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Anestesia e neurochirurgia pediatriche Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS.

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1 Anestesia e neurochirurgia pediatriche Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS

2 dp tn2 …there being more differences between a 2 day-old and a 2 year- old, than a 2 year-old and a 20 year- old. (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

3 dp tn3 (Anonimo) …its not going to sleep that counts… its waking up intact. (Anonimo) Neuroanestesia pediatrica: unica, applicazione clinica su fisiopatologia del S.N. con potenziale, profonda influenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranico Ottimizzare intervento chirurgico con qualita outcome

4 dp tn4 Anatomia

5 5 Anatomia/neurochirurgia Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell 80% Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell 80% Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo

6 dp tn6 Anatomia cranio,cervello,midollo Nascita 330 gr circa = 10-15% totale Nascita 330 gr circa = 10-15% totale Entro 6 mesi raddoppio Entro 6 mesi raddoppio 1 anno 900 gr 1 anno 900 gr 12 anni gr = 2% 12 anni gr = 2% Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2 Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2 Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza) Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza)

7 dp tn7 Anatomia cervello Nascita numero neuroni quasi completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione); Nascita numero neuroni quasi completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione); numero globale cellule= 25% numero globale cellule= 25% Crescita differenziata (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poi ) Crescita differenziata (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poi ) Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15% Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15% Superficie cranio 25% (doppia di adulto) Superficie cranio 25% (doppia di adulto)

8 dp tn8 Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)

9 dp tn9 CBF=20% gittata=20% glucosio=20% ATP Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti Muscolo 10x e fegato 100x per unita di massa Muscolo 10x e fegato 100x per unita di massa Consumo glucosio a 6 anni= 6,8mg/100gr/ (adulto 3,5) Consumo glucosio a 6 anni= 6,8mg/100gr/ (adulto 3,5) Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= 5,8ml/O2/100gr/ (adulto 5,5) Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= 5,8ml/O2/100gr/ (adulto 5,5) Aumentato metabolismo in bambini Aumentato metabolismo in bambini

10 dp tn10 CBF Cerebral Blood Flow nelle varie fascie di eta 40ml/100gr/ neonato 40ml/100gr/ neonato 90ml/100gr/ 6mesi 90ml/100gr/ 6mesi ml/100gr/ 3-4 aa ml/100gr/ 3-4 aa 80ml/100gr/ 9 aa 80ml/100gr/ 9 aa 50ml/100gr/ adulto 50ml/100gr/ adulto

11 dp tn11 CBF dipende da: CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2 CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2 CPP =MAP – press.venosa cer. con cranio intatto=ICP CPP =MAP – press.venosa cer. con cranio intatto=ICP PaCO2 PaCO2 PaO2 PaO2 Altri fattori Altri fattori

12 dp tn12 Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)

13 dp tn13 CBF, CPP e ischemia cerebrale CBF CPP ml/100gr/ mm/Hg EEG normale EEG normale sofferenza neuroni/EEG anomalo sofferenza neuroni/EEG anomalo attivita elettrica k.o./EEG piatto attivita elettrica k.o./EEG piatto stato di penombra stato di penombra morte cerebrale morte cerebrale CBF a 15 ml/100gr/=cessa att. elettrica CBF 6-15=energia solo per integrita cellulare,no att. sinaptica, penombra CBF<6=infarto irreversibile anche se subito riperfusione

14 dp tn14 CBF resta uguale con MAP: mm/Hg neonati (animali) mm/Hg neonati (animali) Non nota appieno bambini Non nota appieno bambini adulti adulti Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)

15 dp tn15 se CBF sopra/sotto i limiti ? se CBF sopra/sotto i limiti ? Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure) Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure) Se CBF = ipossia/ischemia cerebrale Se CBF = ipossia/ischemia cerebrale Se CBF = edema (emorragia) Se CBF = edema (emorragia)

16 dp tn16 CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2) nelle varie fascie di eta 2,3 ml/O2/100gr/ neonato 2,3 ml/O2/100gr/ neonato 5,2 3/12 anni 5,2 3/12 anni 3-4 adulto 3-4 adulto Bambini =aumento metabolismo = piuveloce ipossia- ischemia, coma, morte cerebrale

17 dp tn17 CO2 CO2 = vasodilatazione CO2 = vasodilatazione CO2 = vasocostrizione CO2 = vasocostrizione Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= 4% CBF Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= 4% CBF Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg) Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg)

18 dp tn18 O2 CBF meno sensibile variazioni O2 CBF meno sensibile variazioni O2 CBF non se O2 non a 50 mm\Hg (poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg) CBF non se O2 non a 50 mm\Hg (poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg) Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Neonato risposta pronta (maggiore affinita O2 Hb fetale? Eta sconosciuta quando risposta = adulto) Neonato risposta pronta (maggiore affinita O2 Hb fetale? Eta sconosciuta quando risposta = adulto)

19 dp tn19 Altri fattori/variabili su CBF Ematocrito = viscosita= meno CBF Ematocrito = viscosita= meno CBF Temperatura = CBF e CMRO2 Temperatura = CBF e CMRO2 Immaturita simpatico neonatale (vasoparalisi fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta) Immaturita simpatico neonatale (vasoparalisi fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)

20 dp tn20 ICP (IntraCranialPressure) Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale) Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale) Bambini 2-4 mm/Hg Bambini 2-4 mm/Hg Adulti 8-18 mm/Hg Adulti 8-18 mm/Hg NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto) NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto)

21 dp tn21 Compliance intracranica ICP mm/hg volume intracranico volume intracranico

22 dp tn22 Obbiettivo neuroanestesia Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume = controllo ICP, protezione cervello Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume = controllo ICP, protezione cervello

23 dp tn23 Manovre neuroprotezione Testa sollevata 30º= drenaggio venoso, ICP Testa sollevata 30º= drenaggio venoso, ICP Ventil. controllata PaCO2 = o Ventil. controllata PaCO2 = o Miorilassamento no tosse,movimenti ICP Miorilassamento no tosse,movimenti ICP Antiipts/diur. % edema,ischemia, emorragia Antiipts/diur. % edema,ischemia, emorragia Anticonvulsivi epilessia e ICP Anticonvulsivi epilessia e ICP Ipotermia CMRO2 e CMRglucosio Ipotermia CMRO2 e CMRglucosio

24 dp tn24 Farmacologia

25 dp tn25 Neurofarmacologia Neonato= immaturitamielinizzazione e BEE (permeabilita farmaci liposolubili,

26 dp tn26 Farmaci anestetici ENDOVENOSI = alterano poco CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, 50-60% !), ENDOVENOSI = alterano poco CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, 50-60% !), oppioidi ok INALATORI = vasodilatatori (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse) INALATORI = vasodilatatori (minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse)

27 dp tn27 Alogenati, CBF, bambini risposta vapori in pediatria risposta vapori in pediatria Massima vasodilatazione cerebrale a minori % Massima vasodilatazione cerebrale a minori % Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto vascolare Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto vascolare Sevo e isofluorane OK Sevo e isofluorane OK

28 dp tn28 Anestetici: CMRO2, CBF,ICP Propofol mantenuta Thiopentale mantenuta Oppioidi mantenuta Lidocaina mantenuta Benzodiazepine mantenuta Ketamina sconosciuta Protossido azoto mantenuta Isoflurane mantenuta Alotano abolita (2 MAC) Sevoflurano mantenuta Desflurano mantenuta Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP

29 dp tn29 MAC, attivita midollare MAC puo non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente) MAC puo non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente) Ratti decorticati: MAC=animali sani Ratti decorticati: MAC=animali sani Se circolazione corticale e midollare separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimento Se circolazione corticale e midollare separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimento Attivita: anestesia midollo attivita corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea) Attivita: anestesia midollo attivita corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)

30 dp tn30 Curari Depolarizzanti: succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza Depolarizzanti: succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza Non depolarizzanti: attenzione a sensibilitase assunzione acuta anticovulsivanti, resistenza se assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium) Non depolarizzanti: attenzione a sensibilitase assunzione acuta anticovulsivanti, resistenza se assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)

31 dp tn31 Vasodilatatori, ipot. controllata (raro) Vasodilatatori diretti: CBF e ICP, nitroprussiato 1/γ/kg/ ok Vasodilatatori diretti: CBF e ICP, nitroprussiato 1/γ/kg/ ok Vasodilatatori indiretti: = CBF e ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,05- 0,1mg/kg, esmololo γ/kg poi γ/kg/, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc) Vasodilatatori indiretti: = CBF e ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,05- 0,1mg/kg, esmololo γ/kg poi γ/kg/, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)

32 dp tn32 Anestesia Pre-operatorio Pre-operatorio Intra- Intra- Post- Post-

33 dp tn33 Pre-operatorio

34 dp tn34 Valutazione preoperatoria 1. Anamnesi-esame obiettivo Segni ridotta compliance o ICP Segni ridotta compliance o ICP 1. Rischio rigurgito/aspirazione 2. Posizione pz. su letto operatorio 3. Esami ematici

35 dp tn35 Anamnesi, e.o., posizione seduta Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e post,soppressione asse surrenalico) Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e post,soppressione asse surrenalico) E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa) NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)

36 dp tn36 GCS pediatrico 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto) 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto) Eta di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a 1 anno) Eta di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a 1 anno) Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita ) Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita ) M4 segno + affidabile di funzione cerebrale M4 segno + affidabile di funzione cerebrale

37 dp tn37 Compliance intracranica ICP mm/hg volume intracranico volume intracranico

38 dp tn38 compliance, ICP compliance, ICP Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita…) vedi tab. successiva Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita…) vedi tab. successiva GCS pediatrico correlato con outcome GCS pediatrico correlato con outcome In adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta In adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta

39 dp tn39 Segni ipts cranica lattanti e bambini lattanti bambini lattanti e bambini irritabilita cefalea coscienza letargica fontanelle bombee diplopia paralisi III e VI n.c. suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente) triade di Cushing diametro pupille NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione

40 dp tn40 Rischio rigurgito, aspirazione Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts induzione rapida= vomito protratto = ipts induzione rapida= urgenza

41 dp tn41 Esami ematici Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH) Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH) Prova crociata Prova crociata (Visita cardiologica/ecocardio) (Visita cardiologica/ecocardio)

42 dp tn42 Intraoperatorio

43 dp tn43 Preanestesia Preanestesia Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o. Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o. (temazepam 0,5 mg/kg) Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning) Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning) Malformazioni vascolari (bambini grandi) = Malformazioni vascolari (bambini grandi) = β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die, esmololo 500γ/kg γ/kg/ ) β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die, esmololo 500γ/kg γ/kg/ ) Ketamina? pz. senza vena, non collaborante Ketamina? pz. senza vena, non collaborante

44 dp tn44 Induzione Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborante Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborante Minimizzare rischio ipts endocranica Minimizzare rischio ipts endocranica Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.) e rigurgito (vena…!) Se urgenza nch. = ipts, (controllo vedi succ.) e rigurgito (vena…!)

45 dp tn45 Induzione, laringoscopia Stabilità emodinamica: fentanil meglio remi Stabilità emodinamica: fentanil meglio remi Contro remi: MAP e CBF al bolo, non previene rapido CBF in intubazione Contro remi: MAP e CBF al bolo, non previene rapido CBF in intubazione Pro remi: CSHT costante,minima influenza su risposta CO2, ideale per mantenimento Pro remi: CSHT costante,minima influenza su risposta CO2, ideale per mantenimento

46 dp tn46 Controllo ICP Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg Furosemide 0,25-1 mk/kg Furosemide 0,25-1 mk/kg Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg (rebound, iperNa) Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg (rebound, iperNa) Steroidi (neoplasia) Steroidi (neoplasia)

47 dp tn47 Se non vena… Tiopentale 10% mg/kg rettale ; (5- 10 di attesa) Tiopentale 10% mg/kg rettale ; (5- 10 di attesa) Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC) Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC) Ketamina ?? 5mg/kg/im Ketamina ?? 5mg/kg/im

48 dp tn48 Curari Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori) Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori) Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosi =1 ora! ) Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosi =1 ora! ) Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina 1,5 mg/kg ; NB! Almeno 2 prima Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina 1,5 mg/kg ; NB! Almeno 2 prima Tubo tracheale armato Tubo tracheale armato

49 dp tn49 Anestesia intraoperatoria Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina 1: ,5 ml/kg ) Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina 1: ,5 ml/kg ) Alogenati 1 MAC ( CBF, CBV, ICP dose dipendente) Alogenati 1 MAC ( CBF, CBV, ICP dose dipendente) TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg 1-3γ/kg/h, in genere TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg 1-3γ/kg/h, in genere tutti oppioidi OK Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg) diuretici, controllo pressione arteriosa

50 dp tn50 Posizionamento paziente 1 Nch. lunga durata Nch. lunga durata Protezione articolazioni, occhi,ecc Protezione articolazioni, occhi,ecc Poca visibilita pz. in chirurgia pediatrica Poca visibilita pz. in chirurgia pediatrica

51 dp tn51 Posizionamento paziente 2 Pz. supino: craniotomia parietale, shunt v.p., testa sollevata30º Pz. supino: craniotomia parietale, shunt v.p., testa sollevata30º Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele) Pz. prono: chir. spinale, mieloencefalocele) Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (fossa post.) Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (fossa post.)

52 dp tn52 Posizione seduta aa.= seduta 2. Estrema flessione collo: kinking tubo = tubo armato kinking tubo = tubo armato ritorno venoso/linfatico lingua (macroglossia) = no cannula pediatrica durante posizionamento ritorno venoso/linfatico lingua (macroglossia) = no cannula pediatrica durante posizionamento

53 dp tn53 Posizione seduta 2 Complicanze precoci (vedi dopo) Complicanze precoci (vedi dopo) Complicanze tardive (patogenesi non chiara) Complicanze tardive (patogenesi non chiara) sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita, cecita sindr. fossa posteriore = atassia, irritabilita, cecita mutismo cerebellare, incapacita alimentarsi mutismo cerebellare, incapacita alimentarsi

54 dp tn54 Vantaggi chirurgo Migliore accessibilita Migliore accessibilita Comodita microscopio Comodita microscopio Livello testa sopra cuore (migliore drenaggio venoso, perdite e edema) Livello testa sopra cuore (migliore drenaggio venoso, perdite e edema)

55 dp tn55 Svantaggi anestesista Protezione zone compressione Protezione zone compressione Instabilita c.v. in posizionamento : Instabilita c.v. in posizionamento : Spostamento in 3-5, 5ml/kg infusioni Spostamento in 3-5, 5ml/kg infusioni utilizzo calze elastiche utilizzo calze elastiche no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC VAE (VenousAirEmbolism) VAE (VenousAirEmbolism)

56 dp tn56 Monitoraggio intraoperatorio Monitoraggio standard Monitoraggio standard Temperatura 36-36,5 Cº (modesta ipotermia Cº) Temperatura 36-36,5 Cº (modesta ipotermia Cº) Cannula arteriosa se perdite > 10% in 15 Cannula arteriosa se perdite > 10% in 15 Neurofisiologico (vedi dopo) Neurofisiologico (vedi dopo) CVC (vedi dopo) CVC (vedi dopo)

57 dp tn57 Monitoraggio neurofisiologico1 EEG: ischemia cerebrale ( attivita alta frequenza, onde lente δ) EEG: ischemia cerebrale ( attivita alta frequenza, onde lente δ) Potenziali evocati somatosensoriali: colonne posteriori, ascendenti Potenziali evocati somatosensoriali: colonne posteriori, ascendenti Potenziali evocati motori:colonne anteriori,discendenti Potenziali evocati motori:colonne anteriori,discendenti Doppler transcranico: sperimentale Doppler transcranico: sperimentale Ossimetria transcraniale cerebrale (futuro…) molto sensibile Ossimetria transcraniale cerebrale (futuro…) molto sensibile Non linee guida internazionali… Non linee guida internazionali…

58 dp tn58 Monitoraggio neurofisiologico 2 EEG adulto onde α elevata frequenza, in frequenza, voltaggio, in, respiro irregolare ECG simile alla veglia EEG adulto sveglio onde α elevata frequenza, in sonno frequenza, voltaggio, in REM: sogno, respiro irregolare ECG simile alla veglia EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria BiSpectralIndex basso anche in anestesia leggera (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi) BiSpectralIndex basso anche in anestesia leggera (ECG bambino < ampiezza di adulto a comparabili dosi)

59 dp tn59 CVC Vena giug. int.o est., succlavia, femorale Vena giug. int.o est., succlavia, femorale Aspirazione aria in VAE (33% successi…, infusioni, PVC) Aspirazione aria in VAE (33% successi…, infusioni, PVC) Vena giug. interna da evitare se rischio ipts. endocranica= ritorno venoso e ICP Vena giug. interna da evitare se rischio ipts. endocranica= ritorno venoso e ICP

60 dp tn60 VAE pz. seduto= gradiente idrostatico significativo (rara in supino o laterale) pz. seduto= gradiente idrostatico significativo (rara in supino o laterale) vene non collabiscono (connessioni tra dura e osso) vene non collabiscono (connessioni tra dura e osso) bambini frequenza ipotensione embolica e % aspirazione bambini frequenza ipotensione embolica e % aspirazione 70-80% in chirurgia sinostosi con 30 % ripercussioni emodinamiche 70-80% in chirurgia sinostosi con 30 % ripercussioni emodinamiche

61 dp tn61 Fisiopatologia VAE Vasocostrizione polmonare Vasocostrizione polmonare Disaccoppiamento ventilazione/perfusione Disaccoppiamento ventilazione/perfusione spazio morto spazio morto Improvvisa end-tidal CO2 Improvvisa end-tidal CO2 Embolia gassosa paradossa (vedi dopo) Embolia gassosa paradossa (vedi dopo)

62 dp tn62 Embolia gassosa paradossa Nel 20% bambini foro ovale pervio Nel 20% bambini foro ovale pervio Se difetto settale atrio o ventricolo Se difetto settale atrio o ventricolo cuore sinistro circolo sistemico embolia cerebrale o infarto miocardio cuore sinistro circolo sistemico embolia cerebrale o infarto miocardio

63 dp tn63 Metodiche-diagnosi VAE Ecocardio transesofagea (vedi dopo) Ecocardio transesofagea (vedi dopo) Eco Doppler (vedi dopo) Eco Doppler (vedi dopo) End-tidal CO2 e N (vedi dopo) End-tidal CO2 e N (vedi dopo) Pressioni arteria polmonare Pressioni arteria polmonare CVP CVP Stetoscopio esofageo Stetoscopio esofageo Pressione arteriosa Pressione arteriosa

64 dp tn64 Eco-, CO2, VAE Ecocardio= estremamente sensibile (anche emboli insignificanti), sensibile a paradossa, operatore esperto, difficile in lattanti (voluminoso) Ecocardio= estremamente sensibile (anche emboli insignificanti), sensibile a paradossa, operatore esperto, difficile in lattanti (voluminoso) Eco Doppler= estremamente sensibile (troppo?), interazioni durante diatermo Eco Doppler= estremamente sensibile (troppo?), interazioni durante diatermo molti ospedali utilizzano capnografia molti ospedali utilizzano capnografia

65 dp tn65 VAE significativa Effetti c.v.= pressione arteriosa >10%, aritmie Effetti c.v.= pressione arteriosa >10%, aritmie Emboli > 0,5 ml/kg/ Emboli > 0,5 ml/kg/ End-tidal CO2 a o meno End-tidal CO2 a o meno 407 interventi consecutivi su fossa cranica posteriore GOSH VAE 9%, ipotensione 2%, nessun danno permanente 407 interventi consecutivi su fossa cranica posteriore GOSH VAE 9%, ipotensione 2%, nessun danno permanente

66 dp tn66 Trattamento VAE Informare chirurgo Informare chirurgo Compressione giugulare Compressione giugulare Eventuale sospensione protossido N Eventuale sospensione protossido N O2 al 100% O2 al 100% Eventuale aspirazione (successo nel 30-40%) Eventuale aspirazione (successo nel 30-40%) Abbassare testa Abbassare testa PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20) PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)

67 dp tn67 Pressione arteriosa CBF ICP La circolazione cerebrale (automantenimento) in presenza patologia cerebrale o vapori CBF segue pressione arteriosa, per cui…

68 dp tn68 Pressione art.,CBF, ICP 2 Pressione art.,CBF, ICP 2 Evitare preanestesia pesante, farmaci vasodilatatori Evitare preanestesia pesante, farmaci vasodilatatori Evitare sbalzi pressori Evitare sbalzi pressori Evitare ostruzioni ritorno venoso (posizionamento) Evitare ostruzioni ritorno venoso (posizionamento) Ipervent. se pressione (minima CO2= 30) Ipervent. se pressione (minima CO2= 30) Disidratazione (in crisi acuta) Disidratazione (in crisi acuta) edema cerebrale (steroidi in neoplasia) edema cerebrale (steroidi in neoplasia)

69 dp tn69 Se ipotensione controllata (rara) Es.: chirurgia vascolare, craniofacciale Es.: chirurgia vascolare, craniofacciale MAP non < 30-40% valori iniziali, in ogni caso se < 6 mesi eta 40 mm/Hg MAP non < 30-40% valori iniziali, in ogni caso se < 6 mesi eta 40 mm/Hg > 6 mesi eta 50 mm/Hg > 6 mesi eta 50 mm/Hg Ipotensivi : evitare vasodilatatori (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) Ipotensivi : evitare vasodilatatori (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc) meglio propranololo,esmololo, labetalolo meglio propranololo,esmololo, labetalolo

70 dp tn70 Controllo temperatura Percentuale superficie corporea testa adulto Percentuale superficie corporea testa adulto Modesta ipotermia (34-36 C) = cerebroprotezione, 1 C= 7% CMRO2, utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie temporanee) Modesta ipotermia (34-36 C) = cerebroprotezione, 1 C= 7% CMRO2, utile in tr. cranico e chir. vascolare (ischemie temporanee) Ipertermia: anche 1-2 C = peggiore outcome = raffreddare attivamente Ipertermia: anche 1-2 C = peggiore outcome = raffreddare attivamente Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido) Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)

71 dp tn71 Gestione infusioni operatorie Stima perdite ematiche difficile Stima perdite ematiche difficile Sovraidratazione (se ipoosmolari) = edema cerebrale Sovraidratazione (se ipoosmolari) = edema cerebrale Diuretici =possibili distubi elettrolitici Diuretici =possibili distubi elettrolitici BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo) BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)

72 dp tn72 BEE, se sana … BEE = endotelio capillari cerebrali connesso strettamente, ovvero membrana lipidica (interfaccia) tra cellule capillari e fluido extracellulare Agisce come barriera a molecole polari idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se molecole con trasporto attivo (glucosio, AA) Agisce come barriera a molecole polari idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se molecole con trasporto attivo (glucosio, AA) Ioni lenti = emivita equilibrio 2-4 ore Ioni lenti = emivita equilibrio 2-4 ore H2O passa per gradiente osmotico H2O passa per gradiente osmotico

73 dp tn73 BEE, se interrotta… Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato epilettico Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato epilettico Movimento H2O diventa funzione pressione idrostatica Movimento H2O diventa funzione pressione idrostatica permeabilita Na, albumina, mannitolo… permeabilita Na, albumina, mannitolo… Nella maggioranza lesioni cerebrali solo piccola percentuale BEE viene lesa Nella maggioranza lesioni cerebrali solo piccola percentuale BEE viene lesa

74 dp tn74 Liquidi i.o., preliminare Tutti i pz. postchirurgici= aldosterone e ADH= ritenzione liquidi Tutti i pz. postchirurgici= aldosterone e ADH= ritenzione liquidi Minime evidenze benefici restrizione fluidi in nch Minime evidenze benefici restrizione fluidi in nch Anche se ipovolemia= CBF Anche se ipovolemia= CBF Esperienza clinica= PaO2 con buona idratazione Esperienza clinica= PaO2 con buona idratazione

75 dp tn75 Colloidi, cristalloidi 1 Osmolarita (non pressione colloido osmotica) determina passaggio H2O in BEE intatta Osmolarita (non pressione colloido osmotica) determina passaggio H2O in BEE intatta Se BEE interrotta: se albumina = < edema cerebrale vs. cristalloidi Se BEE interrotta: se albumina = < edema cerebrale vs. cristalloidi NON definito liquido migliore (vantaggi e svantaggi, ± simili) vedi dopo NON definito liquido migliore (vantaggi e svantaggi, ± simili) vedi dopo NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) NON usare ipotoniche (es. glucosio 5%) edema, ischemia cerebrale edema, ischemia cerebrale

76 dp tn76 Colloidi, cristalloidi 2 Maggior parte dei lavori= gradienti pressione osmotica piu importanti che pressione oncotica meglio cristalloidi Maggior parte dei lavori= gradienti pressione osmotica piu importanti che pressione oncotica meglio cristalloidi Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot. Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot. Alternare se fluidi elevati Alternare se fluidi elevati

77 dp tn77 Diuretici, mannitolo 1 osmolarita= H2O cerebrale 1-2% !!! osmolarita= H2O cerebrale 1-2% !!! Meno efficace se lesioni BEE Meno efficace se lesioni BEE viscosita e rigidita g.r. (migliora microcircolo) viscosita e rigidita g.r. (migliora microcircolo) Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg) Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg) Migliore terapia se ICP con ischemia (ad elevata estrazione O2) Migliore terapia se ICP con ischemia (ad elevata estrazione O2)

78 dp tn78 Mannitolo 2 0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita mOsm/kg 0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita mOsm/kg Risposta trifasica Risposta trifasica = ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2. poi e fino a fine infusione = volume sangue ed indice cardiaco ( CPP) 3. Dopo 30 termine=volume sanguigno torna normale

79 dp tn79 Furosemide 0,25-0,5 mg/kg Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore! Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore! Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici) Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici) > durata mannitolo > durata mannitolo ICP e volume cerebrale migliori se associata a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, elettroliti con combinazione) ICP e volume cerebrale migliori se associata a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, elettroliti con combinazione)

80 dp tn80 Postoperatorio

81 dp tn81 Risveglio Estubazione dolce lidocaina 1-,5 mg/kg + fentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg) Estubazione dolce lidocaina 1-,5 mg/kg + fentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg) Nausea/vomito desametasone 0,3- 1mg/kg, o metoclopramide 0,15mg/kg, ± ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15γ/kg) (vedi anche dopo in complicanze) Nausea/vomito desametasone 0,3- 1mg/kg, o metoclopramide 0,15mg/kg, ± ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15γ/kg) (vedi anche dopo in complicanze) Curari: prostigmina Curari: prostigmina Alterazioni stato mentale=segno precoce ICP Esame neuro a paziente sveglio Alterazioni stato mentale=segno precoce ICP Esame neuro a paziente sveglio

82 dp tn82 Quando estubare…? Controversia antica anestesista/nch Controversia antica anestesista/nch Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi Pz. sveglio meglio se minima tosse o agitazione analgesia presente, lidocaina e.v., no vapori, no curari Pz. sveglio meglio se minima tosse o agitazione analgesia presente, lidocaina e.v., no vapori, no curari

83 dp tn83 Postoperatorio Complicanze precoci Complicanze precoci Monitoraggio Monitoraggio SIADH SIADH Diabete insipido Diabete insipido

84 dp tn84 Complicanze precoci Ipertensione Ipertensione Brivido Brivido Nausea, vomito Nausea, vomito Dolore Dolore

85 dp tn85 Ipertensione Risveglio narcosi Risveglio narcosi Dolore, irrequietezza ( Sevo…) Dolore, irrequietezza ( Sevo…) Tosse Tosse ICP ICP Ipts primitiva Ipts primitiva 70% pazienti 70% pazienti

86 dp tn86 Terapia ipts β bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili β bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili Analgesia (attenzione CO2) Analgesia (attenzione CO2) Sedazione Sedazione

87 dp tn87 Nausea e/o vomito Sangue in liquor molto emetico, eventuali code oppioidi) desametasone 0,3-1mg/kg, o metoclopramide 0,15mg/kg, ± ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15γ/kg) desametasone 0,3-1mg/kg, o metoclopramide 0,15mg/kg, ± ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15γ/kg)

88 dp tn88 Brivido Nel 40% dei pz con T< 36,5 C Nel 40% dei pz con T< 36,5 C Meno frequente dopo TIVA Meno frequente dopo TIVA consumo O2 del 40% (non 400%...) consumo O2 del 40% (non 400%...) Meperidina 1-2 mg/kg Meperidina 1-2 mg/kg

89 dp tn89 Dolore Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina Infiltrazione scalpo intra bupi+adrenalina Non severo (di solito) Non severo (di solito) Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg 10γ/kg/ora (+ midazolam 2-5γ/kg/), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 ore Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg 10γ/kg/ora (+ midazolam 2-5γ/kg/), oppure morfina 0,05-0,1 mg/kg ogni 2-4 ore Ketorolac, FANS: effetto su piastrine paracetamolo p.o./rettale Ketorolac, FANS: effetto su piastrine paracetamolo p.o./rettale

90 dp tn90 Monitoraggio postoperatorio Polso, pressione Polso, pressione Respiro, O2 Respiro, O2 Stato coscienza Stato coscienza Risposta luce pupille, stato neurologico Risposta luce pupille, stato neurologico Temperatura,urine Temperatura,urine ICP ICP

91 dp tn91 Polso, pressione Bradicardia e ipts ICP Bradicardia e ipts ICP Ipotensione ( ± gittata)= perfusione cerebrale Ipotensione ( ± gittata)= perfusione cerebrale Ipotensione+ ICP= disastro Ipotensione+ ICP= disastro Aritmie= patologia tronco e/o intracranica Aritmie= patologia tronco e/o intracranica

92 dp tn92 Respiro Ipoventilazione= CO2= ICP Ipoventilazione= CO2= ICP Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea) = vie nervose sopramidollari Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea) = vie nervose sopramidollari Ipossia= iniziale CBF Ipossia= iniziale CBF Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8, chirurgia emorragica) Pz. intubato (tr. cranico severo GCS<8, chirurgia emorragica)

93 dp tn93 Stato coscienza, pupille Controllo se deterioramento Controllo se deterioramento Diametro±perdita riflesso luce: attenzione! non affidabile: (miosi= emorragia pontina, oppioidi…; Diametro±perdita riflesso luce: attenzione! non affidabile: (miosi= emorragia pontina, oppioidi…; midriasi= compressione midollo,atropina, dolore…) midriasi= compressione midollo,atropina, dolore…) Avvertire nch. Avvertire nch. Convulsioni= benzodiazepine fenitoina, pentobarbital Convulsioni= benzodiazepine fenitoina, pentobarbital

94 dp tn94 Temperatura Ideale < 37 Cº (non < 35,5 Cº) Ideale < 37 Cº (non < 35,5 Cº) Brivido Brivido Ipotermia= durata farmaci Ipotermia= durata farmaci Ipertermia=raffreddamento attivo Ipertermia=raffreddamento attivo Pz. estubabile > 34 Cº Pz. estubabile > 34 Cº

95 dp tn95 Diuresi Chirurgia intracraniale Chirurgia intracraniale Tr. cranico severo Tr. cranico severo Controllo elettroliti, osmolarita(SIADH, diabete insipido) Controllo elettroliti, osmolarita(SIADH, diabete insipido)

96 dp tn96 SIADH Craniotomie, traumi Craniotomie, traumi Urine concentrate, ritenzione idrica, iposodiemia (diluizione) Urine concentrate, ritenzione idrica, iposodiemia (diluizione) Pz. asintomatico=restrizione fluidi 20ml/kg/die Pz. asintomatico=restrizione fluidi 20ml/kg/die Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema cerebrale) = ipertoniche saline 3% 5-10ml/kg fino a Na>120, osmolarita>290 Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema cerebrale) = ipertoniche saline 3% 5-10ml/kg fino a Na>120, osmolarita>290

97 dp tn97 Diabete insipido + raro di SIADH, qui manca ADH + raro di SIADH, qui manca ADH Chir. perisfenoidale,ipotalamo Chir. perisfenoidale,ipotalamo Poliuria, ipovolemia Poliuria, ipovolemia Controllo orario urine, controllo elettroliti e Controllo orario urine, controllo elettroliti e osmolarita osmolarita Vasopressina 1-5mU/kg/h desmopressina Vasopressina 1-5mU/kg/h desmopressina

98 dp tn98 ICP, problema definizione Valori normali: eta, postura, condizioni cliniche, orario Valori normali: eta, postura, condizioni cliniche, orario In supino (adulto)= 7-15 mm/Hg In supino (adulto)= 7-15 mm/Hg In piedi (adulto)= -10/-15 mm/Hg In piedi (adulto)= -10/-15 mm/Hg Lattanti e bambini= 5-10 mm/Hg Lattanti e bambini= 5-10 mm/Hg ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata, in trauma>20, per almeno 30 ICP? Dipende! In idrocefalo>15 elevata, in trauma>20, per almeno 30

99 dp tn99 ICP e O2 Catetere ventricolare/drenaggio Catetere ventricolare/drenaggio Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona perilesionale, quella da salvare!) Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona perilesionale, quella da salvare!)

100 dp tn100 ICP O2 CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg (lattanti 70), se pressione noradenalina CPP= 50mm/Hg con MAP=75-85mm/Hg (lattanti 70), se pressione noradenalina PaO2 >100mm/Hg, PaCO mm/Hg PaO2 >100mm/Hg, PaCO mm/Hg Hb > gr. Hb > gr. Sedazione (benzodiaz. tiopentone) Sedazione (benzodiaz. tiopentone) Testa sollevata 15-30º Testa sollevata 15-30º Normotermia Normotermia (Isovolemia ipo=30-50% fabbisogno!) (Isovolemia ipo=30-50% fabbisogno!)

101 dp tn101 Se ICP alta… Iperventilazione =25-30 mm/Hg Iperventilazione =25-30 mm/Hg (utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore) (utile per breve periodo= pH ritorna normale dopo 4 ore) Mannitolo 0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm<320 ± furosemide 0,5mg/kg ; tiopentone? Mannitolo 0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se Osm<320 ± furosemide 0,5mg/kg ; tiopentone? 1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma, ipertonica? 1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma, ipertonica? Aspirazione liquor, nch Aspirazione liquor, nch Protocolli Protocolli

102 dp tn102 Mannitolo 0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita mOsm/kg 0,25-1 gr/kg in 20-30= osmolarita mOsm/kg Risposta trifasica Risposta trifasica = ipotensione se veloce (vasodilatazione) 2. poi e fino a fine infusione = volume sangue ed indice cardiaco ( CPP) 3. Dopo 30 termine=volume sanguigno torna normale

103 dp tn103 Furosemide Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore! Minore effetto su ICP (se non dosi elevate 1/mg/kg), produzione CSF anche per 6 ore! Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici) Meglio in pz. cardio/nefropatico (non volume sanguigno, minori disturbi elettrolitici) > durata mannitolo > durata mannitolo ICP e volume cerebrale migliori se associata a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, elettroliti con combinazione) ICP e volume cerebrale migliori se associata a mannitolo (attenzione a escrezione H2O, elettroliti con combinazione)

104 dp tn104 Ipertonica salina 3% 1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h 1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h Minimo dosaggio per ICP<20 Minimo dosaggio per ICP<20

105 dp tn105 Esempi di anestesia/nch Trauma cranico, fratture Trauma cranico, fratture Idrocefalo Idrocefalo Spina bifida Spina bifida

106 dp tn106 Trauma cranico (+ note T.I.)

107 dp tn107 Bambino simile adulto Cranio adulto rigido, in bambino plastico (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni) Cranio adulto rigido, in bambino plastico (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture dopo i 10 anni) Bambino: se trauma cranico grave Bambino: se trauma cranico grave Ø cranio non velocemente in volume = Ø cranio non velocemente in volume = ICP = adulto ICP = adulto

108 dp tn108 Trauma cranico pediatricograve Perdita coscienza > 5 min Perdita coscienza > 5 min Frattura volta complicata/frattura base Frattura volta complicata/frattura base GCS<8-9, pz. intubato sempre GCS<8-9, pz. intubato sempre Intubazione e ventilazione ICP cruenta Intubazione e ventilazione ICP cruenta CPP e O2 outcome CPP e O2 outcome End-tidal CO2 essenziale End-tidal CO2 essenziale Lesioni massa, shunt chiuso= emergenze a 4-6 ore Lesioni massa, shunt chiuso= emergenze a 4-6 ore

109 dp tn109 Tr. cranico pediatrico adulto1 Pochi ematomi >% edema maligno Pochi ematomi >% edema maligno Ematoma extradurale raro (strette aderenze dura- teca) Ematoma extradurale raro (strette aderenze dura- teca) Ematoma sottodurale + frequente Ematoma sottodurale + frequente Adulto ICP 10cm/H2O = volume 25 ml Adulto ICP 10cm/H2O = volume 25 ml Lattante = 10 ml Lattante = 10 ml

110 dp tn110 Tr. cranico pediatrico adulto 2 emodinamica dopo emorragia emodinamica dopo emorragia % crisi convulsive % crisi convulsive Differente sensibilita farmaci Differente sensibilita farmaci Alterata neuroplasticita Alterata neuroplasticita Beneficio craniectomia decompressiva, ipotermia Beneficio craniectomia decompressiva, ipotermia

111 dp tn111 Ematomi, edema maligno Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o subdurali) ( + frequente concussione, contusione) Ematomi chirurgici (nel 10%, epi- o subdurali) ( + frequente concussione, contusione) Frequente danno assonale +edema cerebrale Frequente danno assonale +edema cerebrale Edema= metabolico, CBF,CBV (piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori) Edema= metabolico, CBF,CBV (piuttosto che edema iniziale, anche con traumi minori) NB la terapia: metabolismo e controllo pressione arteriosa non evidenze… NB la terapia: metabolismo e controllo pressione arteriosa non evidenze…

112 dp tn112 Emodinamica, pressione art. Dolore,agitazione, edema in zone con CBF passivo da pressione = controllo ipts con analgesici, sedativi Dolore,agitazione, edema in zone con CBF passivo da pressione = controllo ipts con analgesici, sedativi Ipts da ICP = controllo ICP Ipts da ICP = controllo ICP catecolamine = propranololo, labetalolo (vedi dopo) catecolamine = propranololo, labetalolo (vedi dopo)

113 dp tn113 β-bloccanti Propranololo: β1 e β2,60γ/kg se prima, broncospasmo βblocc.+ selettivi Propranololo: β1 e β2,60γ/kg se prima, broncospasmo βblocc.+ selettivi Labetalolo: α e β, 0,2-0,4mg/kg 5-10 ½ dose dopo 5-10, azione lunga, (no ICP) Labetalolo: α e β, 0,2-0,4mg/kg 5-10 ½ dose dopo 5-10, azione lunga, (no ICP) Esmololo: ipotensione controllata, infusione continua,breve durata Esmololo: ipotensione controllata, infusione continua,breve durata

114 dp tn114 Emodinamica, pressione art. Emorragia acuta scalpo molto irrorato Emorragia acuta scalpo molto irrorato Shock neurogeno esaurimento catecolamine Shock neurogeno esaurimento catecolamine Ematoma craniale 30-50% volemia! (in lattante) Ematoma craniale 30-50% volemia! (in lattante) Adulto spesso lesione II Adulto spesso lesione II Compensare con liquidi, sangue,amine… Compensare con liquidi, sangue,amine…

115 dp tn115 Anestesia, tr.cranico GCS; pz. non responsivo =intubazione, iperventilazione ( ICP presunta!) GCS; pz. non responsivo =intubazione, iperventilazione ( ICP presunta!) Induzione veloce Induzione veloce Lidocaina + oppioide Lidocaina + oppioide Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP? Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP? Sangue a disposizione, politraumatismi Sangue a disposizione, politraumatismi

116 dp tn116 Postoperatorio, trauma cranico T.I. T.I. Monitoraggio, radiologia Monitoraggio, radiologia PIC, saturazione cerebrale O2 PIC, saturazione cerebrale O2 Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4 mortalita trauma cranico Ipotensione x3, ipotensione+ipossiemia x4 mortalita trauma cranico

117 dp tn117 Differenze p.o. bambini/adulti 1 Scarsita dati CPP e ICP ottimali Scarsita dati CPP e ICP ottimali (sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri…) (sopratutto in bambini< 2 aa, ogni centro propri parametri…) CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 40mm/Hg in lattanti? CPP > 60mm/Hg in + grandi? CPP > 60mm/Hg in + grandi? % elevata centri che non usano ICP come guida terapia… % elevata centri che non usano ICP come guida terapia… Carenza outcomes funzionali lungo termine Carenza outcomes funzionali lungo termine

118 dp tn118 Differenze p.o. bambini/adulti 2 Ipotermia, craniotomia in lattanti migliore Ipotermia, craniotomia in lattanti migliore Biomarcatori? s100b siero? Biomarcatori? s100b siero? Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti, Convulsioni precoci(entro 7gg)+ frequenti, profilassi in acuto: fenitoina profilassi in acuto: fenitoina Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello qualitativamente Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello qualitativamente Neuroplasticita ? Non sempre… Neuroplasticita ? Non sempre…

119 dp tn119 Protocollo trauma cranico Ped Crit Care Med 2003 e 2012 Preospedaliero Preospedaliero T.I. T.I.

120 Ottimizzazione parametri SaO 2 : 100% SaO 2 : 100% PaCO 2 : mm Hg PaCO 2 : mm Hg MAP: età minima MAP MAP: età minima MAP < 1 50 mm Hg < 1 50 mm Hg >9 80 >9 80 CVP: 5-10 CVP: 5-10 Temp.: 37° C Temp.: 37° C Hct: 33% Hct: 33% Glicemia: < 180 mg/dl Glicemia: < 180 mg/dl Na: Na: Osm: Osm:

121 SaO 2 SaO2 SaO2 PbO2 PaO2 Migliore outcome/mortalità PbO2>20 mm Hg

122 PaCO2: mm Hg Evitare iperventilazione profilattica < 30 mm Hg nelle prime 48 h Evitare iperventilazione profilattica < 30 mm Hg nelle prime 48 h Iperventilazione: Iperventilazione: ICP (refrattaria) con neuromonitoraggio intensivo (pericolo ischemia cerebrale) 1. ICP (refrattaria) con neuromonitoraggio intensivo (pericolo ischemia cerebrale) 2. Imminente erniazione 3. Intraoperatoria

123 CPP CPP = MAP – ICP CPP = MAP – ICP Minima CPP : 40 mm Hg Minima CPP : 40 mm Hg

124 Temperatura Ipotermia moderata 32-33°C entro 8 h e fino a 48 h Ipotermia moderata 32-33°C entro 8 h e fino a 48 h (evitare < 24h) per PIC Riscaldamento < 0,5°C/ora

125 Profilassi epilessia più considerata nelle Linee Guida Ped Crit Care Med 2012 Non più considerata nelle Linee Guida Ped Crit Care Med 2012

126 Corticosteroidi raccomandati per migliorare outcome o ICP in trauma cranico NON raccomandati per migliorare outcome o ICP in trauma cranico

127 Analgosedazione, curari Etomidate ok (attenzione soppressione surrenale) Etomidate ok (attenzione soppressione surrenale) Tiopentone OK Tiopentone OK Analgosedazione, curaro a discrezione Analgosedazione, curaro a discrezione propofol infusione continua NO propofol infusione continua

128 Glicemia< 180 mg/dl Iperglicemia marker trauma cranico severo outcome, mortalità Iperglicemia marker trauma cranico severo outcome, mortalità Non controllo prime 48 h = cattivo outcome (Acta Neuroch 2010, 152: , Child Nerv Syst 2012, 28: ) Non controllo prime 48 h = cattivo outcome (Acta Neuroch 2010, 152: , Child Nerv Syst 2012, 28: )

129 Na mEq/l, Osm Soluzione ipertonica salina 3% Soluzione ipertonica salina 3% 1. 6,5-10 ml/kg se grave ipts IC 2. Infusione 0,1-1 ml/kg/h per mantenere ICP< 20 ed Osm< 360

130 Biomarcatori trauma cranico Endotelina-1 in liquor = cattiva outcome Endotelina-1 in liquor = cattiva outcome (Journ of Neurotraumat 2010, 27: ) Basso D-dimero plasma = no trauma cranico pediatrico ( J Trauma 2010, 68: )

131 Futuro monitoraggio Analizzatore spostamenti timpano Analizzatore spostamenti timpano Ecografia calibro n. ottico Ecografia calibro n. ottico

132 Riassunto trauma cranico I monitoraggio ICP, stabilizzare parametri I monitoraggio ICP, stabilizzare parametri II fluidi, controllo emodinamica, sedazione II fluidi, controllo emodinamica, sedazione III salina ipertonica III salina ipertonica IV mannitolo IV mannitolo V Modesta iperventilazione V Modesta iperventilazione VI Coma barbiturico VI Coma barbiturico VII Neurochirurgia VII Neurochirurgia

133 dp tn133 Protocollo Protocollo preospedaliero BLS BLS se GCS<8 IOT se GCS<8 IOT Evitare ipossia 94% Evitare ipossia 94% Evitare iperventilazione se non segni erniazione (vedi dopo) Evitare iperventilazione se non segni erniazione (vedi dopo) Evitare ipotensione Evitare ipotensione

134 dp tn134 Segni erniazione Erniazione uncus=pupilla omolaterale fissa/dilatata, postura in flessione (decorticato) Erniazione uncus=pupilla omolaterale fissa/dilatata, postura in flessione (decorticato) Erniazione =pupille fisse/dilatate, postura in estensione (decerebrato) Erniazione centrale=pupille fisse/dilatate, postura in estensione (decerebrato)

135 dp tn135 Protocollo T.I., ICP, I livello I) Stabilizzazionesistemica II) ICP I) Stabilizzazionesistemica II) ICP ICP > valori se ICP > valori eta III) sedazione, testa 30° IV) drenaggio (± diuretici) V) curaro VI) modesta iperventilazione CO2=30-35 VII)secondo livello III) sedazione, testa 30° IV) drenaggio (± diuretici) V) curaro VI) modesta iperventilazione CO2=30-35 VII)secondo livello

136 dp tn136

137 dp tn137

138 dp tn138 II livello Iperemia? Monitoraggio CBF, saturazione O2 cerebrale Iperemia? Monitoraggio CBF, saturazione O2 cerebrale Swelling alla TAC? Craniectomia decompressiva Swelling alla TAC? Craniectomia decompressiva EEG anomalo? Barbiturici alte dosi EEG anomalo? Barbiturici alte dosi Segni ischemia? Ipotermia C° Segni ischemia? Ipotermia C°

139 dp tn139 Fratture craniali Comuni, spesso lineari (spesso no nch), se sopra vaso grosso possibile emorragia Comuni, spesso lineari (spesso no nch), se sopra vaso grosso possibile emorragia Fratture depresse (+forza): 1/3 non complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgia Fratture depresse (+forza): 1/3 non complicate, 1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni corticali, chirurgia Estensione lesione corticale >determinante morbilita e morbidita Estensione lesione corticale >determinante morbilita e morbidita

140 dp tn140 CPP, raccomandazioni Non valori CPP normale definiti Non valori CPP normale definiti Difficile dare raccomandazioni per gestione valori ottimali/obbiettivi in T.I. Difficile dare raccomandazioni per gestione valori ottimali/obbiettivi in T.I.

141 dp tn141 Idrocefalo

142 dp tn142 Idrocefalo neonatale, CSF Prematurita, emorragie, mielodisplasie fibrina, ostruzione acquedotto Silvio idrocefalo non comunicante Prematurita, emorragie, mielodisplasie fibrina, ostruzione acquedotto Silvio idrocefalo non comunicante Infezioni (es. meningite) e riassorbimento liquor (+frequente) idrocefalo comunicante Infezioni (es. meningite) e riassorbimento liquor (+frequente) idrocefalo comunicante

143 dp tn143 ICP e dura madre ICP e dura madre Dura madre= membrana non elastica= non possibile compenso in processi rapidi occupanti spazio Dura madre= membrana non elastica= non possibile compenso in processi rapidi occupanti spazio Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema post traumatico= ICP anche se fontanelle e suture aperte Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema post traumatico= ICP anche se fontanelle e suture aperte

144 dp tn144 Clinica idrocefalo 1. ICP stabile se sviluppo lento = craniomegalia (spesso danni irreversibili !) 2. ICP se rapido = diametro cranio,fontanelle tese, irritabilita, vomito, oftalmoplegia, occhi a sole nascente Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, embolie polmonari) Di solito shunt VP (in atrio: endocardite, embolie polmonari)

145 dp tn145 Anestesia idrocefalo neonatale1 Sat. O2 < 93-95% (PaO2< 70mm/Hg) Sat. O2 < 93-95% (PaO2< 70mm/Hg) Aritmie (bradicardia) meglio interrompere chirurgia che vagolitici Aritmie (bradicardia) meglio interrompere chirurgia che vagolitici Vomito, stomaco pieno Vomito, stomaco pieno Pz.< 50 settimane = saturazione (apnee) Pz.< 50 settimane = saturazione (apnee)

146 dp tn146 Anestesia idrocefalo neonatale2 Ipotermia per esposizione Ipotermia per esposizione Eccessivo drenaggio liquor=instabilita c.v. Eccessivo drenaggio liquor=instabilita c.v. Futuro: endoscopia? Futuro: endoscopia?

147 dp tn147 Idrocefalo post shunt Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo o distale Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo o distale Segni precoci = cefalea, irritabilita Segni precoci = cefalea, irritabilita Segni tardivi = letargia, convulsioni, vomito, oftalmoplegia Segni tardivi = letargia, convulsioni, vomito, oftalmoplegia Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e drenaggio emergente Possibile ago in reservoir scalpo= ICP e drenaggio emergente

148 dp tn148 Spina bifida

149 dp tn149 Mielodisplasia (spina bifida) Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neurale Mielomeningocele (toracico/lombosacrale) o encefalocele (+ a monte) = no fusione canale neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima distale Mielomeningocele (toracico/lombosacrale) o encefalocele (+ a monte) = no fusione canale neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia pessima distale Dopo chiusura: Meningocele= erniazione di dura post., no tessuto nervoso, neurologia ok, ma il midollo e stirato da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non corretta) Meningocele= erniazione di dura post., no tessuto nervoso, neurologia ok, ma il midollo e stirato da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica se non corretta)

150 dp tn150 Mielodisplasia (associazioni) Non associate ad altre malformazioni o patologie congenite cardiache Non associate ad altre malformazioni o patologie congenite cardiache % a) malformazioni di ArnoldChiari % a) malformazioni di ArnoldChiari (difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa, bronchiti) (difetto osseo fossa posteriore e vertebrale cervicale= erniazione sotto foramen= paralisi corde vocali, distress respiratorio, apnea, anomalie deglutizione/inalazione, opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in bambini e adolescenti cefalea occipitale con estensione testa difficile deglutizione,disfagia paradossa, bronchiti) b) idrocefalo b) idrocefalo

151 dp tn151 Anestesia, Mielodisplasia1 Entro 1-2gg nascita (infezione,sepsi), pz. prono Entro 1-2gg nascita (infezione,sepsi), pz. prono Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco se mielodisplasia massiva Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco se mielodisplasia massiva Temperatura: sala operatoria a 27 Cº, riscaldamento attivo) Temperatura: sala operatoria a 27 Cº, riscaldamento attivo)

152 dp tn152 Anestesia, Mielodisplasia2 Spesso associata a emangiomi perilesionali Spesso associata a emangiomi perilesionali Perdite sangue (media 30 ml=10%) Perdite sangue (media 30 ml=10%) Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) Pochi oppioidi (an.locale+paracetam.) Allergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti cateterismi come si riteneva…, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?) Allergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti cateterismi come si riteneva…, atopia? allergia alimentare? razza non bianca?)

153 dp tn153 Fonti bibliografiche 1 Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell Scientific Publications ed. Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell Scientific Publications ed. Cote et al, A Practice of Anesthesia for Infant and Children, Sauders ed. Cote et al, A Practice of Anesthesia for Infant and Children, Sauders ed. Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone ed. Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill Livingstone ed. Motoyama et al, Smiths Anesthesia for Infants and Children, Mosby ed. Motoyama et al, Smiths Anesthesia for Infants and Children, Mosby ed.

154 dp tn154 Fonti bibliografiche 2 Sumner et al, Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed. Sumner et al, Textbook of Paediatric Anaesthetic Practice, Baillere Tindall ed. Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed. Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed. Goh et al, The management of head injury and intracranial pressure, Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13 Goh et al, The management of head injury and intracranial pressure, Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13

155 dp tn155 Fonti bibliografiche 3 Giza et al, Pediatric traumatic brain injury: not just little adults, Current Opinion in Critical Care 2007, 13 Giza et al, Pediatric traumatic brain injury: not just little adults, Current Opinion in Critical Care 2007, 13 Wilson, Paediatric Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, FRCA UK Wilson, Paediatric Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, FRCA UK

156 Fonti bibliografiche 4 Pediatr Crit Care Med 2003 Vol. 4 S1-S75 Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (suppl.)


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