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IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICI ADHD PROF. D. MAZZONE Neuropsichiatria Infantile Università Catania.

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1 IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICI ADHD PROF. D. MAZZONE Neuropsichiatria Infantile Università Catania

2 ADHD Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni, ma generalmente prima dei 3-4 anni), caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dellattenzione, non riferibile ad altri disturbi, presente da almeno 6 mesi, che si manifesta in diversi contesti, e determina una significativa compromissione funzionale. Frequenza 2-5%

3 Iperattività - Incapacità di star fermi - Attività motoria incongrua e afinalistica - Gioco rumoroso e disorganizzato - Eccessive verbalizzazioni - Sensazione soggettiva di instabilità e tensione (adolescenti ed adulti) - Limitate possibilità di inibizione motoria

4 Disattenzione - Disturbo di attenzione focale e sostenuta - Difficile esecuzione di compiti scolastici, attività quotidiane, gioco - Distraibilità da stimoli banali - Difficoltà nel seguire un discorso - Incapacità di autoorganizzazione - Interruzione di attività iniziate - Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

5 Impulsività - Difficoltà di controllo comportamentale - Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda) - Scarsa capacità di riflessione - Difficoltà a rispettare il proprio turno - Tendenza ad interrompere gli altri - Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con possibili danni fisici - Difficoltà nel valutare le conseguenze di una azione

6 Tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata Rapporto sessi: M:F=4:1 in campioni epidemiologici. Femmine ADHD non diagnosticate. Prevalenza inattentiva nelle femmine?

7 IPOTESI ETIOPATOGENETICHE EREDITARIETA STUDI SULLA FAMILIARITA STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI STUDI SU FIGLI ADOTTIVI

8 IPOTESI ETIOPATOGENETICHE DISFUNZIONE NEUROTRASMETTITORIALE - DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI - SELETTIVITA DEI FARMACI AD ATTIVITA DOPAMINERGICA E NORADRENERGICA DOPAMINERGICA E NORADRENERGICA

9 CARATTERISTICHE GENERALI DISTURBO E PERVASIVODISTURBO E PERVASIVO SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI AMBIENTALISI MANIFESTA IN VARI CONTESTI AMBIENTALI COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVOCOMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVO

10 Effetti secondari dellADHD - Difficoltà relazionali - Difficoltà scolastiche - Bassa autostima - Comportamenti aggressivi

11 Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza allisolamento - Rapporti con bambini più piccoli

12 Difficoltà scolastiche - Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive - Disturbo attentivo - Disturbo nella memoria sequenziale -Effetti sfavorevoli sul piano emotivo- comportamentale

13 Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

14 Aspetti comportamentali - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Accusare gli altri per i propri errori - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzione di proprietà - Frode o furto

15 1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. 2. Un colloquio col bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili PROCEDURE DIAGNOSTICHCHE

16 3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico; Valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio. 4. Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto.

17 DECORSO Si può avere la remissione nel 35% dei casi (solitamente tra 12 e 20 anni) : nonostante il superamento dei sintomi, le prestazioni scolastiche risultano inferiori ai controlli nel 45% dei casi si ha soltanto lattenuazione della componente iperattiva nel 20% dei casi si ha la permanenza della sindrome, con crescente compromissione emotiva (depressivo- ansiosa) e sociale

18 Comorbidità Molti soggetti con DDAI hanno un altro disturbo psicopatologico associato, che può mascherare il disturbo di base. La specifica comorbidità influenza quadro clinico, gravità, storia naturale, prognosi, trattamento

19 Comorbidità Disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta Disturbo depressivo, disturbo bipolare Disturbi dansia (ansia generalizzata) Disturbo da tic e DOC Disturbi specifici di apprendimento

20 Rapporto tra ADHD, tic e DOC

21 La frequente associazione con tic, e DOC indica che lADHD può far parte di uno spettro sindromico in cui esistono ambiti di overlapping tra queste patologie.

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23 METILFENIDATO E uno stimolante del sistema E uno stimolante del sistema nervoso centrale che agisce sul nervoso centrale che agisce sul comportamento, attraverso comportamento, attraverso lattivazione della corteccia e del lattivazione della corteccia e del midollo allungato. midollo allungato.

24 Eccesso di carrier per il reuptake della dopamina Livelli cerebrali di dopamina Attenzione Methylphenidate Blocco dei carrier

25 EFFETTI COLLATERALI Anoressia Anoressia Insonnia Insonnia Dolori addominali Dolori addominali Cefalea Cefalea Nausea Nausea Perdita di peso Perdita di peso Tachicardia Tachicardia Aritmia Aritmia Discinesia Discinesia

26 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Dose Durata Svantaggi Dose Durata Svantaggi Metilfenidato 0,3-0,8 2-4 ore az. breve Metilfenidato 0,3-0,8 2-4 ore az. breve Ritalin mg/Kg/dose > 6 anni Ritalin mg/Kg/dose > 6 anni Metilfenidato 0,5-0,7 2-6 ore Metilfenidato 0,5-0,7 2-6 ore Ritalin SR mg/Kg/dose Ritalin SR mg/Kg/dose Destroamfetamina 0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito Destroamfetamina 0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito Dexedrine mg/Kg/dose Dexedrine mg/Kg/dose

27 ATOMOXETINA MECCANISMO DI AZIONE * Inibitore specifico del reuptake della norepinefrina norepinefrina * Farmaco non stimolante

28 ATOMOXETINADOSAGGIO * Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die (in due somministrazioni giornaliere) (in due somministrazioni giornaliere) * Lefficacia è dose dipendente

29 ATOMOXETINA EFFETTI COLLATERALI * Si rilevano effetti collaterali in meno del 5 % dei soggetti trattati: 5 % dei soggetti trattati: Anoressia Anoressia Sonnolenza Sonnolenza Depressione Depressione

30 La terapia con metilfenidato o con altri farmaci deve essere condotta in bambini di età superiore a 6 anni, in dosi appropriate. I soggetti in trattamento debbono essere registrati e monitorati. Il programma di interventi deve essere multimodale: educativo, psicologico e, in casi selezionati, farmacologico. Tale programma prevede intensivi interventi di tipo comportamentale, sotto la guida di tutors e supervisionati da terapisti che intervengono sia sul bambino che sui genitori ( parent training).

31 Flessibilità nella organizzazione dei tempiFlessibilità nella organizzazione dei tempi di lavoro di lavoro Frequenti pause durante il lavoro Frequenti pause durante il lavoro Adozione di programmi che favoriscono la Adozione di programmi che favoriscono la gratificazione del bambino gratificazione del bambino Ridurre al minimo le fonti di distrazione Ridurre al minimo le fonti di distrazione uditive e visuali uditive e visuali Premiare in caso di attenzione Premiare in caso di attenzione GESTIONE EDUCATIVA DEL BAMBINO ADHD BAMBINO ADHD

32 Lavorare in piccoli gruppi Lavorare in piccoli gruppi Ridurre al minimo i cambiamenti inaspettatiRidurre al minimo i cambiamenti inaspettati Valutare quali cause sono in grado di scatenare sentimenti di ansia o perdita di controllo durante i cambiamentiValutare quali cause sono in grado di scatenare sentimenti di ansia o perdita di controllo durante i cambiamenti Favorire la nascita di una amicizia con un amico che il bambino mostri di considerare tale, incoraggiando le reciproche visite anche a casaFavorire la nascita di una amicizia con un amico che il bambino mostri di considerare tale, incoraggiando le reciproche visite anche a casa Facilitare le interazioni sociali durante le attività didatticheFacilitare le interazioni sociali durante le attività didattiche

33 FINE

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35 ADHD Casistica dellUnità Operativa di NPI Azienda Policlinico Periodo agosto novembre 2004 Totale ricoverati: 575 Soggetti con ADHD : 39 Incidenza : 6.8% M : 31 F : 8 Rapporto 4:1

36 Casistica dellUnità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti maschi con ADHD (31) anni 4: 7 casi anni 5: 4 casi anni 6 : 4 casi anni 7 : 5 casi anni 8 : 3 casi anni 8 : 2 casi anni 10: 3 casi anni 11: 1 caso anni 12 : 2 casi Tra 4-7 anni diagnosticati 20 soggetti, pari al 64.5 %

37 Casistica dellUnità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti di sesso femminile con ADHD (8) anni 4 : 2 casi anni 5 : 1 caso anni 6 : 3 casi anni 7: 1 caso anni 9 : 1 caso Tra 4-7 anni diagnosticati 7 soggetti, pari all87.5 %

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39 Casistica dellUnità Operativa di NPI Azienda Policlinico ADHD isolato : 2 casi (5 %) ADHD in comorbidità : 37 casi (95 %)

40 Comorbidità in 39 casi di ADHD Disturbi del linguaggio e dellapprendimento: 15 DOP: 14 Anomalie e.e.g.: 11 Ritardo mentale : 6 Enuresi ed encopresi : 3 Disturbo dansia e Tics: 2 Ritardo psicomotorio: 2 Disturbo relazionale: 2

41 Disturbi diapprendimento e linguaggio DOP Anomalie e.e.g.. Ritardo mentale Ansia tics Rit. Psicom. Altre Enuresi Encopr

42 QUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICI NEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA

43 Nei bambini affetti da ADHD viene riportata unincidenza più elevata di anomalie elettroencefalografiche rispetto alla popolazione pediatrica di bambini non affetti da tale disturbo. Tali anomalie sono in circa la metà dei casi di tipo epilettiforme e, malgrado lassenza di una sintomatologia di tipo convulsivo, si associano a disturbi cognitivi di diversa entità.

44 ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E DEFICIT COGNITIVO ANOMALIE EEG INTERCRITICHE FUNZIONI COGNITIVE DEFICITTRANSITORIOCOGNITIVO

45 È stata inoltre riscontrata unassociazione significativa tra lateralità delle scariche focali e il tipo di deficit: scariche a partenza dallemisfero destro sono solitamente associate a deficit in compiti di memoria spaziale a breve termine scariche a partenza dallemisfero sinistro si correlano ad una compromissione nei compiti di memoria verbale a breve termine.

46 ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI PIU FREQUENTI COMPLESSI PUNTA\ONDA FOCALI O GENERALIZZATI RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI

47 COMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATI Le scariche generalizzate di complessi punta\onda si associano ad una interruzione dei processi cognitivi e potrebbero essere alla base del deficit di attenzione. RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI Le anomalie lente focali o generalizzate potrebbero essere espressione di una ipoeccitabilità corticale (rappresentata elettricamente da un rallentamento).

48 Da un campione di 36 soggetti (6 femmine, 30 maschi) affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (per cui sono stati soddisfatti i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [DSM IV])sono stati selezionati 6 bambini che mostravano alterazioni elettroencefalografiche focali (EEG patologico).

49 PROTOCOLLO di STUDIO 1. WISC – R (Wechsler Intelligence Scale for Children): Quoziente Intellettivo (QI); analisi subset Verbali e di Perfomance. 2.VMI (Visual Motor Integration): capacità visuo-percettive. 3.Figura complessa di Rey-B copia e memoria: abilità grafo- motorie e memoria visiva. 4.Test delle Campanelle modificato: attenzione (rapidità e accuratezza). Lesame elettroencefalografico effettuato per 20 minuti con le prove di attivazione: iperpnea e stimolazione luminosa intermittente (SLI).

50 RISULTATI PATTERN A : 3 soggetti QUADRI EEG 1.Complessi punta\onda temporo-occipitali dx 2.Complessi punta\onda temporali dx 3.Complessi punta\onda occipitali dx VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Difficoltà nei subset Completamento di figure, Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; inoltre è stato riscontrato un QIV > QIP di 1 DS (deviazione standard). VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC Abilità visuo-spaziali in lieve ritardo rispetto alletà cronologica

51 RISULTATI PATTERN B: 2 soggetti QUADRI EEG 1.Complessi punta\onda centro-occipitali sx 2.Complessi punta\onda centrali sx VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: Lieve deficit nella prova Memoria di cifre e Comprensione, associata a difficoltà di interpretazione delle informazioni uditive, visive, motorie e di utilizzo delle istruzioni verbali. VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

52 RISULTATI PATTERN C: 1 soggetto QUADRO EEG 1.Complessi punta\onda generalizzati VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA WISC-R: QI totale nei limiti inferiori della norma con caduta nelle prove Storie figurate, Comprensione, Aritmetica, Disegno con cubi e Labirinti (caduta sia nelle prove Verbali che di Performance). VMI Figura complessa di Rey Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC

53 In base a questi dati preliminari si riscontra che: Soggetti con ADHD e anomalie elettroencefalografiche, con interessamento dellemisfero di destra presentano un deficit delle funzioni prassiche e visuo-spaziali, mentre quelli con un interessamento dellemisfero sinistro presentano soprattutto una compromissione delle funzioni verbali.

54 CONCLUSIONI LADHD presenta aspetti clinici molto variabili in rapporto alletà, alla comorbidità e al trattamento impiegato. La diagnosi si basa fondamentalmente sullosservazione clinica e si avvale del supporto dei genitori e dei maestri. Il trattamento più opportuno è di tipo multimodale, ma deve essere valutato il ruolo della psicopatologia associata in comorbidità, che nei singoli casi può modificare il tipo di trattamento (anche farmacologico) e la prognosi.

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