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10 STATO DI SALUTE IN AFRICA

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22 Mortalità Neonatale Fonte: Danny Dorling, Worldmapper: The Human Anatomy of a Small Planet, PLoS Medicine, January 2007: Volume 4, Issue 1, e1

23 Viviamo in un mondo ineguale L’effetto coppa di champagne
La distribuzione delle ricchezze avviene in modo molto ineguale Le entrate delle 500 persone più ricche delle terra superano quelle di 416 milioni di poveri Per battere la povertà estrema basterebbero miliardi di dollari. Meno del 2%delle entrate del 10% più ricco della popolazione mondiale!

24 Indicatori di Base

25 Alimentazione

26 Le ragioni storiche Almeno 300 anni di schiavismo con più di 5 milioni di deportati (con una mortalità anche del 70% nelle navi negriere). Il colonialismo ed il saccheggio. La distruzione delle culture e delle tradizioni. La stesura di confini per esigenze di spartizione fra le grandi potenze.

27 La decolonizzzione Assenza di “quadri” formati
Anni 60-70: processo di decolonizzazione. In alcuni paesi avviene pacificamente (Uganda), in altri a seguito di guerre (Kenya, Zimbabwe, Mozambico …. ) Tunisia Ghana 1957……………………………….Namibia 1990 PROBLEMI APERTI: Assenza di “quadri” formati Strutturazione di sistemi burocratici, economici e socio-sanitari Diffusione di movimenti nazionalisti e socialisti (paesi non- allineati) Nuove teorie dello sviluppo sulla crescita socio-economica a lungo termine

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29 Sanità in Africa Sistemi sanitari estremamente deboli, con risorse molto scarse La maggior parte degli ospedali apparteneva alle congregazioni missionarie Rete di dispensari, centri di salute e maternità Non esiste una rete di medicina di base Situazioni igieniche ed abitative molto precarie Campagne vaccinali grazie all’ UNICEF

30 L’Africa senza pace Attualmente ci sono ancora 18 Paesi con guerre civili, conflitti interetnici o guerriglie croniche in atto. Attualmente Africani sono rifugiati o sfollati nei loro Paesi. Tra i problemi maggiori ci sono quelli dei militari e dei guerriglieri “disoccupati” dopo i conflitti e quello dei bambini soldati. Ci sono persone che sono nate in guerra e che non sanno come si vive senza la guerra. Ci sono ancora di mine in attesa di un potenziale obbiettivo.

31 Guerra e mortalità infantile
Dal secondo conflitto mondiale in poi, oltre il 90% dei caduti nelle guerre sono civili, in metà dei casi bambini. Nell'ultimo decennio, l'impatto della guerra sui bambini è stato più brutale che mai: vittime di attacchi contro le scuole e di rapimenti per costringerli a combattere come soldati, per ridurli a schiavi sessuali o in condizioni di servitù. E nelle zone di conflitto la loro vulnerabilità è spesso accresciuta dal fatto che la violenza colpisce la loro naturale linea di difesa, i genitori. Uccisione o mutilazione di bambini: almeno 1/3 delle vittime di residuati bellici sono bambini.

32 Guerra e mortalità infantile
Arruolamento e utilizzo di bambini soldato: nel 2002, l'arruolamento illegale di bambini veniva segnalato in 18 paesi in guerra; nel 2004 tale pratica veniva registrata in 43 paesi. Sfollamento forzato di popolazioni: ai bambini che muoiono per i combattimenti se ne aggiungono molti altri che perdono la vita per malattie e malnutrizione, effetto diretto delle condizioni disastrose in cui sono costrette a vivere le popolazioni colpite dalla guerra: nel 2006, 18,1 milioni di bambini sono stati costretti ad abbandonare le proprio comunità, 5,8 milioni ridotti alla condizione di profughi e 8,8 milioni sfollati all'interno dei confini dei loro paesi.

33 AFRICA Negli ultimi 20 anni:  mortalità infantile
 speranza di vita alla nascita  esplosione pandemia di AIDS  morbilità e mortalità per malattie infettive C’ è posto per l’ Africa nel 21° secolo?

34 Di che cosa muoiono i bambini in Africa ?
Nel sud del mondo si muore soprattutto di: malaria tubercolosi diarrea morbillo infezioni respiratorie AIDS

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37 La Trappola della Povertà
     CIBO  POVERTA’   ISTRUZIONE  MALATTIE   IGIENE    

38 La trappola medica della povertà
Nonostante le raccomandazioni: diminuisce la quota di PIL destinata alla spesa sanitaria (2-3 $/pro capite contro i 14$ raccomandati dal pacchetto degli interventi essenziali) dilaga la privatizzazione dilaga l’uso indiscriminato di farmaci Le due tendenze che si diffondono sono: User fees nei servizi pubblici Out-of-pocket expenses nei servizi privati Rappresentano la trappola medica della povertà

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40 SPESA SANITARIA PRO-CAPITE in USD
PAESI RICCHI 2.000 PAESI POVERI 37 Italia 1855 USA 4187 Etiopia 4 Mozambico 5

41 Spesa sanitaria, livello di reddito e stato di salute
Nazione PIL pro capite ($) DALE anni Spesa totale Spesa Privata % della spesa privata sul totale Etiopia 100 33 4 3 75 Italia 19.710 73 1.855 774 42 Mozambico 230 34 5 1 20 USA 30.600 70 4.187 696 17

42 Indicatori del livello di vita
alimentazione (razione giornaliera di calorie, razione media di proteine animali) stato sanitario (mortalità infantile, n° ospedali, n° medici, accesso a medicinali, condizioni igieniche, accesso a fonti di acqua potabile, costo del servizio medico-sanitario) grado di istruzione : % alfabetizzazione, % alfabetizzazione femminile, tasso di scolarità (N° studenti ogni abitanti), tasso di scolarità femminile, tasso di scolarità rurale stato della donna nella società (accesso all’istruzione e all’impiego) stato giudiziario “Lo sviluppo umano e i diritti umani vanno di pari passo e si rinforzano l’un l’altro, al fine di assicurare il benessere e la dignità di tutte le persone” accesso alle tecnologie informatiche e di telecomunicazione (numero telefono/radio/televisione per 100 o 1000 abitanti, numero provider sul territorio nazionale, numero reti televisive / quotidiani).

43 HDI Human Development Index
Dal 1990 UNDP produce annualmente lo Human Development Report: analisi globale dello stadio di avanzamento dello sviluppo. Il Rapporto presenta lo Human Development Index, un indicatore composito creato ad hoc per definire il grado di sviluppo dei paesi, integrando 3 indicatori: PIL alfabetizzazione speranza di vita L’HDI o, in italiano, ISU (Indice di sviluppo Umano) ha valori compresi tra 1 (Massimo) e 0.

44 L’Indice di Sviluppo Umano
██ over 0.95 ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██  ██ under 0.30 ██ N/A

45 Macroeconomics and Health
CIRCOLO VIZIOSO Incapacità di generare risorse Scarsa risposta al bisogno di salute Maggior prevalenza di malattie

46 I servizi non giungono ai poveri per 4 ragioni principali
I non poveri fruiscono della maggior parte delle spese governative I finanziamenti non raggiungono le periferie Medici e infermieri assenti dai servizi I poveri “chiedono poco” (lack of demand)

47 Personale sanitario in Africa

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49 Inequities Diseguaglianze personale sanitario – variazione di 100 volte di medici per milione di popolazione medici / milione di persone Europe, N. America (150 to 940 per million) Asia (10 to 70 per million) Africa (1 to 30 per million) This examples should illustrate what it would mean for a Tanzanian or Swiss to work for identical treatment, if world average prices were applied. Fortunately prices in Tanzania are different from Switzerland, but not 500 times lower! Maybe 20 times. This graphic illustrates where the problem lies: In most low income countries pharmaceuticals are often the largest household health expenditure. Equity in purchasing essential drugs can only be achieved if drug prices are more closely related to real economical power. A lot has already been achieved in the last years -- but more needs to be done in using creative mechanism in financing to increase the number of people having access to essential drugs. Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)

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51 A livello macroeconomico, lo stato di salute sembra spiegare una parte importante delle differenze nei tassi di crescita economica. Infatti, nel periodo , la crescita economica dei paesi con tassi di mortalità infantile inferiori è stata più alta di quella dei paesi con una mortalità più elevata; le analisi statistiche disponibili mostrano che per ogni 10% di crescita nella speranza di vita alla nascita si registra un aumento della crescita economica annua di almeno lo 0,3-0,4% anche controllando per le variabili macroeconomiche standard.

52 Nei paesi con alti tassi di mortalità infantile e di quella dei bambini sotto in cinque anni le famiglie, per compensare le morti precoci cercano di avere molti figli nella speranza che qualcuno di essi sopravviva fino alla vecchiaia dei genitori. Tuttavia, l’aumento del numero di figli riduce la capacità delle famiglie di investire nella salute e nell’istruzione dei figli stessi.

53 La malattia ha effetti negativi anche sugli investimenti domestici e stranieri in attività produttive e su quelli in infrastrutture. Indipendentemente dalla produttività individuale, la malattia crea un alto turn over della forza lavoro ed ha effetti sui profitti delle imprese. Nei paesi poveri, infatti, l’elevata prevalenza di malattie frena lo sviluppo di interi settori industriali come l’agricoltura, il settore minerario, manifatturiero e turistico. Questi effetti negativi sull’economia mettono i crisi anche la capacità dei governi nazionali di rispondere al bisogno di assistenza sanitaria; l’effetto combinato delle minori capacità di generare risorse da destinare al settore sanitario attraverso la fiscalità generale, causate dalla diminuzione dell’attività economica, e dell’aumento della domanda di assistenza e quindi di risorse causate dal peggioramento dello stato di salute, generano un deficit di bilancio che, a sua volta, rischia di avere ulteriori effetti negativi sull’economia.

54 Infine nei paesi poveri i segmenti della popolazione più poveri raramente sono assicurati contro la malattia e, quindi, quando incorrono in malattie gravi sono costretti a vendere i propri, già scarsi, fattori produttivi come, ad esempio, l’attrezzatura agricola e il bestiame o ad ipotecare i terreni per sopravvivere alla perdita di reddito dovuta alla malattia e per pagare l’assistenza sanitaria: da questa situazione di miseria spesso non escono più.

55 CMH

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57 Malnutrizione Ogni anno malattie e malnutrizione uccidono quasi 10 milioni di bambini di età inferiore a 5 anni, e in metà dei casi i decessi si concentrano nelle prime settimane di vita. In alcuni paesi dell'Africa subsahariana, la mortalità infantile è talmente elevata che un quinto dei bambini muoiono prima di compiere cinque anni: un tasso cinquanta volte superiore a quello che si registra in Italia! Molti, fra i bambini che sopravvivono alle malattie, crescono con ritardi fisici o mentali, senza riuscire a sviluppare appieno le proprie potenzialità.

58 Malnutrizione Sette volte su dieci, cause della mortalità infantile sono malattie banali, come la diarrea, o facilmente curabili, come il morbillo, la malaria o le infezioni dell'apparato respiratorio. In metà dei casi, gli effetti della malattia sono resi letali da uno stato di debilitazione complessiva dovuto alla malnutrizione o a carenze vitaminiche. Dal 1990 al 2000 la mortalità infantile nei Paesi in via di sviluppo è calata del 14%, la polio è quasi stata debellata, le disfunzioni da carenza di iodio sono state ridotte di due terzi grazie alle massicce campagne di iodurazione del sale da cucina, i tassi di copertura vaccinale si sono stabilizzati al di sopra del 70% della popolazione infantile globale

59 Malnutrizione La malnutrizione è una emergenza invisibile. Proprio come in un iceberg, la sua minaccia reale giace non vista, sotto la superficie. Ogni anno essa incide all'incirca per il 40% della mortalità infantile globale (pari a 10,6 milioni di decessi annui fra i bambini da 0 a 5 anni), cifra alla quale vanno aggiunti un milione e mezzo di morti per conseguenze legate al mancato allattamento al seno. A differenza di quanto ritiene la maggioranza delle persone, solamente una piccola frazione delle morti per malnutrizione consiste in vere e proprie morti per fame, a seguito di eventi catastrofici come una carestia o una guerra.

60 Malnutrizione Nella assoluta preponderanza dei casi, la malnutrizione colpisce lentamente e silenziosamente, rallentando lo sviluppo fisico e intellettivo del bambino, provocando ritardi permanenti e infine erodendo la capacità dell'organismo di reagire con successo alle infezioni e alle malattie. Dietro la morte di un bambino per dissenteria o polmonite, c'è spesso una storia di malnutrizione trascurata.

61 HIV / AIDS Le stime del 2007 riportano che sono 33.2 milioni le persone sieropositive nel mondo, di queste 2.5 milioni sono bambini di età inferiore ai 15 anni. Il 90% dei bambini che hanno contratto l'HIV vive in Africa sub-sahariana. Oggi l'AIDS è la prima causa di morte in Africa, il continente in cui vivono tre quarti dei sieropositivi e dei malati di AIDS, e il 90% degli orfani per AIDS di tutto il pianeta.

62 HIV / AIDS Attualmente in quest'area vivono 12.1 milioni di bambini di età inferiore ai 18 anni che hanno perso almeno un genitore a causa dell'AIDS. Nei paesi a basso e medio reddito, oltre bambini necessitano di cure antiretrovirali. Nel 2006, bambini sieropositivi hanno ricevuto i trattamenti a base di farmaci antiretrovirali: un incremento pari al 70 per cento rispetto ai del 2005; In ogni caso solo prima linea terapeutica Nel 2007 circa bambini hanno contratto il virus dell'HIV e sono morti a causa dell'AIDS. La trasmissione avviene per via verticale.

63 Adults and children estimated to be living with HIV, 2007
Western & Central Europe [ – 1.0 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.1 – 1.9 million] North America 1.2 million [ – 2.0 million] East Asia [ – 1.1 million] Middle East & North Africa [ – ] Caribbean [ – ] South & South-East Asia 4.2 million [3.5 – 5.3 million] Sub-Saharan Africa 22.0 million [20.5 – 23.6 million] Latin America 1.7 million [1.5 – 2.1 million] Oceania 74 000 [ – ] Total: 33 million (30 – 36 million)

64 Estimated adult and child deaths from AIDS, 2007
Western & Central Europe 8000 [4800 – ] Middle East & North Africa 27 000 [ – ] Sub-Saharan Africa 1.5 million [1.3 – 1.7 million] Eastern Europe & Central Asia 58 000 [ – ] South & South-East Asia [ – ] Oceania 1000 [<1000 – 1400] North America 23 000 [9100 – ] Latin America 63 000 [ – ] East Asia 40 000 [ – ] Caribbean 14 000 [ – ] Total: 2.0 million (1.8 – 2.3 million)

65 Projected population structure with and
without the AIDS epidemic, Botswana, 2020 80 Projected population structure in 2020 75 70 Males Females 65 Deficits due to AIDS 60 55 Age in years 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 140 120 100 80 60 40 20 20 40 60 80 100 120 140 Population (thousands) Source: US Census Bureau, World Population Profile 2000

66 AIDS IN AFRICA: rischi per il personale sanitario
Il 30% dei medici laureatisi all’Università di Makerere (Kampala,Uganda) nel 1984 sono già morti, la maggior parte per cause correlate all’AIDS. L’impatto devastante dell’AIDS sulla popolazione africana in generale è ormai un fatto noto, ma la dimensione del carico sopportato dagli operatori sanitari è senza dubbio meno conosciuta e apprezzata.

67 Conseguenze in Africa Rapida diffusione dell’epidemia.
Forte calo dell’aspettativa di vita. Scomparsa della fascia produttiva della popolazione. Più di di orfani. Sovraffollamento delle strutture sanitarie. Incapacità della società civile di portare il carico della malattia.

68 Malaria La malaria è una delle principali cause di mortalità infantile: su scala mondiale, ogni 10 decessi tra bambini sotto i 5 anni, uno è causato dalla malaria; nell'Africa subsahariana, 1 su 5. A livello mondiale, oltre 50 milioni di donne in gravidanza sono esposte al rischio di malaria, il 60% delle quali vivono in Africa.

69 Malaria Nella sola Africa, la malaria è responsabile di una morte ogni 30 secondi. Le zanzariere impregnate di insetticida, che costano appena 5 euro e durano fino a 5 anni, si sono dimostrate capaci di ridurre del 20% la mortalità per malaria. Oltre 3 miliardi di persone vivono in aree malariche tra Stati e territori in cui la malaria è endemica - con 1 milione di persone che ogni anno perdono la vita a causa della malattia, l'80% dei quali sono bambini con meno di 5 anni che vivono in Africa.

70 TBC L'incidenza della tubercolosi - misurata con il numero di nuovi casi di infezione ogni abitanti - si è stabilizzata o ha cominciato a declinare nella maggior parte delle regioni del mondo, seguendo una tendenza al miglioramento già registrata per quanto concerne i tassi di mortalità di questa malattia.   Tuttavia, data la crescita demografica complessiva, queste minori percentuali di incidenza si traducono tuttora in un aumento nel numero assoluto dei casi. Nel 2005 si sono ammalate ben 8,8 milioni di persone nel mondo, di cui ben 7,3 milioni tra Africa e Asia.  

71 TBC Di tubercolosi sono morte 1 milione e 600mila persone nel 2005, una cifra che rende questa malattia la più letale in assoluto.   Oltre un decimo di questi decessi ( ) sono da riferire a soggetti già infettati dall'HIV/AIDS, per i quali la tubercolosi è una delle più frequenti e pericolose malattie opportunistiche.

72 Vaccinazioni negli anni '70, soltanto un bambino su dieci nel mondo era regolarmente vaccinato contro le principali malattie mortali (poliomielite, morbillo, tubercolosi, difterite, tetano e pertosse) per le quali esisteva una simile protezione. Oggi la copertura vaccinale globale è prossima all'80% ogni anno due milioni di bambini continuano a morire a causa di banali malattie, per le quali esiste un vaccino che costerebbe pochi centesimi di euro.

73 The government is not the solution.
It is the problem.

74 I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza; Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali; Il welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.

75 Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire. Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”

76 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni ’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

77 L’adjustement strutturale: una parola nuova un concetto fin troppo chiaro
Svalutazione della moneta. Eliminazione dei sussidi per il cibo e l’agricoltura. Privatizzazione dei servizi pubblici. Liberalizzazione delle importazioni e delle esportazioni. Liberalizzazione finanziaria. Riduzione della spesa pubblica con introduzione di ticket per sanità ed istruzione Riduzione dei salari.

78 Anni ’90: le ricette della BM/FMI
Aggiustamento strutturale Privatizzazione Decentralizzazione User Fees

79 AGGIUSTAMENTO STRUTTURALE
PVS: DEBITO FMI e BM PAS (Politiche di aggiustamento strutturale)  TAGLI ALLE SPESE   SANITA’ ISTRUZIONE PRIVATIZZAZIONE SERVIZI

80 M. Whitehead, G. Dahlgren, T
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001; 358: “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…) Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.”

81 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005
“Sfortunatamente, nell’era degli aggiustamenti strutturali questioni egoistiche e ideologiche furono alla base degli errori di indirizzo e degli aiuti insufficienti concessi ai paesi in via di sviluppo. L’aspetto egoistico è evidente: la responsabilità della povertà fu scaricata integralmente sugli stessi poveri; da ciò discese che non erano necessari aiuti finanziari internazionali. Negli anni Ottanta e Novanta gli aiuti allo sviluppo crollarono: per esempio, nell’Africa sub-Sahariana passarono dai 32 dollari pro capite nel 1980 ai 22 del 2001, nonostante nel periodo l’intero continente africano fosse devastato da una pandemia [Hiv/Aids, ndr] e la necessità di un aumento della spesa pubblica (soprattutto sanitaria) fosse evidente.

82 Ma i paesi ricchi erano convinti di aver fatto tutto quello che competeva loro, dato che le questioni in esame rimanevano al di fuori delle loro responsabilità. Anche gli aspetti ideologici di questa politica dello sviluppo sono chiari. I governi degli Stati Uniti, della Gran Bretagna e degli altri paesi conservatori hanno utilizzato le istituzioni internazionali per promuovere politiche che a casa propria non avrebbero potuto applicare. Negli ultimi vent’anni, molti paesi africani hanno subìto fortissime pressioni da parte della Banca Mondiale per privatizzare il sistema sanitario o, almeno, volgere a pagamento i servizi sanitari e d’istruzione. Eppure, i maggiori azionisti della Banca Mondiale (cioè i paesi ricchi) hanno sistemi sanitari ad accesso gratuito e universale, e sistemi scolastici che garantiscono l’accesso di tutti alla pubblica istruzione.”

83 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002 Paesi selezionati

84 Spesa sanitaria totale e pubblica pro-capite in US$ -2002 Paesi selezionati > 200 US$

85 Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures

86 Il Finanziamento Equo “Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi: * Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento. * Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.

87 + EQUITA' - Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni
private + EQUITA' - Pagamento diretto

88 Matany Hospital. Impact of fees on services’ utilization
Increase of user fees Re-adjustment of user fees

89 Le conclusioni della ricerca
Nessun ospedale africano si può finanziare esclusivamente o prevalentemente con i soldi delle user fees (se ciò avviene un ospedale chiude o diventa una clinica per ricchi).

90 Le conclusioni della ricerca
Per garantire l’accessibilità le user fees non possono superare il 20-25% del fabbisogno finanziario dell’ospedale La restante parte del fabbisogno deve provenire da altre fonti (governo, donatori)

91 Le conclusioni della ricerca
Il supporto finanziario – a lungo termine - si deve associare a un severo controllo di gestione per migliorare l’efficienza, la qualità e l’accessibilità

92 Effetti della ricetta di BM/FMI
Malattie non trattate Ridotto accesso all’assistenza Impoverimento a lungo termine Uso irrazionale dei farmaci

93 BM, FMI: programmi verticali

94 Alma-Ata Comprehensive Selective Primary Health Care
World Bank Alma-Ata Rockefeller Found. UNICEF

95 WB - FMI I programmi verticali rafforzano artificiosamente e temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari dedicate a malattie o interventi specifici, creando assurde e nocive forme di competizione tra servizi e rendendo ancora più precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario locale. La “verticalizzazione” si è accompagnata a radicali politiche di privatizzazione dei servizi sanitari: ovunque prestazioni a pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla “trappola medica della povertà” (l’impoverimento critico delle famiglie provocato dalle spese mediche)”.

96 Programmi verticali: Zambia
Spese per la salute nel 2006 in Zambia: Governo: US $ 136 milioni (per tutto) PEPFAR: US$ 150 milioni (solo per HIV/AIDS)

97 Nuovi attori

98 La moltiplicazione degli attori

99 ATTORI TRADIZIONALI DEL NORD
15 Agenzie delle Nazioni Unite (WHO, UNICEF, UNFPA e altre) Le istituzioni finanziarie (FMI, BM), istituite nel 1944 L’Unione Europea (il più grande donatore dell’Africa Sub-sahariana) Oltre 40 agenzie bilaterali governative (Cooperazione Italiana, DFID, GTZ, SIDA, DANIDA) ONG (150 quelle riconosciute idonee dal MAAEE) Chiese e movimenti religiosi From: Maciocco e Putoto

100 NUOVI ATTORI Almeno 20 Fondi Globali (GFATM, GAVI)
Un numero crescente di Fondazioni private (Melissa e Bill Gate, Clinton, Carter, Rockfeller, Ford) e Fondazioni bancarie (Unicredito, Banca Intesa) Cooperazione decentrata (Regioni, Province, Enti Locali, Ulss, Scuole) Testimonials (uomini e donne di cultura, spettacolo e sport)

101 SOCIETÀ CIVILE NELLE SUE DIVERSE ESPRESSIONI
ONG: registrate come ONLUS o non registrate Categorie professionali (Ordine dei medici, Patologi senza Frontiere, Agronomi SF) Imprese: responsabilità sociale di impresa Movimenti per la globalizzazione alternativa (WSF Porto Alegre, Rio, Nairobi) Lavoratori immigrati (importanza crescente delle rimesse) Aumento dei flussi del turismo solidale

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103 FONDAZIONI La Fondazione Bill e Melinda Gates, aveva, al dicembre 2007, un budget di $ 38,7 miliardi La Rockfeller Foundation ha proprietà per $ 4 miliardi Il budget della Fondazione Bill Clinton, anno 2007, era di $ 60 milioni Il budget dell’ WHO per l’anno finanziario 06/07 era di $ 3,3 miliardi Da “Fortune Magazine”, WHO

104 L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo alla Sanità
Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005 Fig. 1 Development Assistance for Health by Source, 2000 and 2005

105 L’Aiuto Pubblico allo Sviluppo
Aumentare l’APS in modo sostanziale e rapido Cancellare i debiti dei paesi poveri (Highly Indebted Poor Countries) Ricercare forme alternative di finanziamento allo sviluppo: misure fiscali, quali tasse ambientali, aeroportuali, sui movimenti di capitale (la cosiddetta «Tobin Tax»), sull’esportazione delle armi o dei beni di lusso, lotteria internazionale, SMS Accordi internazionali prevedono il raggiungimento dello 0,33% APS/PIL nel 2008 dello 0,42% nel 2009 dello 0,51% nel 2010 dello 0,75 % nel 2015

106 I problemi dell’APS Fondi insufficienti Volatili e imprevedibili
Mancanza di coordinamento Priorità incoerenti Assistenza Tecnica non sempre competente Valutazione insufficiente Corruzione nel dare e nel ricevere

107 i programmi importanti
Programmi Verticali La scarsa efficienza e l’inaffidabilita’ dell’organizzazione interna dell’OMS porta a: Finanziare a parte Gestire direttamente Ma i programmi verticali non funzionano: es. UNICEF/Rotary Programma di Vaccinazioni ha dato risultati brillanti ma effimeri -> Ghana: 1990 si giunge al 100% copertura, ma si scende rapidamente al 40-50% -> Nigeria: si passa dal 70% nel 1990 al 20% nel 1994 i programmi importanti

108 Le CONSEGUENZE delle PPP
Nuova versione dei programmi “verticali” Portano più danni che vantaggi Gavin Yamey, British Medical Journal (2002): “Le partnership tendono a cogliere dall’albero i frutti più bassi’, concentrano i loro sforzi nell’ottenere risultati rapidi piuttosto che costruire un sistema sanitario ampio e robusto per venire incontro ai bisogni della popolazione. (...) I paesi poveri inoltre non hanno le risorse per coordinare tutte queste frammentarie iniziative”.

109 Esperti di tutto il mondo considerano irraggiungibili i cosiddetti Obiettivi del Millennio perche’:
Non si è agito sui determinanti distali delle malattie: il reddito, l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le infrastrutture, etc. Le disuguaglianze tra paesi e nei paesi sono cresciute, anche a causa delle inique politiche del commercio mondiale I programmi verticali rafforzano artificiosamente e temporaneamente linee di erogazione dei servizi sanitari dedicate a malattie o interventi specifici, creando assurde e nocive forme di competizione tra servizi e rendendo ancora più precario e inefficiente il funzionamento del sistema sanitario locale. La “verticalizzazione” si è accompagnata a radicali politiche di privatizzazione dei servizi sanitari: ovunque prestazioni a pagamento, con la conseguenza di rendere difficilmente accessibili i servizi e di esporre le popolazioni alla “trappola medica della povertà” (l’impoverimento critico delle famiglie provocato dalle spese mediche)”.

110 Negli USA … (da Donohe, 2003 Oregon University)
Le spese per 3 ore di guerra corrispondono al budget annuale dell’Organizzazione Mondiale per la Sanità tre giorni di guerra equivalgono alla spesa per salute ed educazione per i bimbi in un anno e ancora … tre settimane delle spese sostenute in un anno nel mondo per le armi offrirebbero Primary Health Care per i Paesi poveri, inclusa acqua potabile e vaccinazioni complete

111 Speranza ?!? New York, 13 settembre Nuovi dati rivelano importanti progressi nella lotta alla mortalità infantile, con un declino del numero di decessi annui di bambini sotto i 5 anni. La mortalità infantile ha toccato il picco più basso da sempre, scendendo sotto i 10 milioni di morti all'anno e attestandosi a 9,7 milioni, rispetto ai 13 milioni del 1990. Tra gli Obiettivi del Millennio vi è l'impegno a ridurre di 2/3 la mortalità infantile tra il 1990 e il 2015, un risultato che salverebbe la vita di altri 5,4 milioni di bambini da oggi al 2015.

112 Speranza ?!? Un rapido declino della mortalità sotto i 5 anni si è avuto nelle regioni dell'America latina e Caraibi, dell'Europa centrale e orientale, nella Comunità degli Stati Indipendenti (ex URSS), nell'Asia orientale e Pacifico. Rispetto alle precedenti rilevazioni del , molti paesi hanno compiuto progressi particolarmente significativi, con il Marocco, il Vietnam e la Repubblica Dominicana che hanno ridotto i tassi di mortalità infantile di oltre un terzo, il Madagascar del 41% e Sao Tome e Principe del 48%. Dei 9,7 milioni di morti infantili che si verificano ogni anno, 3,1 milioni avvengono in Asia meridionale e 4,8 nell'Africa Subsahariana.

113 Speranza ?!? Nei Paesi in via di sviluppo i tassi di mortalità infantile sono considerevolmente più elevati tra i bambini che vivono nelle aree rurali e nelle famiglie più povere. Nei Paesi industrializzati si registrano appena 6 morti infantili ogni nati vivi. America latina e Caraibi sono sulla via di raggiungere l'Obiettivo del Millennio relativo alla mortalità infantile, con 27 decessi infantili ogni nati vivi, contro i 55 del 1990. Si registrano progressi significativi anche in alcune parti dell'Africa subsahariana: tra il 2000 e il 2004 la mortalità sotto i 5 anni è diminuita del 29% in Malawi e di oltre il 20% in Etiopia, Mozambico, Namibia, Niger, Ruanda e Tanzania.

114 Speranza ?!? I più alti tassi di mortalità infantile si registrano ancora nei paesi dell'Africa centrale e occidentale. In Africa meridionale i progressi faticosamente ottenuti sono messi a rischio dalla diffusione dell'HIV/AIDS.