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Management multidisciplinare delle ulcere croniche. Roma 26-05-2011 Nuove terapie nutrizionali nel paziente anziano Prof. M. Cacciafesta Dipartimento di.

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1 Management multidisciplinare delle ulcere croniche. Roma Nuove terapie nutrizionali nel paziente anziano Prof. M. Cacciafesta Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

2 UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

3 La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dellorganismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o unalterazione della qualità di vita.

4 ALIMENTAZIONE CORRETTA MALNUTRIZIONE DISABILITA E MALATTIA VITA ATTIVA E AUTONOMA

5 RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006 ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40%

6 PROGNOSI PROGNOSI malnutrizione calorico-proteica nellanziano nellanziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del normonutrito (Roundmand)

7 CAUSE DI MALNUTRIZIONE FATTORISOCIO-ECONOMICISOLITUDINE ALLONTANAMENTO DEI FIGLI PERDITA DI FAMILIARI DIETA POVERA E MONOTONA FATTORINEUROPSICHIATRICI DEMENZA DEPRESSIONE PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE STATI CONFUSIONALI MALATTIEORGANICHE CARDIOMIOPATIE BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE P ATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA XEROSTOMIA EDENTULIA

8 Malnutrizione: un ciclo vizioso Malnutrizione Ridotta mobilità Ridotta capacità di alimentarsi Apatia, depressione, attenzione ridotta Appetito ridotto Perdita di massa muscolare

9 CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

10 MALNUTRIZIONE DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI ALTERAZIONI FUNZIONALI E/O MICROSTRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHE SEGNI E SINTOMI CLINICI

11 < linfociti mm3 < transferrina g/dl <2,,52,,9 – 2,,53,,5 – 3,,0albumina g/dl >20%11% - 20%5% - 10% calo del peso abituale % GRAVEMODERATALIEVEMALNUTRIZIONE

12 PARAMETRI CLINICI progressiva perdita di peso depauperamento muscolare tessuto adiposo scarso opacità della cornea fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei capelli PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI) circonferenza vita

13 PARAMETRI EMATOLOGICI E BIOCHIMICI proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo che impiega per alimentarsi livello cognitivo

14 CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di dentatura naturale presenza o assenza di protesi dentaria abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc) condizioni della mucosa OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi che possono condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc) soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

15 RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006 ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40%

16 PREVALENZA DI LESIONI DA DECUBITO Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008 ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 7-54% ANZIANI OSPEDALIZZATI 3-23%

17 Iizaka S NEL 95%DEI CASI LE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI PRESENTANO UNA GRAVITA MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI IN BUONO STATO DI SALUTE

18 PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE SECONDARIE Morbilità Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

19 PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE le lesioni da decubito possono causare: DISPROTIDEMIA dovuta sia alla necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite) ANEMIA dovuta allo stillicidio dalle lesioni CIRCOLO VIZIOSO

20 MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE Riduzione della massa muscolare Riduzione della riparazione tessutale Formazione di edema Diminuita elasticità cute Diminuita produzione Ab PROTEINE Insufficiente apporto Aumentato consumo Aumentate perdite Rallentata proliferazione cellulare CARENZA MARZIALE Ridotta ossigenazione tessuti;< sintesi collagene ANEMIA Diminuita elasticità cute Alterata perfusione DISIDRATAZIONE

21 Alterata costituzione membraneIPOCOLESTEROLEMIA Diminuita sintesi di idrossiprolina DEFICIT VIT C Diminuita formazione di tessuto epitelialeDEFICIT VIT A Alterata funzione immunitaria e rallentata cicatrizzazioneDEFICIT DI ZINCO MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE

22 EFFETTO PROINFIAMMATORIO attivazione dei macrofagi produzione di citochine e chemochine STATO IPERCATABOLICO Linfiltrato infiammatorio e responsabile del danno delle cellule dellepidermide (apoptosi mediata da Fas). Il rilascio di proteasi e radicali da parte dei neutrofili porta al danneggiamento degli endoteli dei vasi capillari FORMAZIONE DELLESCARA

23 ESCARA OSTACOLA LARRIVO DEI FATTORI DI CRESCITA, IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE E LA CHIUSURA DELLA FERITA DETERMINA UNULTERIORE STIMOLO INFIAMMATORIO LOCALE, CHE INCREMENTA IL DANNO TESSUTALE CIRCOLO VIZIOSO

24 PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE E SISTEMA IMMUNITARIO ridotta risposta umorale e cellulare. ridotto numero di cell. T, specie delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

25 neoplasie Prevalentemente anticorpali: perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti) mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi) cause varie: splenectomia (riduzione IgM); alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA) Prevalentemente dei linfociti T: infezioni virali - transitorie: molte infezioni virali - progressive: HIV neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi) Miste cellulari ed anticorpali: terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche malnutrizione Prevalentemente dei fagociti: diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara) Principali Immunodeficienze Secondarie

26 PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE Malnutrizione Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale SARCOPENIA

27 Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici. La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dellautosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

28 sarcopenia Chronic undernutrition Aging per se Chronic diseases Chronic inflammation Hormonal dysregulation Resting metabolic rate Total energy expenditure strength Poor endurance Exhaustion Physical activity Walking speed Adapted from Fried LP

29 Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di albuminemia hand-grip (kg) * * * * Longitudinal Aging Study Amsterdam Schalk BWM et al., 2005 albumina 47 g/L

30 PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE numerose evidenze dimostrano che gli squilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale. Vi sono prove che un basso apporto dietetico di magnesio (Mg) di cui è nota lazione protettiva, nel cervello sia associato allinsorgenza di demenza è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l ipovitaminosi B12 (anemia perniciosa), la mancanza folati, lipovitaminosi PP (pellagra) determinino linsorgenza di demenza

31 diminuzioni significative dei livelli di glutatione perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi, zinco,transferrina e albumina compromissione nellutilizzo del glucosio e di altri substrati difetti energetici neuronali alterazioni della neurotrasmissione e di danni strutturali stress ossidativo con formazione di radicali liberi invecchiamento e demenza senile è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b- carotene, vitamina C e flavonoidi possa proteggere contro linsorgere della malattia di Parkinson

32 le alterazioni cognitive e del tono dellumore portano ad una riduzione dellassunzione di cibo le alterazioni dellolfatto (i neuroni dellepitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dellAlzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE

33 APPROCCI TERAPEUTICI ESERCIZIO FISICO FARMACINUTRIZIONE

34 FABBISOGNO ENERGETICO TOTALE GIORNALIERO anni > 75 anni Nellanziano: Il metabolismo basale decresce dell'8% per decade tra i 60 ed i 90 anni. il fabbisogno energetico e proteico è ridotto a causa della perdita di massa magra e della minore attività fisica, mentre sono invariati i fabbisogni di vitamine e oligoelementi. Tuttavia la maggior usura dei tessuti richiede un maggior bisogno di proteine ad elevato valore biologico (alimenti contenenti amminoacidi essenziali), di qui la necessità di non ridurre il fabbisogno proteico. Quindi una dieta equilibrata per un anziano sano deve garantire un apporto proteico di circa 1gr./Kg/die. Tieland M,et al. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr May 12.

35 Intervento Nutrizionale REGIME NUTRIZIONALE MIRATO SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE SENZA TRASCURARE I SUOI GUSTI E LE SUE ABITUDINI SUPPLEMENTI ORALI SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE E SOTTO CONTROLLO NUTRIZIONALE NUTRIZIONE ARTIFICIALE –NUTRIZIONE ENTERALE DI SUPPORTO O TOTALE –NUTRIZIONE PARENTERALE DI SUPPORTO O TOTALE

36 SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA: un aumento dellintroito proteico di gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare e stimolare la sintesi proteica muscolare. EFFETTI: limita la progressione della sarcopenia ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari, incrementando la produzione di miosina ed actina, riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta lattività enzimatica dei mitocondri. Lintroduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del potenziale anabolico determinando uno stimolo alla sintesi delle proteine muscolari. Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con antiossidanti come i caroteinoidi che riducono lo stress ossidativo e linfiammazione cronica. Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr Biochem Jan;21(1):1-13. Rieu I, Balage M, Sornet C, Giraudet C, Pujos E, Grizard J, Mosoni L, Dardevet D. Leucine supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315 Samba, R.D.; Lauretani, F.; Ferrucci, L. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys. 2007, 458,

37 Integratori nutrizionali per os -ipercalorici (1,5 kcal / ml) -nutrizionalmente completi; -arricchiti di fibre e carotenoidi -privi di lattosio e glutine. NUTRIDRINK MULTI FIBRE -iperproteici; -privi di glutine e fibre -privi di glutine e fibre. FORTIMEL formulazione specifica per pazienti diabetici o con iperglicemia da stress, priva di lattosio e glutine. GLUCERNA formulazione specifica per pazienti con insufficienza renale, priva di lattosio e glutine. RENAL CARE

38 Trial clinici hanno dimostrato lefficacia della NA in età geriatrica (quando lindicazione alla stessa era corretta !!) nel favorire la guarigione di soggetti sottoposti ad artroprotesi danca nel ridurre la durata dei ricoveri ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Clin Nutr 2006 Nutrizione artificiale

39 VIE DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE ENTERALE -Sondino naso-gastrico -Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) -Nutrizione per via digiunale Sondino naso-digiunale (sonda di Bengmark) (sonda di Bengmark) Digiunostomia

40 svolgono unimportante azione anabolica: rendono positivo il bilancio di azoto, favorendo così la sintesi proteica a livello del muscolo. favoriscono un maggior assorbimento delle proteine presenti nellalimentazione quotidiana. contrastano gli effetti catabolici dei glucocorticoidi, i quali vengono rilasciati soprattutto durante i periodi di maggiore stress, come l'allenamento. STEROIDI ANABOLIZZANTI

41 Vitamina D effetti pleiotropici aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare riduce del 22% lincidenza di fratture La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vitamina D e la forza e lefficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica. Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic approach. Arch Gerontol Geriatr Mar 31Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic approach.

42 La Vitamina D modula la risposta infiammatoria : - evita il rilascio di citochine proinfiammatorie; - incrementa la produzione di macrofagi specifici ; - stimola sintesi di peptidi antibatterici nei leucociti e epiteli dellapparato respiratorio. CANNELL J.J. Et al. Epidemic influenza and vitamin DEpidemiol Infect 2006;134:

43 Training fisico lesercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli anziani; determina un aumento dellattività enzimatica mitocondriale, un aumento della sintesi proteica, esplica unattività anti- infiammatoria riducendo lespressione di IL-6 e TNF alfa, interferisce con i segnali apoptotici riducendo latrofia e la perdita delle fibre muscolari.

44 Conclusioni I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurre rapidamente il paziente ad exitus Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.


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