosi Intero organismo Mutageno (mutagenicità delle urine) CronicoReversibileCiclofosfamide Clorambucil 6-mercaptopurina Cisplatino

97 Rischio ipotizzatoPrincipali farmaci connessi Cancerogeno Ciclofosfamide Azatioprina Procarbazina Adriamicina Cisplatino Teratogeno ed embriotossico (sulla progenie del personale addetto) Numerosi Genotossico (danni al corredo cromosomico delle cellule) Numerosi EpatotossicoBleomicina Vincristina Ciclofosfamide

98 Protocollo di esami ematochimici Emocromo con formula leucocitariaEmocromo con formula leucocitaria PiastrinePiastrine Elettroliti sierici (Na +, K + )Elettroliti sierici (Na +, K + ) ColesterolemiaColesterolemia TrigliceridemiaTrigliceridemia AzotemiaAzotemia CreatininemiaCreatininemia TransaminasiTransaminasi gammaGTgammaGT Fosfatasi alcalinaFosfatasi alcalina LDHLDH CPKCPK PchesPches Bilirubinemia totale e direttaBilirubinemia totale e diretta GlicemiaGlicemia Proteine totali ed elettroforesiProteine totali ed elettroforesi Amilasemia, lipasemiaAmilasemia, lipasemia Striscio perifericoStriscio periferico IL-2 e IL-6IL-2 e IL-6

99 ICC: N° dosi manipolate e/o somministrate N° ore di lavorazione Indice di contatto citostatico VALUTAZIONE DEL RISCHIO

100 I.C.C. Rischio casuale ed infrequente Rischio probabile Rischio intenso e routinario I.C.C. 3 Rischio intenso e routinario

101 DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE Doppio paio di guanti in latex Camici monouso di tipo chirurgico Maschere a conchiglia Cuffie Occhiali dotati di protezione laterale Calzari

102

103 Definizione si definiscono anestetici quei farmaci che determinano abolizione dello stato di coscienza e temporanea inibizione della sensibilità dolorifica, per il periodo di somministrazione.

104 Classificazione degli anestetici per inalazione 1) Gassosi N2O N2O Etilene Etilene Acetilene Acetilene Ciclopropano Ciclopropano Sono sostanze che a pressione e a temperatura ambiente si trovano allo stato gassoso Sono sostanze che a pressione e a temperatura ambiente si trovano allo stato gassoso

105 Classificazione degli anestetici per inalazione 2) Volatili Enflurano (o etrano) Isoflurano (o forano) Alotano (o fluotano) Etere etilico Cloroformio Tricloroetilene Metossifluorano Cloruro di etilene *sono alcuni composti alogenati che, a pressione e a temperatura ambiente, si trovano allo stato liquido e vengono poi vaporizzati in apparecchi termocompensati, ove si miscelano al momento dellimpiego con una corrente gassosa proveniente da un impianto centralizzato

106 Miscela di anestesia 60% protossido dazoto60% protossido dazoto 40% ossigeno40% ossigeno 4-5% eteri alogenati4-5% eteri alogenati

107 Assorbimento degli anestetici inalatori 1) concentrazione dellanestetico nel gas inspirato 2) durata della somministrazione 3) superficie corporea 4) ventilazione polmonare 5) gittata cardiaca 6) perfusione tissutale 7) gradiente di concentrazione tra aria alveolare e sangue 8) coefficiente di diffusione dellanestetico attraverso la membrana alveolo-capillare 9) solubilità dellanestetico nel sangue e nei tessuti 10) clearance metabolica

108 PROTOSSIDO DAZOTO gas incolore, inodore, insapore bassa tossicità acuta, elevata stabilità, non irritabilità, non infiammabilità basso coefficiente di ripartizione sangue/gas scarsa solubilità nel sangue e nei tessuti rapida eliminazione per via urinaria e respiratoria trasformazione riduttiva con formazione di radicali liberi (< 38 mm di Hg di O2) trasformazione ossidativa a ossido nitrico e ione nitrito (alchilnitrosamine e diazoalcani)

109 PROTOSSIDO DAZOTO Meccanismi patogenetici (in corso di esposizione cronica) 1) formazione di radicali liberi 1) formazione di radicali liberi 2) inattivazione della vitamina B12 2) inattivazione della vitamina B12

110 PROTOSSIDO DAZOTO Organi bersaglio SNC - cefalea SNC - cefalea - astenia - astenia - insonnia o sonnolenza - insonnia o sonnolenza - ansia o depressione - ansia o depressione - riduzione delle performance audio-visive, - riduzione delle performance audio-visive, motorie, di vigilanza e di memoria (>100 ppm) motorie, di vigilanza e di memoria (>100 ppm) SNP - polineuropatia sensitivo-motoria SNP - polineuropatia sensitivo-motoria ( sintesi mielinica) ( sintesi mielinica)

111 PROTOSSIDO DAZOTO Organi bersaglio Organi bersaglio App. riproduttivo - infertilità maschile App. riproduttivo - infertilità maschile - aborti spontanei - aborti spontanei Sist. emopoietico - anemia megaloblastica Sist. emopoietico - anemia megaloblastica - leucopenia periferica - leucopenia periferica

112 ANESTETICI VOLATILI Meccanismo patogenetici degli anestetici volatili Meccanismo patogenetici degli anestetici volatili formazione di fluoro ionico formazione di fluoro ionico formazione di bromo ionico formazione di bromo ionico meccanismo immunoallergico meccanismo immunoallergico induzione enzimatica induzione enzimatica

113 ANESTETICI VOLATILI formazione di fluoro ionico -blocco della crescita cellulare -inibizione della sintesi proteica e del DNA -degradazione dellATP -inibizione di sistemi enzimatici (enolasi, creatinchinasi, fosfoglucosidasi) -inibizione a livello renale del riassorbimento di acqua e soluti (ipotensione)

114 ANESTETICI VOLATILI formazione di bromo ionico formazione di bromo ionico -sintomi neuropsichici -ipotiroidismo -blocco della spermatogenesi (danno sulle cellule del Sertoli)

115 ALOTANO Epatite acuta fulminante autoimmune Cefalea, anoressia, malessere Febbre, ittero, letargia Epatomegalia Ipertransaminasemia, iperbilirubinemia, riduzione del tempo di protrombina

116 ALOTANO metabolismo metabolismo metabolismo metabolismo ossidativo riduttivo ossidativo riduttivo Metabolita alchilante Radicale libero Metabolita alchilante Radicale libero risposta immunotossica lesione diretta risposta immunotossica lesione diretta (mecc. idiosincrasico) (mecc. intrinseco) (mecc. idiosincrasico) (mecc. intrinseco) EPATITE EPATOPATIA EPATITE EPATOPATIA FULMINANTE SUBAC. E CRONICA FULMINANTE SUBAC. E CRONICA

117 ENFLUORANO - Liquido trasparente, incolore - Non infiammabile, non irritante - Non infiammabile, non irritante - Odore dolciastro - Odore dolciastro - Eliminazione: 80 % per via respiratoria - Eliminazione: 80 % per via respiratoria 15 % per via urinaria 15 % per via urinaria 5 % metabolismo epatico 5 % metabolismo epatico - Metaboliti: ac. metossidifluoroacetico - Metaboliti: ac. metossidifluoroacetico ac. Ossalico ac. Ossalico Fluoruri Fluoruri Cloruri Cloruri

118 ISOFLUORANO - Eliminazione: per via respiratoria per via urinaria per via urinaria - Metaboliti: ac. trifluoroacetico cloruri, fluoruri cloruri, fluoruri

119 DESFLUORANO derivato dellisofluoranoderivato dellisofluorano basso coefficiente di ripartizione sangue/gasbasso coefficiente di ripartizione sangue/gas metabolismo ossidativometabolismo ossidativo acido trifluoroaceticoacido trifluoroacetico

120 SEVOFLUORANO alogenato fluorato metiliisopropilicoalogenato fluorato metiliisopropilico trasparente, non infiammabile, non irritante, stabiletrasparente, non infiammabile, non irritante, stabile metabolismo (1-4%) ossidativo e glucuronoconiugazionemetabolismo (1-4%) ossidativo e glucuronoconiugazione basso coefficiente di ripartizionebasso coefficiente di ripartizione rapida eliminazione (ac. Trifluoroacetico, fluorinati)rapida eliminazione (ac. Trifluoroacetico, fluorinati)

121 ORGANI BERSAGLIO DEGLI ALOGENATI FegatoFegato Epatite acuta e cirrosi (alotano) aumento della γGT aumento della γGT aumento delle transaminasi aumento delle transaminasi

122 ORGANI BERSAGLIO DEGLI ALOGENATI ReneRene Alterazione del meccanismo di riassorbimento tubulare (ipotensione)

123 ORGANI BERSAGLIO DEGLI ALOGENATI Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare Aritmie (bradicardia sinusale, ritmo nodale) Aritmie (bradicardia sinusale, ritmo nodale) Alterazioni elettrocardiografiche (allungamento del tratto P-R, del tratto Q- T) Alterazioni elettrocardiografiche (allungamento del tratto P-R, del tratto Q- T)

124 INQUINAMENTO AMBIENTALE

125 APPARECCHIATURE DI ANESTESIA - sistema di rifornimento dei gas - sistema di rifornimento dei gas - sistema di misura dei gas - sistema di misura dei gas - sistema di vaporizzazione - sistema di vaporizzazione

126 CONCENTRAZIONE DEI GAS ANESTETICI NEI REPARTI OPERATORI Fattori strutturali 1) Fattori strutturali forma cubatura sistema di ventilazione Modalità di erogazione 2) Modalità di erogazione - qualità e quantità degli anestetici - concentrazione degli anestetici nei gas - tecnica di anestesia impiegata (entità dei flussi gassosi, - percentuali di vaporizzazione, adozione di valvole deviatrici) - tipo di apparecchiatura di erogazione - caratteristiche dellapparato di smaltimento - tipo e durata dellintervento

127 FONTI DI INQUINAMENTO AMBIENTALE Imperfetta adesione della maschera facciale Diffusione dalla gomma delle apparecchiature Diffusione dalla gomma delle apparecchiature Scarsa manutenzione dellimpianto di condizionamento Scarsa manutenzione dellimpianto di condizionamento Estubazione del paziente Estubazione del paziente Espirio del paziente Espirio del paziente Perdite da tubi, raccordi, flussometri, valvole Perdite da tubi, raccordi, flussometri, valvole

128 PREVENZIONE

129 NORMATIVA DI RIFERIMENTO DPR 303 del 19/03/1956 Norme generali per ligiene del lavoro; Art. 20 Difesa dellaria dagli inquinanti con prodotti nocivi: obbligo di predisporre sistemi di aspirazione. Art. 20 Difesa dellaria dagli inquinanti con prodotti nocivi: obbligo di predisporre sistemi di aspirazione. Circolare del Ministero della Sanità n° 403 Circolare del Ministero della Sanità n° 403 del 14/03/1989 del 14/03/1989 Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria. Esposizione professionale ad anestetici in sala operatoria. D.Lgs. 81/2008 art

130 VALORI LIMITE AMBIENTALI Nel III paragrafo della C.M. 403/89 sono indicati i TLV-TWA raccomandati dallACGIH per gli anestetici più utilizzati: Nel III paragrafo della C.M. 403/89 sono indicati i TLV-TWA raccomandati dallACGIH per gli anestetici più utilizzati: Alotano 50 ppm pari a 400 mg/mc Alotano 50 ppm pari a 400 mg/mc Enflurano 75 ppm pari a 575 mg/mc Enflurano 75 ppm pari a 575 mg/mc Isoflurano 75 ppm (2 ppm se associato a N2O) Isoflurano 75 ppm (2 ppm se associato a N2O) N2O 50 ppm pari a 91 mg/mc per le sale operatorie di N2O 50 ppm pari a 91 mg/mc per le sale operatorie di nuova costruzione o ristrutturate nuova costruzione o ristrutturate 100 ppm per le sale operatorie esistenti 100 ppm per le sale operatorie esistenti VALORI LIMITE RACCOMANDATI DAL NIOSH N2O 25 ppm N2O 25 ppm Alogenati 2 ppm (TLV-C se usati da soli) Alogenati 2 ppm (TLV-C se usati da soli) 0,5 ppm (se associati a N2O) 0,5 ppm (se associati a N2O)

131 MONITORAGGIO AMBIENTALE 1) Campionamento in posizione fissa a) istantanei ambientali o di area a) istantanei ambientali o di area - flusso di aria ml/min - flusso di aria ml/min - fialette con carbone attivo - fialette con carbone attivo - eseguite ad altezza di 1,5 metri - eseguite ad altezza di 1,5 metri

132 MONITORAGGIO AMBIENTALE 1) Campionamento in posizione fissa b) campionamenti in continuo b) campionamenti in continuo - analizzatori in continuo (spettrofotometria allinfrarosso) - analizzatori in continuo (spettrofotometria allinfrarosso) - valutazione di dispersioni zonali, concentrazioni punta e variabilità - valutazione di dispersioni zonali, concentrazioni punta e variabilità intraoperatoria intraoperatoria

133 MONITORAGGIO AMBIENTALE 2) Campionamento di tipo personale (flusso di captazione ml/min) (flusso di captazione ml/min)

134 Linee di prevenzione ambientale Adeguata cubatura delle sale operatorie Efficiente impianto di condizionamento centralizzato, completo di sistema di ventilazione forzata e di sistema di aspirazione allesterno Adeguato numero di ricambi orari daria - 10 (C.M.LL.PP. n° del 22/11/1974 e norme tecniche UNI 5104) - 10 (C.M.LL.PP. n° del 22/11/1974 e norme tecniche UNI 5104) - 17 per sale chirurgiche, 10 per camere di induzione (NIOSH) - 17 per sale chirurgiche, 10 per camere di induzione (NIOSH) Sistema di umidificazione e deumidificazione, di filtraggio e di regolazione del flusso dariaSistemi di evacuazione dei gas espirati dal paziente (attivi e passivi) Controlli periodici dello stato di efficienza delle macchine (semestrali o più frequenti in caso di elevato inquinamento)

135 Linee di prevenzione ambientale Istituzione di protocolli di comportamento per il personale esposto ad opera dei responsabili delle unità operative (V paragrafo della C.M. 403/89) Informazioni sul funzionamento dei sistemi di ventilazione ed evacuazione, sul tipo di anestetici utilizzati e sulla loro frequenza duso Non impiegare anestetici inalatori prima dellintubazione orotracheale Assicurare la massima aderenza della maschera sul viso Caricamento dei vaporizzatori allesterno della sala operatoria Verificare prima dellinduzione dellanestesia che siano attivati e ben raccordati i dispositivi di allontanamento dei gas Non aprire i flussometri prima dellinduzione dellanestesia Utilizzare flussi di gas più bassi possibili Ossigenare a lungo il paziente prima dellestubazione.

136 Patologia allergica ed irritativa del personale ospedaliero Prevalenza nel personale ospedaliero tra il 10 ed il 15,3%Prevalenza nel personale ospedaliero tra il 10 ed il 15,3% Classificazione Classificazione Dermatite da contatto irritativaDermatite da contatto irritativa Dermatite da contatto allergicaDermatite da contatto allergica Orticaria da contattoOrticaria da contatto Asma professionaleAsma professionale

137 Dermatite da contatto irritativa Affezione cutanea prodotta da agenti chimici, fisici e biologici, i quali ledono la cute nella sede di contatto con meccanismo direttoAffezione cutanea prodotta da agenti chimici, fisici e biologici, i quali ledono la cute nella sede di contatto con meccanismo diretto Elevata frequenza (70-80% delle dermopatie professionali)Elevata frequenza (70-80% delle dermopatie professionali) Reazioni cutanee di tipo infiammatorio insorgenti o entro pochi minuti o a qualche ora dal contattoReazioni cutanee di tipo infiammatorio insorgenti o entro pochi minuti o a qualche ora dal contatto Fattori favorenti: condizioni cutanee, uso di detergenti, macerazione, disidratazioneFattori favorenti: condizioni cutanee, uso di detergenti, macerazione, disidratazione

138 Fattori causali Agenti irritanti forti:Agenti irritanti forti: Acido solforico Acido cloridrico Idrossido di sodio Ossido di etilene Ipoclorito di sodio Ammoniaca Agenti irritanti deboli:Agenti irritanti deboli: Solventi (acetone, etere etilico) Saponi Disinfettanti (composti di ammonio quaternario) Contatto prolungato con acqua

139 Lavorazioni a rischio Personale ausiliario addetto alle puliziePersonale ausiliario addetto alle pulizie Personale addetto ai serviziPersonale addetto ai servizi Sanificazione ambientaleSanificazione ambientale DisinfezioneDisinfezione Lavoratori domesticiLavoratori domestici

140 Quadri clinici Lesioni localizzate alle sole sedi di contatto (mani)Lesioni localizzate alle sole sedi di contatto (mani) Lesioni nella stessa fase clinico- evolutivaLesioni nella stessa fase clinico- evolutiva Frequenti sintomi: bruciore e dolore (manca il prurito)Frequenti sintomi: bruciore e dolore (manca il prurito)

141 Quadri clinici Dermatite eritemato-vescicolare:Dermatite eritemato-vescicolare: - secchezza e fissurazione della cute -eritema, vescicolazione, essudazione e formazione di croste Dermatite ipercheratosica:Dermatite ipercheratosica: -aumento di spessore dello strato corneo -in sede palmare

142 Quadri clinici Dermatite eritemato-vescicolo-bollosaDermatite eritemato-vescicolo-bollosa -da irritanti forti -eritema -edema -bolle Ulcere da contattoUlcere da contatto - da irritanti primari forti

143 Dermatite da contatto allergica Insorge con meccanismo allergico di tipo ritardato, mediato dallimmunità cellulare, in seguito a contatto con agenti chimici, chimico-fisici o biologiciInsorge con meccanismo allergico di tipo ritardato, mediato dallimmunità cellulare, in seguito a contatto con agenti chimici, chimico-fisici o biologici Fattori patogenetici:Fattori patogenetici: -tipo e struttura chimica dellagente sensibilizzante -concentrazione della sostanza -tempo di esposizione, sede, estensione del contatto -fattori genetici -condizioni della cute

144 Fattori causali Metalli: contenuti nei detersivi (nichel, cromo)Metalli: contenuti nei detersivi (nichel, cromo) Lattice (guanti in gomma)Lattice (guanti in gomma) Sostanze disinfettanti e detergenti (sanificazione ambientale)Sostanze disinfettanti e detergenti (sanificazione ambientale) FarmaciFarmaci

145 Lavorazioni a rischio Chirurgia Guanti in gomma, sulfamidici, penicilline, antisettici, anestetici locali, metalli Ortopedia Stessi allergeni, metilmetacrilato monomero AnestesiologiaPropanilide Medicina Antibiotici, antistaminici, anestetici locali, antisettici Pneumologia Antitubercolari (streptomicina, isoniazide) Psichiatria Neurolettici, stimolanti Oftalmologia Antibiotici, anestetici locali ORL Guanti in gomma, anestetici locali Odontostomatologia Anestetici locali, materie plastiche, metalli

146 Quadri clinici Polimorfismo delle lesioniPolimorfismo delle lesioni Andamento ciclicoAndamento ciclico Sintomo principale: pruritoSintomo principale: prurito

147 Quadri clinici Fase acuta:Fase acuta: -eritema della cute -edema -vescicole -rottura delle vescicole Fase subacuta:Fase subacuta: -croste -squame Fase cronica:Fase cronica: -cute ispessita, ipoelastica -ipercheratosi, fissurazioni e ragadi

148 Orticaria da contatto Manifestazioni eritemato-pomfoidi con prurito e/o dolore ad insorgenza rapida di durata variabileManifestazioni eritemato-pomfoidi con prurito e/o dolore ad insorgenza rapida di durata variabile Meccanismi immunologici (orticaria allergica) o non immunologiciMeccanismi immunologici (orticaria allergica) o non immunologici Sostanze causanti Orticaria da contatto:Sostanze causanti Orticaria da contatto: -Polveri -Acari -Detersivi con sali di nichel -Alcol etilico -Formaldeide -Ammoniaca -Farmaci

149 Orticaria allergica Comparsa dopo ripetuti contattiComparsa dopo ripetuti contatti Inreressa solo pochi individui espostiInreressa solo pochi individui esposti Interessamento della cute esposta al contattoInteressamento della cute esposta al contatto Successiva propagazione su cute non esposta e su altri organi ed apparatiSuccessiva propagazione su cute non esposta e su altri organi ed apparati

150 Orticaria non immunologica Comparsa al primo contattoComparsa al primo contatto Circoscritta alla cute sede di contattoCircoscritta alla cute sede di contatto Lesioni prevalentemente eritematoseLesioni prevalentemente eritematose Rapida risoluzioneRapida risoluzione Reazione dipendente dalla concentrazione dellagente, tempo di contatto, sfregamento, grattamentoReazione dipendente dalla concentrazione dellagente, tempo di contatto, sfregamento, grattamento

151 Cenni di diagnosi della patologia allergica e irritativa AnamnesiAnamnesi Esame clinicoEsame clinico Diagnosi differenziale tra DIC e DACDiagnosi differenziale tra DIC e DAC Prove allergologicheProve allergologiche -Patch test (serie fisse di allergeni) -Open test -Prick test (test intradermico) -Test interruzione-ripresa -Dosaggi immunologici (RIA, ELISA, IgE totali e specifiche) -Conta degli eosinofili

152 Note di prevenzione Prevenzione ambientale: eliminazione delle sostanze e dei prodotti nocivi dallambiente di lavoro Prevenzione ambientale: eliminazione delle sostanze e dei prodotti nocivi dallambiente di lavoro Visita medica preventiva: identificazione dei soggetti a rischio Formazione ed informazione del personale Igiene personale Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale (creme barriera, guanti, mascherine)

153 Movimentazione manuale dei carichi Definizione: per movimentazione manuale dei carichi si intendono le operazioni di trasporto o sostegno di un carico da parte di uno o più lavoratori, comprese le operazioni di sollevare, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico che per le loro caratteristiche o in conseguenza di condizioni ergonomiche sfavorevoli, possono comportare rischi di lesioni dorso-lombari, ovvero lesioni a carico delle strutture ossee, muscolari, tendinee, nervose e vascolari.

154 Patologie da MMC Il tratto dorso-lombare ha funzione di sostegno nel mantenimento delle posizioni del corpo e nel concepimento di movimenti; sono soprattutto le vertebre lombari a sopportare il carico, per cui può accadere che il disco intervertebrale fuoriesce dalla sua sede Ernia del disco

155 Patologie da MMC Altre alterazioni frequenti: Artrosi : malattia degenerativa delle articolazioni, che determina la formazione di becchi ossei ai margini delle vertebre con irregolarità dellosso. Sciatica: sia lartrosi che lernia del disco possono comprimere il nervo sciatico, dando origine a irritazione e dolore. Alterazioni delle curve della colonna: le più comuni sono lipercifosi dorsale, liperlordosi lombare, la scoliosi che possono aumentare la probabilità dei rischi per la schiena.

156 Prevenzione dei danni da MMC 1) Legislazione: D.Lgs. 81/2008, Titolo VI; art Il datore di lavoro a) evitare per i lavoratori la MMC ricorrendo ad attrezzature meccaniche b) se ciò non è possibile deve organizzare i posti di lavoro in modo che la movimentazione sia il più possibile sicura c) tenere conto delle caratteristiche del carico d) adottare misure atte ad evitare o ridurre i rischi di lesioni dorso-lombari, considerando i fattori individuali di rischio, le caratteristiche dellambiente di lavoro e le esigenze che tale attività comporta e) sottopone a sorveglianza sanitaria i lavoratori addetti alla MMC f) informa i lavoratori sul peso del carico, movimentazione corretta e i rischi che corrono se tale attività non viene eseguita correttamente N.B. La legislazione corrente prevede il peso massimo movimentabile manualmente da un solo lavoratore 30 Kg 2) Precauzioni da seguire per prevenire i rischi dorso-lombari

157 Rischi da utilizzazione di videoterminali Apparecchiature elettroniche progettate per attività informatiche, caratterizzate dalla presenza di: una unità di visualizzazione (CRT, LCD, PLASMA, etc.), con possibilità di rappresentazione alfanumerica o grafica; una unità di controllo, gestione e, generalmente, memorizzazione di dati; dispositivi periferici, sia di interfaccia con l'utilizzatore, per funzioni di input (tastiera, mouse, etc.) e di output (stampanti, plotter, strumenti di misura, etc.), sia per acquisizione dati (scanner, sensori di sistemi di rilevazione etc.).

158 FISIOPATOLOGIAFisiopatologia oculo-visiva Una associazione di sintomi e/o segni causata da fattori e compiti lavorativi che, eventualmente combinati con le caratteristiche oftalmiche del soggetto, favoriscono linsorgenza o la reiterazione di un insieme di sintomi e/o segni oculari e/o visivi che, nei casi piu gravi, possono anche comportare disturbi generali ASTENOPIA OCCUPAZIONALE

159 FISIOPATOLOGIAFisiopatologia oculo-visiva MANIFESTAZIONI DELLASTENOPIA E POSSIBILE OBIETTIVITA CORRELATA (I) ASPETTI VISIVI disagio / disturbo alla luce (fotofobia) visione sfuocata visione sdoppiata aloni colorati effetto Mc Collough Cui possono corrispondere sul piano obiettivo riduzione dell'acuità visiva riduzione dell'ampiezza visiva allontanamento del punto prossimo di accomodazione (ppa) comparsa o aumento di forie miopizzazione transitoria

160 FISIOPATOLOGIAFisiopatologia oculo-visiva MANIFESTAZIONI DELLASTENOPIA E POSSIBILE OBIETTIVITA CORRELATA (II) ASPETTI OCULARI lacrimazione prurito bruciore secchezza rossore riferito sensazione di sabbia negli occhi dolore periorbitario e/o retrobulbare alterazioni dell'ammiccamento pesantezza dei bulbi Cui possono corrispondere sul piano obiettivo iperemia congiuntivale ipersecrezione oculare alterazioni del film lacrimale

161 FISIOPATOLOGIAFisiopatologia oculo-visiva MANIFESTAZIONI DELLASTENOPIA E POSSIBILE OBIETTIVITA CORRELATA ASPETTI GENERALI cefalea astenia nausea dispepsia vertigine tensione generale

162 SORVEGLIANZA SANITARIA (D.Lgs. 81/2008 art ), per Ai sensi della legislazione vigente (D.Lgs. 81/2008 art ), per tutti i lavoratori che usano attrezzature munite di videoterminali in modo sistematico e abituale, per 20 ore settimanali, dedotte le interruzioni. Visita preventiva, destinata a evidenziare eventuali malformazioni strutturali, comprende un esame degli occhi e della vista da parte del medico competente (visiotest o visita oftalmologica) Visita periodica di norma quinquennale, biennale per i lavoratori idonei con prescrizioni o che abbiano compiuto il 50° anno di età, più ravvicinata in casi particolari a discrezione del medico competente

163 MOBBING Dallinglese to mob: attaccare, assalire aggredire Fenomeno derivante da unalterata interazione psicosociale nellambiente di lavoro Terminologia: Mobber (aggressore), mobbizzato (vittima), co-mobber (spettatore).

164 MOBBING Si distinguono secondo Leymann 4 fasi: 1)Segnali premonitori 2)Stigmatizzazione 3)Caso ufficiale 4)Allontanamento - Nei casi conclamati possono comparire sintomi inquadrati nella categoria DSM-III di disturbo ansioso e IV come disturbo post-traumatico da stress (sindrome da stress)

165 BURN-OUT SYNDROME Definizione: perdita di interesse per la gente con cui si lavora in risposta ad uno stress da lavoro (Maslach, 1976)Definizione: perdita di interesse per la gente con cui si lavora in risposta ad uno stress da lavoro (Maslach, 1976) Tre componenti: esaurimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta realizzazione personaleTre componenti: esaurimento emotivo, depersonalizzazione, ridotta realizzazione personale Bersagli: operatori sanitari di prima lineaBersagli: operatori sanitari di prima linea

166 SORVEGLIANZA SANITARIA art. 41 D.Lgs. 81/2008 (art. 41 D.Lgs. 81/2008) Comprende: visita medica preventiva a) visita medica preventiva intesa a constatare lassenza di controindicazioni al lavoro cui il lavoratore è destinato al fine di valutare la sua idoneità alla mansione specifica; visita medica periodica b) visita medica periodica per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica. La periodicità di tali accertamenti, qualora non prevista dalla relativa normativa, viene stabilita, di norma, in una volta lanno. visita medica su richiesta del lavoratore c) visita medica su richiesta del lavoratore, qualora sia ritenuta dal medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di salute, suscettibili di peggioramento a causadellattività lavorativa svolta, al fine di esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica; visita medica in occasione del cambio della mansione d) visita medica in occasione del cambio della mansione onde verificare lidoneità alla mansione specifica; visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro e) visita medica alla cessazione del rapporto di lavoro nei casi previsti dalla normativa vigente.

167 SORVEGLIANZA SANITARIA Esame integrativi (personale medico, tecnico ed infermieristico) -Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria -esame della funzionalità epatica (AST, ALT, GT, bilirubinemia totale e diretta), esame della funzionalità renale (creatininemia, azotemia, esame urine), glicemia, trigliceridemia, colesterolemia - Markers dellepatite -Elettrocardiogramma - Curva flusso-volume - Tine test


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