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Management multidisciplinare delle ulcere croniche.

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Presentazione sul tema: "Management multidisciplinare delle ulcere croniche."— Transcript della presentazione:

1 Management multidisciplinare delle ulcere croniche.
Roma Nuove terapie nutrizionali nel paziente anziano Prof. M. Cacciafesta Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche

2 UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE OCCUPA UNA PARTE
PREMINENTE NEL FAVORIRE IL PROLUNGAMENTO DI UNA VITA ATTIVA, AUTONOMA E CONSAPEVOLE

3 discrepanza fra fabbisogni,
La malnutrizione è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione di nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e di mortalità o un’alterazione della qualità di vita.

4 ALIMENTAZIONE CORRETTA
VITA ATTIVA E AUTONOMA DISABILITA’ E MALATTIA MALNUTRIZIONE

5 RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

6 PROGNOSI malnutrizione calorico-proteica nell’anziano
“nell’anziano malnutrito la mortalità a 14 mesi è del 63% rispetto al 9% del normonutrito” (Roundmand)‏

7 CAUSE DI MALNUTRIZIONE
FATTORI SOCIO-ECONOMICI SOLITUDINE ALLONTANAMENTO DEI FIGLI PERDITA DI FAMILIARI DIETA POVERA E MONOTONA FATTORI NEUROPSICHIATRICI DEMENZA DEPRESSIONE PSICOSI SINDROMI PARKINSONIANE STATI CONFUSIONALI MALATTIE ORGANICHE CARDIOMIOPATIE BRONCHITI CRONICHE NEOPLASIE P ATOLOGIE GASTROENTERICHE AGEUSIA XEROSTOMIA EDENTULIA

8 Malnutrizione: un ciclo vizioso
Ridotta mobilità Ridotta capacità di alimentarsi Apatia, depressione, attenzione ridotta Appetito ridotto Perdita di massa muscolare

9 CAUSE DI MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
CATTIVE ABITUDINI OSPEDALIERE MANCANZA DI EDUCAZIONE NUTRIZIONALE DEL PERSONALE MANCATA REDAZIONE DEL DIARIO ALIMENTARE RITARDO NEL SUPPORTO NUTRIZIONALE SALTO DEI PASTI PER INDAGINI DIAGNOSTICHE PROLUNGATA TERAPIA INFUSIONALE

10 ALTERAZIONI FUNZIONALI ALTERAZIONI STRUTTURALI
MALNUTRIZIONE DEPLEZIONE RISERVE TISSUTALI ALTERAZIONI FUNZIONALI E/O MICROSTRUTTURALI ALTERAZIONI STRUTTURALI MACROSCOPICHE SEGNI E SINTOMI CLINICI

11 <800 1199-800 1500-1200 linfociti mm3 <100 149-100 200 - 150
transferrina g/dl <2,,5 2,,9 – 2,,5 3,,5 – 3,,0 albumina >20% 11% - 20% 5% - 10% calo del peso abituale % GRAVE MODERATA LIEVE MALNUTRIZIONE

12 PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI
PARAMETRI CLINICI progressiva perdita di peso depauperamento muscolare tessuto adiposo scarso opacità della cornea fragilità ungueale perdita, opacità, fragilità dei capelli PRINCIPALI PARAMETRI ANTROPOMETRICI altezza peso attuale e abituale circonferenza del braccio plica cutanea tricipitale indice della massa corporea (BMI)‏ circonferenza vita

13 PARAMETRI EMATOLOGICI
E BIOCHIMICI proteine plasmatiche albumina serica trasferrina serica emoglobina colesterolo GRADO DI AUTONOMIA DEL PAZIENTE grado di mobilità capacità di sostenere un peso tempo che impiega per alimentarsi livello cognitivo

14 OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO
CONDIZIONI DEL CAVO ORALE presenza o assenza di dentatura naturale presenza o assenza di protesi dentaria abitudini igieniche (uso dello spazzolino da denti, ecc)‏ condizioni della mucosa OSSERVAZIONI DURANTE IL PASTO quantità e qualità degli alimenti assunti comparsa di sintomi che possono condizionare la capacità di alimentarsi del paziente (disfagia, singhiozzo, tosse, ecc)‏ soddisfazione del paziente circa la qualità e quantità del cibo

15 RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
ANZIANI AUTOSUFFICIENTI 0-6% RISCHIO DI MALNUTRIZIONE ANZIANI OSPEDALIZZATI 20-40% ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 30-60% Fontaine J. et al, 2008; Guigoz 2006

16 ANZIANI OSPEDALIZZATI ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI
3-23% PREVALENZA DI LESIONI DA DECUBITO ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI 7-54% Iizaka S. 2009; Tran C. et al, 2008

17 DEI PAZIENTE MALNUTRITI IN BUONO STATO DI SALUTE
NEL 95%DEI CASI LE LESIONI DA DECUBITO DEI PAZIENTE MALNUTRITI PRESENTANO UNA GRAVITA’ MAGGIORE DI QUELLE DEI PAZIENTI IN BUONO STATO DI SALUTE Iizaka S. 2009

18 CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo SECONDARIE Morbilità Durata degenza Impiego di farmaci Durata riabilitazione Qualità di vita Mortalità Costi gestione sanitaria

19 CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo DANNO TESSUTALE E MALNUTRIZIONE le lesioni da decubito possono causare: DISPROTIDEMIA dovuta sia alla necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia alla plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite)‏ ANEMIA dovuta allo stillicidio dalle lesioni CIRCOLO VIZIOSO

20 MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
Riduzione della massa muscolare Riduzione della riparazione tessutale Formazione di edema Diminuita elasticità cute Diminuita produzione Ab PROTEINE Insufficiente apporto Aumentato consumo Aumentate perdite Rallentata proliferazione cellulare CARENZA MARZIALE Ridotta ossigenazione tessuti;< sintesi collagene ANEMIA Alterata perfusione DISIDRATAZIONE

21 MALNUTRIZIONE e DANNO TESSUTALE
Alterata costituzione membrane IPOCOLESTEROLEMIA Diminuita sintesi di idrossiprolina DEFICIT VIT C Diminuita formazione di tessuto epiteliale DEFICIT VIT A Alterata funzione immunitaria e rallentata cicatrizzazione DEFICIT DI ZINCO

22 STATO IPERCATABOLICO FORMAZIONE DELL’ESCARA EFFETTO PROINFIAMMATORIO
attivazione dei macrofagi produzione di citochine e chemochine L’infiltrato infiammatorio e’ responsabile del danno delle cellule dell’epidermide (apoptosi mediata da Fas). Il rilascio di proteasi e radicali da parte dei neutrofili porta al danneggiamento degli endoteli dei vasi capillari FORMAZIONE DELL’ESCARA

23 ESCARA CIRCOLO VIZIOSO OSTACOLA L’ARRIVO DEI FATTORI DI
CRESCITA, IMPEDISCE LA RIEPITELIZZAZIONE E LA CHIUSURA DELLA FERITA DETERMINA UN’ULTERIORE STIMOLO INFIAMMATORIO LOCALE, CHE INCREMENTA IL DANNO TESSUTALE CIRCOLO VIZIOSO

24 CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo MALNUTRIZIONE E SISTEMA IMMUNITARIO ridotta risposta umorale e cellulare. ridotto numero di cell. T, specie delle sottopopolazioni con una marcata riduzione delle cell. T helper e una diminuzione meno ingente di T citotossiche e suppressor.

25 Principali Immunodeficienze Secondarie
Prevalentemente anticorpali: perdita di proteine (proteinuria, enteropatie proteino-disperdenti) mielomi ed altre neoplasie (alcuni linfomi e tumori solidi) cause varie: splenectomia (riduzione IgM); alcuni farmaci antiepilettici (riduzione IgA) Prevalentemente dei linfociti T: infezioni virali - transitorie: molte infezioni virali - progressive: HIV neoplasie (es. linfomi, alcuni tumori solidi) Miste cellulari ed anticorpali: terapie cortisoniche, immunosoppressive e citostatiche malnutrizione Prevalentemente dei fagociti: diabete, sindrome da iper-IgE (molto rara)‏

26 Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo Alterata risposta anabolica del muscolo allo stimolo nutrizionale Malnutrizione SARCOPENIA

27 SARCOPENIA Progressivo ed insidioso processo caratterizzato dalla graduale perdita di massa e della forza muscolare dovuto alla riduzione del numero e del calibro delle fibre dei muscoli scheletrici. La sarcopenia può essere considerata una vera e propria sindrome geriatrica, infatti si stima che il 30% degli over 65 e più del 50% degli ultraottanttenni presenti una sarcopenia avanzata con un incremento del rischio di cadute,di perdita dell’autosufficienza, della capacità di attendere alle attività della vita quotidiana e di allettamento.

28 sarcopenia Chronic undernutrition Aging per se Chronic diseases
Chronic inflammation Total energy expenditure Resting metabolic rate Hormonal dysregulation sarcopenia This graph gives you an impression of the complex interplay between pathophysiologic factors in sarcopenia which involves among other factors chronic undernutrition, chronic inflammation and hormonal dysregulation. It also points to the consequences of sarcopenia with a loss of strength, a reduction in walking speed, in ohysical activity and a poor endurance and quick exhaustion. strength Walking speed Physical activity Poor endurance Exhaustion Adapted from Fried LP 28

29 Variazioni a tre anni di forza della mano per classi di albuminemia
albumina < 43 g/L g/L g/L >47 g/L hand-grip (kg)‏ * * * * Longitudinal Aging Study Amsterdam Schalk BWM et al., 2005

30 numerose evidenze dimostrano che gli di magnesio (Mg) di cui è
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE PRIMARIE Guarigione ferite Risposta immunitaria Rischio infezioni Forza muscolare Deficit cognitivo numerose evidenze dimostrano che gli squilibri ionici possono essere almeno in parte responsabili del danno neuronale. Vi sono prove che un basso apporto dietetico di magnesio (Mg) di cui è nota l’azione protettiva, nel cervello sia associato all’insorgenza di demenza è ampiamente dimostrato come carenze viatminiche quali l’ ipovitaminosi B12 (anemia perniciosa), la mancanza folati, l’ipovitaminosi PP (pellagra) determinino l’insorgenza di demenza

31 l’insorgere della malattia di Parkinson
diminuzioni significative dei livelli di glutatione perossidasi, vitamina E, C, carotenoidi, zinco,transferrina e albumina compromissione nell’utilizzo del glucosio e di altri substrati difetti energetici neuronali alterazioni della neurotrasmissione e di danni strutturali stress ossidativo con formazione di radicali liberi invecchiamento e demenza senile è stata dimostrato inoltre come una associazione di vitamina E, b- carotene, vitamina C e flavonoidi possa proteggere contro l’insorgere della malattia di Parkinson

32 LA DEMENZA PUÒ ANCHE ESSERE CAUSA DI MALNUTRIZIONE
le alterazioni cognitive e del tono dell’umore portano ad una riduzione dell’assunzione di cibo le alterazioni dell’olfatto (i neuroni dell’epitelio olfattorio sono uno dei bersagli del processo degenerativo dell’Alzheimer) e conseguentemente del gusto determinano la perdita di uno degli stimoli importanti per il comportamento alimentare

33 APPROCCI TERAPEUTICI ESERCIZIO FISICO FARMACI NUTRIZIONE

34 FABBISOGNO ENERGETICO TOTALE GIORNALIERO
60-74 anni > 75 anni Nell’anziano: Il metabolismo basale decresce dell'8% per decade tra i 60 ed i 90 anni. il fabbisogno energetico e proteico è ridotto a causa della perdita di massa magra e della minore attività fisica, mentre sono invariati i fabbisogni di vitamine e oligoelementi. Tuttavia la maggior usura dei tessuti richiede un maggior bisogno di proteine ad elevato valore biologico (alimenti contenenti amminoacidi essenziali), di qui la necessità di non ridurre il fabbisogno proteico. Quindi una dieta equilibrata per un anziano sano deve garantire un apporto proteico di circa 1gr./Kg/die. Tieland M,et al. Dietary protein intake in community-dwelling, frail, and institutionalized elderly people: scope for improvement. Eur J Nutr May 12.

35 Intervento Nutrizionale
REGIME NUTRIZIONALE MIRATO SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE SENZA TRASCURARE I SUOI GUSTI E LE SUE ABITUDINI SUPPLEMENTI ORALI SECONDO LE SPECIFICHE ESIGENZE NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE E SOTTO CONTROLLO NUTRIZIONALE NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ENTERALE DI SUPPORTO O TOTALE NUTRIZIONE PARENTERALE

36 SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA:
un aumento dell’introito proteico di gr/kg/die può ridurre la perdita muscolare e stimolare la sintesi proteica muscolare. EFFETTI: limita la progressione della sarcopenia ottimizza il turnover e la funzione delle proteine muscolari, incrementando la produzione di miosina ed actina, riduce il danno ossidativo mitocondriale ed aumenta l’attività enzimatica dei mitocondri. L’introduzione di aminoacidi essenziali come la LEUCINA determina un aumento del potenziale anabolico determinando uno stimolo alla sintesi delle proteine muscolari. Altri interventi nutrizionali da prendere in considerazione sono la supplementazione con antiossidanti come i caroteinoidi che riducono lo stress ossidativo e l’infiammazione cronica. Kim JS et al., Dietary implications on mechanisms of sarcopenia: roles of protein, amino acids and antioxidants. J Nutr Biochem Jan;21(1):1-13. Rieu I, Balage M, Sornet C, Giraudet C, Pujos E, Grizard J, Mosoni L, Dardevet D. Leucine supplementation improves muscle protein synthesis in elderly men independently of hyperaminoacidaemia. J Physiol 2006;575:305–315 Samba, R.D.; Lauretani, F.; Ferrucci, L. Carotenoids as protection against sarcopenia in older adults. Arch. Biochem. Biophys. 2007, 458,

37 Integratori nutrizionali per os
ipercalorici (1,5 kcal / ml)‏ nutrizionalmente completi; arricchiti di fibre e carotenoidi privi di lattosio e glutine. GLUCERNA NUTRIDRINK MULTI FIBRE formulazione specifica per pazienti diabetici o con iperglicemia da stress, priva di lattosio e glutine. RENAL CARE FORTIMEL formulazione specifica per pazienti con insufficienza renale, priva di lattosio e glutine. iperproteici; privi di glutine e fibre.

38 Nutrizione artificiale
Trial clinici hanno dimostrato l’efficacia della NA in età geriatrica (quando l’indicazione alla stessa era corretta !!) nel favorire la guarigione di soggetti sottoposti ad artroprotesi d’anca nel ridurre la durata dei ricoveri ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Clin Nutr 2006

39 PER LA NUTRIZIONE ENTERALE
VIE DI ACCESSO PER LA NUTRIZIONE ENTERALE Sondino naso-gastrico Sondino naso-digiunale (sonda di Bengmark)‏ Nutrizione per via digiunale Digiunostomia Per Meno di un Mese : introdurre per via rinofaringea Sondini Autolubrificanti di polietilene, silastic, poliuretano Naso-Gastrici della lunghezza di circa 91cm. Naso-Duodenali di circa 109 cm = posizione transpilorica del sondino più agevole somministrazione della miscela nutritiva con minore rischio di aspirazione in trachea Calibro del sondino (fra 8 e 12 French) in rapporto all’osmolalità e alla viscosità del preparato al metodo di somministrazione: - a) a bolo - b) a gocciolamento per gravità - c) a gocciolamento mediante pompa Per più di 4 – 6 Settimane : a) Gastrostomia per via chirurgica mediante laparotomia (oggi poco usata) per per via percutanea endoscopica (PEG)‏ b) Digiunostomia se rischio di aspirazione nelle vie aeree tumori delle alte vie digerenti Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) 39

40 STEROIDI ANABOLIZZANTI
svolgono un’importante azione anabolica: rendono positivo il bilancio di azoto, favorendo così la sintesi proteica a livello del muscolo. favoriscono un maggior assorbimento delle proteine presenti nell’alimentazione quotidiana. contrastano gli effetti catabolici dei glucocorticoidi, i quali vengono rilasciati soprattutto durante i periodi di maggiore stress, come l'allenamento.

41 Vitamina D effetti pleiotropici
aumenta la stabilità posturale e la forza muscolare riduce del 22% l’incidenza di fratture La supplementazione di colecalciferolo aumenta la produzione di vitamina D e la forza e l’efficienza muscolare anche in pazienti che non svolgono regolare attività fisica. Gueli N, Verrusio W., Linguanti A., Cacciafesta M., et al. Vitamin D: drug of the future. A new therapeutic approach. Arch Gerontol Geriatr Mar 31

42 La Vitamina D modula la risposta infiammatoria:
- evita il rilascio di citochine proinfiammatorie; - incrementa la produzione di macrofagi specifici ; - stimola sintesi di peptidi antibatterici nei leucociti e epiteli dell’apparato respiratorio. Epidemic influenza and vitamin D - J. J. CANNELL1*, R. VIETH2, J.C.UMHAU3, M.F.HOLICK4, W.B.GRANT5, S. MADRONICH6, C.F.GARLAND7 AND E. GIOVANNUCCI Epidemiology and Infection 2006;134: Cambridge University Press 1 Atascadero State Hospital, El Camino Real, Atascadero, CA, USA 2 Mount Sinai Hospital, Pathology and Laboratory Medicine, Department of Medicine, Toronto, Ontario,Canada 3 Laboratory of Clinical and Translational Studies, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institutes of Health, Bethesda, MD 4 Departments of Medicine and Physiology, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA 5 SUNARC, San Francisco, CA, USA 6 Atmospheric Chemistry Division, National Center for Atmospheric Research, Boulder, CO, USA 7 Department of Family and Preventive Medicine, University of California San Diego, La Jolla, CA, USA8 Departments of Nutrition and Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA, USA (Accepted 5 August 2006) SUMMARY : In 1981, R. Edgar Hope-Simpson proposed that a ‘seasonal stimulus ’ intimately associated with solar radiation explained the remarkable seasonality of epidemic influenza. Solar radiation triggers robust seasonal vitamin D production in the skin; vitamin D deficiency is common in the winter, and activated vitamin D, 1,25(OH)2D, a steroid hormone, has profound effects on human immunity. 1,25(OH)2D acts as an immune system modulator, preventing excessive expression of inflammatory cytokines and increasing the ‘oxidative burst’ potential of macrophages. Perhapsmost importantly, it dramatically stimulates the expression of potent anti-microbial peptides,which exist in neutrophils, monocytes, natural killer cells, and in epithelial cells lining therespiratory tract where they play a major role in protecting the lung from infection. Volunteers inoculated with live attenuated influenza virus are more likely to develop fever and serological evidence of an immune response in the winter. Vitamin D deficiency predisposes children to respiratory infections. Ultraviolet radiation (either from artificial sources or from sunlight) reduces the incidence of viral respiratory infections, as does cod liver oil (which contains vitamin D). An interventional study showed that vitamin D reduces the incidence of respiratory infections in children. We conclude that vitamin D, or lack of it, may be Hope-Simpson’s ‘seasonal stimulus ’. -J.J. Cannel et al Epidemic Influenza and Vitamin D Epidemiol Infect 2006;134: - Cheung CY, et al. Induction of proinfiammatory cytochines in human macrophages by influenza A (H5N1) viruses: a mechanism for the unusual severità of human disease? Lancet 2002; 360: - Ganz T. Defensins: antimicrobial peptides of innate immunity. Nature Reviews. Immunology 2003; 3:710-20 CANNELL J.J. Et al. Epidemic influenza and vitamin DEpidemiol Infect 2006;134: 42

43 Training fisico l’esercizio fisico moderato 2-3 volte a settimana aumenta la forza muscolare e rallenta il progredire della sarcopenia negli anziani; determina un aumento dell’attività enzimatica mitocondriale, un aumento della sintesi proteica, esplica un’attività anti- infiammatoria riducendo l’espressione di IL-6 e TNF alfa, interferisce con i segnali apoptotici riducendo l’atrofia e la perdita delle fibre muscolari.

44 Conclusioni I pazienti anziani, soprattutto se ospedalizzati, sono a rischio di comparsa di malnutrizione e lesioni da decubito Vi può essere un nesso di causalità tra malnutrizione e piaghe da decubito e ciò innesca un pericoloso circolo vizioso che può condurre rapidamente il paziente ad exitus Screening e monitoraggio nutrizionale individualizzato appaiono pertanto sempre più appropriati e giustificati nel paziente con piaga da decubito.


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