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Andrea Vianello S.C. Fisiopatologia Respiratoria Ospedale-Università di Padova L’organizzazione di una UTIR oggi.

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Presentazione sul tema: "Andrea Vianello S.C. Fisiopatologia Respiratoria Ospedale-Università di Padova L’organizzazione di una UTIR oggi."— Transcript della presentazione:

1 Andrea Vianello S.C. Fisiopatologia Respiratoria Ospedale-Università di Padova L’organizzazione di una UTIR oggi

2 Non-Invasive Ventilation “a form of ventilatory support that avoids airway invasion” Hill et al Crit Care Med 2007; 35:2402-7

3 Diagnosi di IRA OstruttivaBPCO Asma Fibrosi cistica Ostruzione delle vie aeree superiori RestrittivaCifoscoliosi Malattie neuro-muscolari Sdr obesità-ipoventilazione ParenchimalePolmonite ARDS Infezioni polmonari CardiogenicaEdema polmonare acuto Metha & Hill, AJRCCM 2001 Tipi di IRA trattabili mediante NIV

4 NIV: Change in practice over time (mean pH = 7.25+/-0.07) (7.20+/-0.08; P<0.001). > risk of failure pH <7.25 three fold lower than in > 1997 ARF with a pH >7.28 were treated in Medical Ward (20% vs 60%). Daily cost per patient treated with NIV (€558+/-8 vs €470+/-14,P<0.01) Carlucci et al Intens Care Med 2003; 3:419-25

5 NIV VS TRATTAMENTO STANDARD Keenan S et al

6 NIV VS TRATTAMENTO STANDARD Keenan S et al

7 Paziente con riacutizzazione acidotica di BPCO Terapia medica + O 2 q.b. per SpO %

8 Airway Inflammation Airway narrowing & obstruction Shortened muscles curvature  Frictional WOB  muscle strength  VT VT  PaCO 2  pH  PaO 2 Gas trapping Auto- PEEP  VCO 2  VE VE  Elastic WOB  VA VA

9 Airway Inflammation Airway narrowing & obstruction Shortened muscles curvature  Frictional WOB  muscle strength  VT VT  PaCO 2  pH  PaO 2 Gas trapping Auto- PEEP  VCO 2  VE VE  Elastic WOB  VA VA Steroids Abx BDs usa i farmaci e bene ! Teophylline

10 Airway Inflammation Airway narrowing & obstruction Shortened muscles curvature  Frictional WOB  muscle strength  VT VT  PaCO 2  pH  PaO 2 Gas trapping Auto- PEEP  VCO 2  VE VE  Elastic WOB  VA VA PEEP MV Steroids Abx MV BDs usa i farmaci e bene ! Teophylline

11 Paziente con riacutizzazione acidotica di BPCO Terapia medica + O 2 q.b. per SpO % Ripetizione di EGA pH > 7.35>7.30 pH < 7.35pH < 7.30pH < 7.20 NIV non indicata

12 >7.30 pH < 7.35 pH < 7.30 pH < 7.20 NIV consigliata l’80% dei pazienti migliora comunque con terapia standard Ogni 10 pazienti trattati con NIV si evita 1 ETI; NIV migliora la dispnea NIV altamente consigliata Senza NIV 1 paziente su 2 necessita di ETI NIV migliora la sopravvivenza NIV altamente consigliata 1 paziente su 2 fallisce NIV Tuttavia con NIV migliora outcome ospedaliero e sopravvivenza a 1 anno

13 Keenan S et al

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15 Definition of the three levels of care European Task Force on Respiratory Intermediate Care Survey Corrado et al, ERJ 2002;20:

16 Flow chart of the management of acute exacerbations of COPD Ambrosino et al, ERJ 2008; 31: 874–886

17  Patients who require, or may soon require ETI  More than one organ/system failure  Haemodynamic instability Respiratory Intensive Care Unit  Patients needing invasive monitoring  Severe acidosis

18  Patients with life threatening respiratory illness but not likely to need ETI in the near future  Require mask CPAP for RF  One organ/system system failure Respiratory Intermediate Care Unit  High level monitoring  Patients with a tracheostomy

19  Intubation unlikely, not indicated  Elective, semi-elective NIV  pH > 7,30 General Ward

20 Strategic use of NIV Concentrate staff expertise Training focus for NIV for medical, nursing and paramedical staff Concentrate equipment Facilitate link with ICU Audit, data collection

21 Safety first! Patient selection Safe staffing levels Rolling programme of staff training and protocols Adequate monitoring Ability to intubate & transfer pts to ICU Suitable alarms Simonds ERS school

22 Staffing of resp int care unit ( or location with high number of NIV pts) Nurse to pt ratio 1:4 (1:6 ?) Senior Physician on call for 24 hours Training for nurses and trainee medical staff Dedicated physiotherapist Technical service Strong links with ICU Simonds ERS school

23 Nava et al.Chest 97;111:1631 HUMAN WORKLOAD in RICU

24 Teamwork Named Consultant with responsibility 24 hour service Protocols: doctors, nurses, paramedical staff can all initiate NIV if suitably trained Nurses involved in maintenance of care Rolling educational programme Regular audit Simonds ERS school

25 25% of the respondents use hand restraints in >30% of the patients. Is this the way to solve the problem ? Some mild sedation may be prescribed

26 EBM dell’efficacia della NIV vs il trattamento standard eEBM dell’efficacia della NIV vs il trattamento standard e vs VM invasiva A quale paziente, in quale ambiente, con che strumenti? Fallimento della NIV NIV NELL’IRA IN BPCO

27 Portable ventilator ICU ventilator

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29 Portable ICU Mode availabilitylimitedmaximal Monitoringlimitedexpanded Alarm functionlimitedexpanded Handlingsimplecomplex Trigger problemsrarelypossible Leak compensationfrequentlylimited Oxygen blenderdependingalways CO 2 re-breathingpotentiallyno Weightlightheavy Costsless expensiveexpensive Staff familiarity is key to success!

30 BTS Equipment Recommendations Staff familiarity is key to success

31 Interfaces

32 ATS-ERS position paper: Standards for COPD. ERJ 2004; 23:932 Flow-chart for the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) during exacerbation of COPD complicated by acute respiratory failure. Punto chiave

33 Respir Care 2007; 52:26-30 Management of tracheal intubation in the respiratory intensive care unit by pulmonary physicians. A.VIANELLO, G. ARCARO, F. BRACCIONI, F. GALLAN, C. GREGGIO, A. MARANGONI, C. ORI, M. MINUZZO Attento monitoraggio e rapido accesso ad ETI in caso di mancata risposta!

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35 Protocols for acute NIV Selection of patients: suggest BTS or other national guidelines (Thorax 2002;57; ) Initiation of NIV (BTS or local guidelines) EPAP 4 + IPAP 10 increasing to IPAP 15, IPAP 20 to max tolerated over 60 mins (Plant et al Lancet 2000; 355: ) Importance of flexibility and local adaptation of protocols Choice of masks – start with full facemask Simonds ERS school

36 Problem solving in acute NIV Primary failure of NIV (poor tolerance, wrong settings, too sick) Secondary failure (progression underlying disease despite NIV) Decisions for process: who to intubate, CPR decision, liaison with ICU, Use Advance directives Simonds ERS school

37 Problemi legati all’uso di NIV in acuto Fallimento primario: legato all’operatore Fallimento secondario: legato all’affezione sottostante

38 Fallimento primario di NIV Selezione del paziente Scelta della maschera e settaggio del ventilatore Ambiente inadeguato

39 Totale desincronizzazione durante PSV cortesia del dott.G. Polese

40 Un eccesso di supporto cortesia del dott.G. Polese

41 Totale desincronizzazione durante PSV (perdite) cortesia del dott.G. Polese

42 Fallimento secondario di NIV in acuto dopo successo iniziale nella COPD Fallimento complessivo di NIV 10-20% Fallimento tardivo (>48 ore) 5-40% Fattori di rischio: basso ADL, comorbidità mediche, basso pH Trattamento con ETI+MV (mortalità 52.6%) o NIV più agggressiva (mortalità 91.6%) Complessiva mortalità ospedaliera 67.7% Moretti at al Thorax 2000;55:819-25

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45 After two hours

46 Location summary SITEadvantagesContra Respiratory WARD More enthusiasm, skills, No aggressive location, RT presence Cough assistance combination, cost effectiveness No sufficient staff Night duty ? Delay in EI Low monitoring on ventilators No adequate devices No resp wardcost effectiveness geriatric skills Beds availability No sufficient staff Night duty ? Delay in EI Low monitoring on ventilators No adequate devices Low case mix Low respiratory skills RICUHigh enthusiasm, skills, RT presence Cough assistance combination, cost effectiveness Rapid worsening in Hypox ICUMonitoring EI availability Complexity case mix Low expertize on NIV and chronic diseases Costs


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