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Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia Alessandra Graziottin, MD Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica H.San Raffaele.

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2 Il dolore ai rapporti: fisiopatologia, semeiotica, terapia Alessandra Graziottin, MD Direttore, Centro di Ginecologia & Sessuologia Medica H.San Raffaele Resnati, Milano, Italy Presidente, Fondazione Graziottin per la cura del dolore nella donna - Onlus

3 Per saperne di più A.Graziottin & F. Murina Vulvodinia Springer, Milano, 2012

4 I protagonisti di questa lettura Sindromi dolorose genito-urinarie & sessuali Cistiti post-coitali Sindrome della vescica dolorosa/ IC Vaginismo Dispareunia Vestibolite vulvare/ vulvodinìa A.Graziottin, 2013

5 Parte 1. Lo scenario del dolore A.Graziottin, 2013

6 Domanda1. Qual è il significato del dolore? Pericolo!!! A.Graziottin, 2012

7 Domanda2. Quale pericolo? Danno tissutale, perdita dell integrità fisica, riduzione funzionale, malattia e morte A.Graziottin, 2012

8 Domanda 3. Quali è la nuova evidenza sui correlati biologici del dolore? Linfiammazione! A.Graziottin, 2012

9 Domanda 4. Che cosa correla linfiammazione al dolore? I mastociti legano linfiammazione al dolore A.Graziottin, 2012

10 Picture: Courtesy of R. Della Valle The mast-cell is the powerful protagonist behind the clinical scenario of inflammation and pain More than papers (!) credit the mastcell to be the director of the chronic inflammation orchestra

11 A.Graziottin, 2001 THE UP-REGULATED MASTCELL Menstrual blood in the tissue Neurogenic stimulus & neurotrophic changes x 52-58% enlargement of peripheral neurons x 10 Proliferation of pain fibers Bornstein, 2001, 2004, 2008; Bohme-starke, 1998, 2001 Omoigui 2009; Costigan 2010 Mechanical trauma Intercourse!!! Chemical & physical noxae Vasoactive factors Hystamine Bradychinine Serotonine NERVE GROWTH FACTOR (x 50!) Dupont et Al, 2001 Estrogens Infections Agonist stimuli

12 Time Magazine Cover February 24, 2004 Inflammation: from Latin roots meaning to set on fire

13 Parte 2. Definizione delle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

14 VAGINISMO Persistente o ricorrente difficoltà della donna ad accettare la penetrazione vaginale del pene, di un dito o di un oggetto. Caratterizzato da: – ipertono dellelevatore – variabile fobia del coito Basson R, et al. J Urol Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011

15 DISPAREUNIA Persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione vaginale completa nel rapporto sessuale, che causa distress personale –Superficiale/introitale –Profonda Basson R, et al. J Urol Graziottin, 2004; 2007; 2010 Graziottin & Murina, 2011

16 DISTURBI SESSUALI NON COITALI La clitoralgia o il dolore al vestibolo vulvare durante il petting Riducono o inibiscono il desiderio Modificazione del comportamento erotico Ulteriori contrazioni difensive del muscolo elevatore Mantenimento e/o peggioramento della dispareunia Evitamento completo dei rapporti sessuali. Graziottin, 2004, 2010

17 VULVODINIA La vulvodinìa indica dolore costante o intermittente, riferito alla regione vulvare, di durata superiore ai tre-sei mesi. La vulvodinìa può essere spontanea, oppure provocata. Può essere diffusa o localizzata: –Al vestibolo vaginale –Al clitoride –Grandi e piccole labbra Graziottin & Murina, Vulvodinia, Springer. Milano,2011

18 Cistiti post-coitali Cistite che compare ore dopo il rapporto sessuale, con picco vero le 48 ore Il 60% delle cistiti ricorrenti è post-coitale Graziottin & Grassi, 2012

19 Sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale Condizione infiammatoria vescicale abatterica (sterile) cronica (>6 mesi), caratterizzata da: dolore vescicale urgenza frequenza (>10 minzioni al dì) nicturia (2 o più minzioni notturne) Corkoran et Al, 2012, Konkle et Al, 2012, Vij et Al, 2012, Chang et Al, 2012

20 FATTORI PREDISPONENTI infezioni vaginali recidivanti da candida nonché tutte le altre condizioni infiammatorie; lipertono del muscolo elevatore, che può essere miogeno, oppure associato a fobia del coito. patologia cutanea vulvare quali il lichen sclerosus gli esiti stenosanti iatrogeni e/o con complicazioni neuropatiche delle mutilazioni genitali femminili. Meana Met al. J Nerv Ment Dis Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004; Graziottin & Murina, 2011

21 FATT. PRECIPITANTI/MANTENIMENTO Il rapporto sessuale: quando causa dolore, si parla di dispareunia, introitale (superficiale) o profonda. Omissione diagnostica Inadeguatezza delle misure terapeutiche Non compliance od aderenza al trattamento PRECIPITANTI MANTENIMENTO Meana Met al. J Nerv Ment Dis 1997 Basson R, et al. J Urol. 2000; Laumann EO, et al. JAMA 1999; Graziottin A. In: Lauritzen C, Studd J. Martin Duniz, London, UK, 2004;. Graziottin & Murina, 2011.

22 Caratteristiche generali dei disturbi genito-urinari & sessuali caratterizzati da dolore

23 Caratteristiche generali dei disordini da dolore sessuale Primari o acquisiti Generalizzati o situazionali Prevalentemente su causa biologica, psicologica o mista Causanti distress o no Adapted from Basson, R et al. Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893, 2000

24 Fattori contribuenti alla percezione del dolore nelle donne Fattori biologici DOLORE: severità del danno tissutale neurologici, mucocutanei, vascolari muscolari, endocrini immunitari Fattori contestuali Qualità del supporto del partner Livello socioeconomico Condizioni lavorative Inserimento sociale Fattori psicologici Paura del dolore e suo significato Anamnesi psicosessuale Immagine corporea A.Graziottin, 2006 Bonica, 1993; Melzack & Wall, 2000; Turk et Al, 2001; Behrman et Al, 2006; Graziottin, 2000, 2006; Latthe et al, 2006

25 Parte 3. Aspetti clinici nelle sindromi dolorose genito-urinarie e sessuali A.Graziottin, 2012

26 Domanda 1 Dal 10.5% al 21% delle donne lamenta dolore ai rapporti nel corso della vita A. Graziottin, 2012 Il dolore ai rapporti è un elemento clinico rilevante? Sì!

27 EPIDEMIOLOGIA

28 Domanda 2 Vaginismo: E una causa di dispareunia introitale. E una causa di dispareunia introitale. Nei casi più gravi è la causa principale dei matrimoni bianchi. Nei casi più gravi è la causa principale dei matrimoni bianchi. A. Graziottin, 2012 La dispareunia e il vaginismo sono due entità cliniche separate? NO, vi è unimportante sovrapposizione.

29 Stadi del vaginismo Gradi: I Spasmo dellelevatore dellano che scompare con la rassicurazione. II Spasmo dellelevatore dellano che persiste durante la visita ginecologica. III Spasmo dellelevatore dellano e tensione muscolare delle natiche e delle coscie ad ogni tentativo di visita ginecologica. IV Lieve allerta neurovegetativa, spasmo dellelevatore dellano, inarcamento del dorso, adduzione delle cosce e retrazione difensiva. XO Estrema difesta neurovegetativa, con rifiuto categorico alla visita ginecologica. modified from Lamont J.A., Am.J.Obst. Gyn. 131,632,1978

30 ELEMENTI CHIAVE NEL VAGINISMO Arousal sistemico (attivazione neurovegetativa) –Tensione muscolare –Sudorazione –Tachipnea e tachicardia –Attitudine fobica Contrazione difensiva dellelevatore dellano *spontanea, iperattività miogenica *provocata e limitata ai tentativi di penetrazione *provocata e associata ad arousal sistemico A. Graziottin, 2009, Frasson et Al, 2010, 2011

31 DISPAREUNIA PRIMARIA E VAGINISMO 1/3 delle pazienti con dispareunia lamenta dolore dal primo rapporto Comorbilità associate: * dolore allinserimento del primo tampone * terapia EP prima dei 18 anni (OR 4.1) * sintomi irritativi vescicali * stipsi ostruttiva * paura del dolore al rapporto Questi suggeriscono una comorbilità con il vaginismo come fattore predisponente. A.Graziottin, Sexual Pain Disorders in Adolescents,CIC Ed, Rome, 2005 Peters et Al, 2007 Harlow et Al, 2004

32 Vaginismo e dispareunia Graziottin A, 2006 Rackow BW et Al, 2009 Le due entità si sovrappongono parzialmente Vaginismo: * quando lieve/moderato può contribuire alla dispareunia lifelong * quando severo impedisce il rapporto * può essere un fattore predisponente per la VVS e la BPS/IC

33 Domanda 3 Il dolore ha delle solide basi biologiche che possono essere modulate da fattori psicosessuali! A. Graziottin, 2012 Il dolore ai rapporti è psicologico, tutto nella testa? NO!

34 DISPAREUNIA La localizzazione del dolore e il suo modo di insorgenza: sono i fattori predittivi più importanti della presenza e del tipo di causa biologica Meana M. Binik YM. et Al; J.Neural Mental Diseases 1997 Bergeron S. Binik YM. et Al. Clin. J.Pain 1997 Variabili psicosociali : non hanno valore predittivo! Meana M. Binik YM et Al; Obstet Gynecol 1997

35 Dolore ai rapporti (Dispareunia): tre domande di base DOVE fa male? QUANDO fa male? QUALI sono i sintomi associati ? descrivere la mappa del dolore! A. Graziottin, 2004

36 DOVE fa male? Dolore introitale Nelletà fertile Dolore profondo Nel post- menopausa

37 Dispareunia introitale: A) Nelletà fertile Vulvodinia /VVS Vulvodinia /VVS VulvovaginiteVulvovaginite Pavimento pelvico iperatt.Pavimento pelvico iperatt. EpisiorrafiaEpisiorrafia Sindrome del nervo pudendo?Sindrome del nervo pudendo? DermatosiDermatosi Mutilazioni genitaliMutilazioni genitali B) Nella postmenopausa deficit ormoni sessuali deficit ormoni sessuali distrofia distrofia Lichen sclerosus Lichen sclerosus Sjogren S. Sjogren S. Iatrogenica Iatrogenica DOVE fa male? Cause biologiche più importanti A. Graziottin, 2012

38 Dispareunia profonda : a)Nelletà fertile Endometriosi Endometriosi PIDPID Dolore pelvico cronicoDolore pelvico cronico MialgiaMialgia IBS/ rettocolite ulceranteIBS/ rettocolite ulcerante Iatrogenica: parti operativiIatrogenica: parti operativi Varicocele (?)Varicocele (?) ACNES (?)ACNES (?) b)Nella post menopausa Atrofia vaginale Atrofia vaginale Iatrogenica: RT Iatrogenica: RT chirurgia radicale chirurgia radicale A. Graziottin, 2012 DOVE fa male? Cause biologiche più importanti

39 CAUSE PSICO-RELAZIONALI Mancanza di intimità emotiva Conflitti di coppia Abusi verbali e fisici Insoddisfazione sessuale Dismorfismo corporeo Abusi sessuali Inibizioni educative e/o religiose Ipervalutazione della verginità A. Graziottin, 2012

40 DOLORE E DEPRESSIONE IL DOLORE FISICO ED EMOTIVO E UN FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE FATTORE DI RISCHIO PER LA DEPRESSIONE LA DEPRESSIONE PEGGIORA LA PERCEZIONE DEL DOLORE A. Graziottin, 2008

41 Dyspareunia: risk factors - a meta analysis - - a meta analysis - Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; , 2006

42 Domanda 4 Esaminare attentamente per diagnosticare leziologia biologica del DOLORE SESSUALE! Se il ginecologo omette lesame obiettivo, NESSUN altro medico lo farà! A. Graziottin, 2012 Lesame obiettivo è importante per la diagnosi? SI!

43 Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

44 Vestibolite Vulvare: eritema vestibolare & contrazione muscolare A.Graziottin, 2009

45 DISPAREUNIA INTROITALE A. Graziottin, 2009 Esaminare attentamente: la vulva larea vestibolare la regione perineale larea perianale In condizioni statiche e dinamiche

46 ESAME OBIETTIVO ACCURATO! Check for the five: La cute e la mucosa La contrazione del muscolo La mappa del dolore e il suo score Il pH e il trofismo Le infezioni A. Graziottin, 2011 COMORBIDITA tra LUTS/LUI e disordini da dolore sessuale sono riconosciuti nel 40% delle pazienti Graziottin, 2004; Salonia et al, 2004

47 Role of levator ani hyperactivity: the myalgic pelvic floor co-morbidity: Sexual: DYSPAREUNIASexual: DYSPAREUNIA Uro-gynecologic:LUTS !Uro-gynecologic:LUTS ! Proctologic:CONSTIPATIONProctologic:CONSTIPATION alerting symptoms pain at tampon insertion vaginal dryness/dyspareuniavaginal dryness/dyspareunia lifelong obstructive constipationlifelong obstructive constipation irritative bladder symptomsirritative bladder symptoms sex-associated cystitissex-associated cystitis Bertolasi et Al, 2004; Bergeron et Al, 2001,2002 Glazer et Al, 1999; Graziottin et Al. 1999, 2004; McKay et Al, 2001, Barlow et Al, 2004, 2006, Graziottin & Giovannelli 2006, Graziottin, 2008Bertolasi et Al, 2004; Bergeron et Al, 2001,2002 Glazer et Al, 1999; Graziottin et Al. 1999, 2004; McKay et Al, 2001, Barlow et Al, 2004, 2006, Graziottin & Giovannelli 2006, Graziottin, 2008 A.Graziottin, 2009

48 Tonic activityStrainingVoluntary activity EMG of levator ani in control subject EMG of levator ani in women with vaginismus and dyspareunia with VV Tonic activityStraining Voluntary activity Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH 2004

49 PELVIC FLOOR HYPERACTIVITY AND PARADOXICAL ACTIVATION ( defined as increased motor unit potentials firing during a correct attempt of straining) Bertolasi, Bottanelli & Graziottin, ISSWSH 2004

50 Dyspareunia & bladder symptoms 1)tightened defensive myalgic pelvic floor 2) reflex inhibition of periurethral vascular arousal 3) mechanical urethral trauma OConnell et Al.Anatomical relationship between urethra and clitoris, J.Urol. 159; ,1998 DAmati et Al Type 5 phosphodiesterase expression in the human vagina J.Urol.60 (1) Coital pain causes: A. GRAZIOTTIN, 2006

51 key clinical message Estrogens maintain the urethral trophism and modulate the congestion of periurethral vessels to VIP mediating sexual arousal Graziottin & Grassi, 2012

52 MAPPA DEL DOLORE e SCORE Introitale Medio vaginale-laterale/anteriore Introitale e medio vaginale post Vaginale profonda Intensità del dolore 1-10 A.Graziottin, 2012

53 Domanda 4 Con unattenta indagine dei sintomi associati è possibile arrivare facilmente ad una diagnosi di comorbilità e capire leziologia del disturbo. A.Graziottin, 2012 QUALI SONO I SINTOMI ASSOCIATI?

54 DISPAREUNIA Quali sono i sintomi associati? Dolore con: La FRIZIONE DEI VESTITI 34.9% La STIMOLAZIONE MANUALE 46.8% LINSERZIONE DEI TAMPONI 65.8% LINSERZIONE DI UN DITO 72.9% URINARE DOPO IL RAPPORTO 80.7% VISITA GINECOLOGICA 90.0% Bergeron et Al, 2001 MANCANO: IBS, stipsi ostruttiva, colite ulcerosa, endometriosi, CPP A.Graziottin,2009

55 Latent classes of FSD by risk factors Predictors Sexual pain disorders Arousal disorders Lower Urinary Tract Symptoms 7.61 ( ) 4.02 ( ) Emotional problems or stress 1.82 ( ) 4.65 ( ) Adjusted OR (95% CI) Laumann et Al, JAMA, 1999

56 FSD & LUTS/UI HSDD FSAD Orgasmic disorders Sexual pain disorders 44/9944% 34/9934% 23/9923% 11/9911% Courtesy of Salonia A et al. Eur Urol, 2004

57 FSD: Dispareunia DESIDERIO SESSUALE E AROUSAL CENTRALE AROUSAL GENITALE RECETTIVITA ORGASMO RISOLUZIONE & SODDISFAZIONE DISPAREUNIA VAGINISMO A. Graziottin 2006

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59 Co-morbidity in Sexual pain disorders Bertolasi, Bottanelli, Graziottin, ISSWSH, 2004

60 ANSIA E DEPRESSIONE Tipo di dolore AnsiaDepressione Dismenorrea OR=2.77OR=2.59 Non sensuality:OR=8.12 Dispareunia OR=3.23OR=7.77 CPP OR=2.28OR=2.69 PTSD=OR 5.47 Psychosomatic=8.01 Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; , 2006 A.Graziottin, 2006

61 Female Sexual Function SEXUAL DESIRE & CENTRAL AROUSAL GENITAL AROUSAL & RECEPTIVENESS ORGASM RESOLUTION & SATISFACTION A. Graziottin 2011 MoodGenitalfeed-backs

62 Incidence, severity and determinants of perineal pain after vaginal delivery Perineal trauma: higher in primiparae after operative vaginal deliveries with epidural analgesia during the second stage of labour Perineal pain: 1st day 7th day Intact perineum 75% 38% First/sec.degree tears 95% 60% Episiotomy 97% 71% Third/fourth degree tears 100% 91% Macarthur & Macarthur, Am J Obstet Gynecol, 2004

63 Sexual function after childbirth: womens experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition (n= 1075) Longitudinal survey using post-natal questionnaire following discharge from hospital, at eight weeks and twelve to eighteen months postnatally Dyspareunia: 53% (569/1075) first - eight weeks after delivery; 49% (215/435 ) in the following year; Perineal pain, depression or tiredness were significantly associated to more FSD Women who breast fed had significantly less sexual desire than those who bottlefed, irrespective of tiredness and depression 7% to 13% expressed their need for help Glazener, Br.J.Hosp.Med, 1997

64 Initial lichen sclerosus Conglutination of the labia Microabrasions and scratching lesions Introital dyspareunia in the fertile age in a 42 ys old lady A.Graziottin, 2011

65 Infibulation Urethral opening Courtesy of Dr. L. Catania Vaginal opening

66 Laser De-infibulation Courtesy of Dr. L. Catania

67 Domanda 5 Anamnesi ed esame obiettivo accurati sono essenziali per la diagnosi A.Graziottin, 2012 A che cosa si deve pensare in primis in caso di dispareunia profonda?

68 Dispareunia profonda: a)Nelletà fertile Endometriosi Endometriosi PIDPID Dolore pelvico cronicoDolore pelvico cronico MialgiaMialgia IBS/ rettocolite ulceranteIBS/ rettocolite ulcerante Iatrogenica: parti operativiIatrogenica: parti operativi Varicocele (?)Varicocele (?) ACNES (?)ACNES (?) b)Nella post menopausa Atrofia vaginale Atrofia vaginale Iatrogenica: RT Iatrogenica: RT chirurgia radicale chirurgia radicale A. Graziottin, 2009 DOVE fa male? Cause biologiche più importanti

69 Dispareunia profonda nelletà fertile A.Graziottin, 2009 Esaminare attentamente: luretra/parete vaginale anteriore lelevatore dellano e trigger points il fornice posteriore ed i legamenti utero-sacrali le regioni annessiali laddome

70 Endometriosis and related comorbidity! Deep dyspareunia in the fertile age

71 Vercellini et Al. Clinica Ostetrica e Ginecologica Luigi Mangiagalli, University of Milan, Italy. PAIN SYMPTOMS VARIATIONS DYSMENORRHEANONMENSTRUAL PAIN NETAEE+CA

72 PAIN SYMPTOMS VARIATIONS DEEP DYSPAREUNIADYSCHEZIA PAIN SYMPTOMS VARIATIONS NETAEE+CA Vercellini et Al. Clinica Ostetrica e Ginecologica Luigi Mangiagalli, University of Milan, Italy.

73 Previous Pelvic Inflammatory Disease Type of pain OR Dysmenorrhea 1.58 DEEP Dyspareunia 9.98 CPP 6.35 Pallavi Latthe et Al, Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review BMJ 332; , 2006 A.Graziottin, 2011

74 Domanda 6 Lesame obiettivo accurato è essenziale per la diagnosi A.Graziottin, 2012 La dispareunia introitale postmenopausale è esclusivamente in comorbilità con la secchezza vaginale ? No!

75 Dispareunia introitale in post menopausa A.Graziottin, 2009 Esaminare accuratamente la vulva cercando: Distrofia Lichen sclerosus Cicatrici Infezioni Lesioni da grattamento Lesioni iatrogene Esiti di mutilazioni genitali Ipertono del m.elevatore

76 Vulvo-vaginal aging after the menopause, comorbid with vaginal dryness and introital dyspareunia A.Graziottin, 2009 Vulvar aging, with reduced trophism of labia & thinning of the skin Vaginal aging Reddening of the introital mucosa after a painful intercourse with vaginal dryness The stick indicates a vaginal pH of 6.5, indicative of loss of estrogens, vaginal dryness and vulnerability to recurrent vaginitis and dyspareunia A.Graziottin, 2012

77 Severe vulvo-vaginal dystrophy with introital dyspareunia A.Graziottin, 2006

78 A. Graziottin, 2011 Introital postmenopausal dyspareunia with vulvar dystrophy PG, yrs 54 Main consulting symptoms: Itching, vulvovaginal dryness and introital dyspareunia Associated symptoms: Delayed orgasm, with diminished intensity Acquired loss of desire Mild stress incontinence

79 Neuropeptidergic fibers Ad e C Substance P Calcitonin Gene Related Peptide Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) Courtesy of P.Teofoli, 2009

80 Dispareunia: comorbilità associate Graziottin A. Sexual pain disorders (Dyspareunia and vaginismus) in: Porst H & Buvat J. (Eds) ISSM Standard Committee Book Standard practice in Sexual medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006 Urogenitali (cistiti, incontinenza da urgenza) Proctologiche (stipsi ostruttiva) Affettive (ansia e depressione) Sessuali

81 Establishing A Diagnosis of a Pain Disorder I do have Pain at intercourse! Does this distress you? No Pain Disorder yesno Is your desire and arousal adequate? Pain Disorder yesno Check what affects her desire and arousal Where? Associated Symptoms? Superficial at Introitus Deep in the vagina Check for Endometriosis, Pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain… Check for biological, psychosexual and sociocultural aetiology Check for recurrent cystitis, urge symptoms, constipation, IBS, CPP, headache, fibromyalgia Check for psychosocial issues Modified from FSDeducation.eu

82 Conclusioni parte 1a A.Graziottin, 2012 Le sindromi dolorose genitourinarie e sessuali: hanno precise cause biologiche, mediche possono essere peggiorate da cause psicosessuali Sono associate a importanti comorbilità Vanno curate dal punto di vista medico e psicosessuale

83 Parte seconda La verità, vi prego, sullamore W. Auden

84 Lamore non è onnipotente Non si può chiedere allamore di guarire una frattura, una carie, una peritonite o un cancro Non si può rimproverarlo se non lo fa Né si può assumere che non è vero amore se non guarisce una malattia solidamente biologica Perché in caso di dolore ai rapporti ci si aspetta che lamore debba essere terapeutico e, se il problema non si risolve, si invita la donna a cambiare partner? A.Graziottin, 2012

85 1. Lamore può essere co-terapeutico se: Si spieghi bene al partner che il dolore ha precise cause fisiche, ha un nome, una prognosi e potrà guarire purché lo si affronti con competenza clinica, pragmatismo e seria presa in carico del problema e delle sue comorbilità. Che la frustrazione del desiderio, la collera, la rabbia, la sensazione di rifiuto sono comprensibili. Possono essere trasformati in energia positiva quando lobiettivo è chiaro e il percorso ben segnato Possono essere trasformati in energia positiva quando lobiettivo è chiaro e il percorso ben segnato A.Graziottin, 2012

86 2. Lamore può essere co-terapeutico se: Si incoraggia la coppia a unintimità non penetrativa, mentre si porta avanti la terapia. Se il partner è gentile e motivato, e la donna è daccordo, gli si può insegnare lo stretching come co-terapeuta a casa Si valorizza il sentimento che li tiene uniti, che ha consentito di affrontare la frustrazione e il dolore di mesi e anni, vedendolo come forza e sorgente di energia co-terapeutica A.Graziottin, 2012

87 Titolo Grazie per lattenzione


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