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Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze) e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza)

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Presentazione sul tema: "Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze) e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza)"— Transcript della presentazione:

1 Gianfranco Tarsitani Università di Roma Sapienza Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze) e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza) per avermi autorizzato a utilizzare il loro prezioso materiale didattico Lorigine e lo sviluppo dei Sistemi Sanitari

2 Il percorso… Le missioni di un sistema sanitario I grandi tensori delle trasformazioni dei sistemi sanitari Levoluzione storica dei sistemi sanitari. Le tre fasi: – La rivoluzione industriale – Letà dei diritti – Lera del mercato

3 Sistema sanitario (OMS, 2000) Linsieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nellassistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

4 Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing). La missione (OMS, 2000)

5 I tensori delle trasformazioni

6 Efficienza I valori e i diritti I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici Victor R. Fuchs Mercato Demografia Epidemiologia

7 La nascita del moderno sistema sanitario coincide con...

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11 Il Contesto

12 J.J. Rousseau ( ) Discorso sullorigine e sui fondamenti delle diseguaglianze tra gli uomini (1755)

13 Adam Smith ( ) La divisione del lavoro La mano invisibile

14 Constitution for the United States of America (1787)

15 Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione – scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dellintera società. Il legislatore francese dellanno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dellindividuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

16 Rivoluzione industriale Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani Levoluzione dei sistemi sanitari

17 CODICE NAPOLEONICO 1804 Codifica il trionfo della ragione di stampo illuministico

18 La rivoluzione industriale. Gran Bretagna

19 Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta lInghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è lurbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile. A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.

20 1848 – Public Health Act Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra laltro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH). EDWIN CHADWICK

21 Florence Nightingale

22 1848

23 Otto von Bismark ( ) Per contrastare le lotte del movimento operaio promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie ma puntò ad integrare la classe operaia con lintroduzione di una legislazione sociale molto avanzata Germania

24 Le Assicurazioni Sociali Nel 1883 viene istituita lassicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti dufficio allAssicurazione Comunale. Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce unassicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per linabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito. Nel 1889 viene approvata una legge su linvalidità e vecchiaia.

25 La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala Rudolf VIRCHOW ( )

26 In Italia Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando lanno accademico afferma : Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora lerario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa unincoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi Legge Crispi Pagliani 1888

27 Rivoluzione industriale Letà dei diritti New Deal Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/ Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

28 The 1930s: The Great Depression

29 New Deal Franklin D. Roosevelt ( ) Social Security Act John M. Keynes ( )

30 Keynes e il New Deal Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A. Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività produttiva e nel processo economico diveniva determinante per risollevare le sorti del paese e ridistribuire verso il basso la ricchezza. L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la realizzazione di infrastrutture, creazione di un Welfare State in grado di poter sostenere la forza lavoro disoccupata, conseguente aumento della domanda per riavviare il processo produttivo furono i cardini dell'opera del primo mandato roosveltiano.

31 Inghilterra 1940 Wiston Churchill Welfare state - Inclusione sociale (Coesione sociale) Diritti di cittadinanza (sottratti alle regole del mercato)

32 . The Beveridge Report (1942) Wiston Churchill Social Security Education Health Care

33 I principi del National Health Service a) luniversalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni; b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno; c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.

34 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

35 10 dicembre 1948

36 Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, labitazione, lassistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.

37 La salute come diritto Responsabilità collettiva (la salute come investimento collettivo) Finanziamento in proporzione al reddito Universalità nellaccesso Erogazione dellassistenza in relazione al bisogno Gratuità delle cure al momento dellerogazione Servizio Sanitario Nazionale Assicurazioni Sociali

38 Beveridge Model Bismark Model USA Model

39 Bismarck Model Beveridge Model

40 ITALIA 1978 Legge 833 Servizio sanitario nazionale

41 ALMA - ATA 1978

42 La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale delluomo e laccesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, dinteresse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

43 Lassistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

44 Lassistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile lassistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria. Alma-Ata 1978 Primary Health Care

45 Rivoluzione industriale Letà dei diritti Lera del mercato Reagan/Thatcher Health Sector Reform Banca Mondiale WTO Beveridge Report NHS Costituzione Italiana Dichiarazione Universale dei Diritti Umani Dichiarazione di Alma Ata Riforma Sanitaria L. 833/78 Codice Napoleonico Public Health Act Otto Bismark Legge Crispi-Pagliani

46 1948 LA SALUTE COME DIRITTO LA SALUTE COME MERCE PER TUTTIPER POCHI World Bank

47 The government is not the solution. It is the problem

48 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; L welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

49 Secondo lideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento delleconomia e sono anche giuste perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le distorsioni del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.

50 Da Keynes A Friedman

51 MILTON FRIEDMAN E I CHICAGO BOYS

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53 Oral Rehydration Therapy Universal Child Immunization Breastfeeding Growth Charts 1983

54 Selective Primary Health Care Comprehensive Primary Health Care Rockefeller Found. World Bank UNICEF Alma-Ata

55 Financing Health Services in Developing Countries 1987 CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work. USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES

56 Global Burden of Disease DALYs 1993 Programmi verticali cost-effective INVESTING IN HEALTH

57 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

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60 SPESA SANITARIA PUBBLICA

61 SPESA SANITARIA PRIVATA

62 MORTALITA NEONATALE PRECOCE

63 Il Finanziamento Equo Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

64 Tassazione generale Assicurazioni private Out-of-pocket Assicurazioni sociali

65 Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

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67 The magnitude of this situation - known as the medical poverty trap has been shown by national household surveys and participatory poverty alleviation studies.

68 The main effects fall into four categories Untreated morbidity Reduced access to care Long-term impoverishment Irrational use of drugs

69 M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dalloccidente alloriente. Il modello globale di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dallaltra rappresentano una chiara minaccia allequità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – lintroduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.

70 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 TRAPPOLE DELLA POVERTÀ la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di accumulare capitale per costruire strade o acquistare medicine e zanzariere per contrastare la malaria, mentre i governi locali sono latitanti. Così non cè margine da investire per il futuro e la povertà, letteralmente, intrappola. Secondo Sachs laiuto internazionale deve, quindi, concentrarsi prioritariamente contro queste trappole

71 Qualche cosa cambia?

72 L'ex numero uno della Banca Mondiale Paul Wolfowitz, dopo essere stato costretto alle dimissioni in seguito alle accuse di nepotismo, ritorna a far parte dell'amministrazione Bush in veste di consulente.

73 Il governo svolgerà un maggiore ruolo nella sanità pubblica, con lobiettivo di garantire a tutti i servizi sanitari essenziali per migliorare la loro salute e il loro benessere Per fare questo il governo ha preso limpegno di aumentare del 1-1,5% la percentuale del PIL dedicato alla sanità pubblica e già tra il 2006 e il 2007 il governo centrale ha aumentato dell87% il budget destinato alla sanità. Hu Jintao

74 Noi adesso abbiamo lopportunità - e lobbligo – di voltare pagina rispetto alla precedente, fallimentare, politica sanitaria. Alla base del mio programma cè la copertura di tutti gli Americani. Se te sei già assicurato, lunica cosa che cambierà sarà il prezzo del tuo premio assicurativo. Esso sarà più basso. Se sei uno dei 45 milioni di Americani privi di assicurazione, tu lavrai una volta che il mio programma sarà diventato legge. E nessuno sarà rifiutato a causa di una malattia pre-esistente.

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