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La prescrizione dei farmaci in gravidanza. La prescrizione dei farmaci La somministrazione dei farmaci in gravidanza é difficile. Qualsiasi trattamento,

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Presentazione sul tema: "La prescrizione dei farmaci in gravidanza. La prescrizione dei farmaci La somministrazione dei farmaci in gravidanza é difficile. Qualsiasi trattamento,"— Transcript della presentazione:

1 La prescrizione dei farmaci in gravidanza

2 La prescrizione dei farmaci La somministrazione dei farmaci in gravidanza é difficile. Qualsiasi trattamento, anche il più idoneo, può costituire per il feto, che non ne ha bisogno, un farmaco tossico.

3 La prescrizione dei farmaci Occorre, tuttavia, trovare un punto intermedio tra la prudenza eccessiva che vuole evitare tutti i trattamenti e la faciloneria che permette qualsiasi farmaco. Occorre sottolineare che la malformazione può verificarsi "normalmente" senza alcun elemento favorente e la loro origine rimane nella maggior parte dei casi sconosciuta.

4 La prescrizione dei farmaci Le nostre conoscenze rimangono ancora limitate a delle informazioni statistiche che permettono di calcolare un rischio relativo ma non di fornire alla donna gravida alcun dato certo. Non esiste infatti alcun tipo di accertamento che consente di avere informazioni precise.

5 La prescrizione dei farmaci Occorre, inoltre prendere atto che non si tratta di un problema molto grave. Esiste, infatti, un notevole contrasto tra l'assunzione, sempre in crescita, di sostanze potenzialmente teratogene, di prodotti chimici e di inquinanti ambientali ed il basso numero di malformazioni che possono essere con certezza correlate ad una data sostanza

6 La prescrizione dei farmaci I fattori responsabili della teratogenicità da farmaci sono numerosi e pur tuttavia possono essere raggruppati in tre punti Il passaggio madre-feto Il momento e la durata del trattamento Il prodotto

7 La prescrizione dei farmaci Passaggio madre-feto All'inizio (prima della formazione della placenta) il trofoblasto lascia passare direttamente i farmaci. Successivamente la placenta giocherà un suo ruolo attivo.

8 La prescrizione dei farmaci Passaggio madre-feto Nella maggior parte dei casi si tratta di azioni dirette, dovute al passaggio di una data sostanza direttamente dalla madre al feto, altre volte si tratta di azioni di tipo indiretto, mediate da modificazioni nelle funzioni materne.

9 La prescrizione dei farmaci Passaggio madre-feto Esempi di farmacologia positiva materno-fetale, - la somministrazione di corticosteroidi alla madre - la somministrazione di desametasone (iperplasia surrenale congenita) - la somministrazione di digossina o di farmaci anti-aritmici alla madre - la somministrazione di antibiotici alla madre

10 La prescrizione dei farmaci Passaggio madre-feto La somministrazione dei farmaci durante la gravidanza è quindi una decisione sempre difficile. In effetti qualsiasi trattamento, anche il più idoneo, può costituire per il feto (che non ne ha bisogno!) un farmaco tossico.

11 La prescrizione dei farmaci Bisogna però trovare un punto d'incontro tra l'eccessiva prudenza che tenta di evitare qualunque trattamento farmacologico e al contrario la faciloneria che li approva tutti ed in ogni circostanza. Anche il motivo che induce alla somministra- zione del farmaco può avere un suo ruolo teratogeno!

12 La prescrizione dei farmaci Occorre inoltre sottolineare che un certo rischio di malformazione è presente in ogni gravidanza, anche quelle con un decorso cosiddetto "normale". Sappiamo infatti che il 2 % dei bambini presenta un difetto congenito alla nascita, indipendentemente dall'aver assunto o meno farmaci durante il periodo gestazionale

13 La prescrizione dei farmaci Oltre a ciò bisogna pensare a tutte le patologie funzionali che pur con i più moderni strumenti diagnostici ancora non riusciamo ad identificare o tutte le alterazioni sul piano psico-comportamentale che potrebbero venir fuori solo in età adulta quando è ancora più difficile trovarne la connessione con un possibile insulto durante la gravidanza

14 La prescrizione dei farmaci Entrando nei particolari, i fattori responsabili della teratogenicità da farmaci sono vari e numerosi. Per quanto riguarda il passaggio madre-feto e il momento dell'esposizione sono in parte correlati, visto che il meccanismo con cui può verificarsi il danno dipende dalle fasi di sviluppo del prodotto dei concepimento.

15 La prescrizione dei farmaci In generale possiamo dire che all'inizio la blastocisti risulta a diretto contatto con il liquido extra-vascolare, senza strutture che agiscano in senso protettivo Per fortuna in questa fase precoce esiste la legge del "tutto o nulla"

16 La prescrizione dei farmaci La placenta oltre a costituire un filtro gioca un suo ruolo attivo grazie ad enzimi e sistemi di trasporto. Grazie a tale corredo nella placenta si verificano trasporti attivi o si formano dei metaboliti o prodotti intermedi la cui tossicità e poco nota. Conferma del transfert placentare viene anche dall'osservazione che non tutte le molecole giungono al feto con la stessa facilità. Successivamente negli scambi madre-feto subentra la placenta:

17 La prescrizione dei farmaci Il passaggio attraverso la placenta viene influenzato da: la liposolubilità: i farmaci lipofili diffondono prontamente la ionizzazione del farmaco (rallenta il transfert) la dimensione della molecola il flusso sanguigno placentare. Alcuni farmaci agiscono, come vasocostrittori su tale flusso

18 La prescrizione dei farmaci Il passaggio attraverso la placenta viene influenzato da: l'età della placenta la dinamica della diffusione il metabolismo della placenta la proteinemia fetale con accumulo, nel feto, di farmaci fortemente legati alle proteine plasmatiche.

19 La prescrizione dei farmaci La durata di esposizione al farmaco Le somministrazioni prolungate determinano, anche nel compartimento fetale, un adeguato effetto farmacologico La mono somministrazione non consente di raggiungere nel feto una concentrazione sufficiente a svolgere in pieno il suo effetto.

20 La prescrizione dei farmaci Stadio di sviluppo della placenta e del fegato fetale all'epoca dell'esposizione al farmaco. Circa il 40-60% del flusso della vena ombelicale entra nel fegato fetale. I farmaci che hanno attraversato la placenta entrano nella circolazione fetale attraverso la vena ombelicale. Un farmaco che entra nel fegato, può qui subire dei processi di metabolizzazione con la formazione di nuove sostanze che possono essere in parte detossificate, ma possono anche risultare più tossiche per il feto.

21 La prescrizione dei farmaci Si conoscono reazioni di coniugazione che facilitano l'eliminazione renale verso il liquido amniotico ma esiste, con la deglutizione dei liquido amniotico, un ritorno che determina una impregnazione prolungata del feto.

22 La prescrizione dei farmaci La valutazione del rischio Per valutare se un farmaco assunto durante la gravidanza può aver determinato un danno teratogeno al prodotto del concepimento è opportuno rispondere ad alcune domande di base: - data della somministrazione - dosaggio della somministrazione - tipo di farmaco

23 La prescrizione dei farmaci Data della somministrazione a) periodo pre-embrionale (14'-32' giorno di età gestazionale); b) periodo embrionale (33'-70' giorno); e) periodo fetale (dal 71' giorno-inizio 10 settimana- fino al termine).

24 La prescrizione dei farmaci Data della somministrazione E noto che gli agenti chimici o quelli metabolici materni, che agiscono durante il periodo pre- embrionale non hanno generalmente alcun effetto sul successivo sviluppo embrio-fetale. Non arrivano allo zigote a concentrazioni tali da rendersi nocive, oppure il danno procurato ha un effetto del "tutto o nulla".

25 La prescrizione dei farmaci Data della somministrazione Le esposizioni che si verificano durante il periodo embrionale possono invece causare alterazioni anatomiche dato che proprio in questo periodo si formano i vari organi. (malformazioni)

26 La prescrizione dei farmaci Data della somministrazione La malformazione si verifica però solo se l'esposizione è avvenuta durante il periodo di sviluppo della struttura interessata e non dopo. Per esempio, la spina bifida si verifica dopo esposizione a carbamazepina solo se questa avviene prima del 42 giorno di gestazione. Dopo non si potrà produrre questo tipo di difetto perché il tubo neurale si chiude 28 giorni dopo il concepimento

27 La prescrizione dei farmaci Data della somministrazione Le esposizioni che si verificano nel periodo fetale possono determinare danni, per lo più transitori anche se non del tutto trascurabili, al neonato. Questi ultimi di solito non rientrano tra gli effetti teratogeni (che per definizione alterano lo sviluppo anatomico o funzionale embrio-fetale e danno luogo a esiti permanenti), ma possono essere annoverati tra gli effetti indesiderati dei farmaci.

28 La prescrizione dei farmaci Dosaggio del farmaco Il dosaggio e la durata del trattamento sono altri elementi che possono essere utili per valutare la possibile teratogenicità dei farmaci. In base alle informazioni disponibili dalla sperimentazione sugli animali è noto che la teratogenesi è un effetto con valore soglia e non di tipo "stocastico" come la mutagenesi e la carcinogenesi.

29 La prescrizione dei farmaci Dosaggio del farmaco L'eventuale abuso o, al contrario, l'eventuale uso del tutto episodico necessitano pertanto una valutazione specifica. Per esempio l'assunzione saltuaria di una benzodiazepina non aumenta il rischio di alterazioni dello sviluppo embrio-fetale; al contrario il suo abuso sembra essere associato ad un'alterazione dello sviluppo cognitivo e comportamentale del bambino.

30 La prescrizione dei farmaci QUANDO E OPPORTUNO ESEGUIRE ACCERTAMENTI PRENATALI? E superfluo sottolineare che ci riferiamo esclusivamente alle più attente e mirate del solito. ecografie prenatali difetti genetici Amniocentesi e villocentesi, che servono ad accertare di origine prezigotica, sono fuori discussione, in questo caso non hanno alcun valore diagnostico.

31 La prescrizione dei farmaci Le ecografie prenatali mirate Ovviamente le ecografie o altre indagini prenatali non appaiono di nessuna utilità se il possibile danno è di tipo funzionale (es.: sordità).

32 La prescrizione dei farmaci Consigli terapeutici: donne che non hanno programmato la gravidanza Poiché circa il 40% delle gravidanze ha inizio senza una specifica programmazione da parte della coppia, è opportuno utilizzare, nella prescrizione ad una donna in età riproduttiva, un farmaco solo se strettamente necessario e di provata efficacia Se il farmaco è indispensabile, ma anche provatamente dannoso allo sviluppo embrio-fetale, prima di iniziare la terapia potrà essere utile escludere lo stato di gravidanza

33 La prescrizione dei farmaci Quindi sarà opportuno verificare quali sono i provedimenti che la donna sta attuando per controllare efficacemente la propria fertilità e ricordarle quali rischi comporta l'assunzione di quel dato farmaco. Situazioni di questo genere sono esemplificate in modo paradigmatico dalle donne sottoposte a trattamenti con i retinoidi per l'acne cistica, con warfarina come anticoagulante o con acido valproico per l'epilessia. Consigli terapeutici: donne che non hanno programmato la gravidanza

34 La prescrizione dei farmaci La regola generale di utilizzare un farmaco solo se strettamente necessario e di provata efficacia deve essere seguita ancora più rigorosamente. Una donna che programma una gravidanza va considerata come già incinta. Consigli terapeutici: donne in età fertile che programmano la gravidanza

35 La prescrizione dei farmaci Nel caso in cui la donna assuma in modo continuativo dei farmaci, dovrebbe esserne valutata la sospensione. Se ciò è impossibile (come, per esempio, nell'epilessia sintomatica), andrà scelto il farmaco o il regime terapeutico (dosaggio e modalità di somministrazione) che, a pari efficacia per la malattia materna, risulta meno rischioso per il feto. Consigli terapeutici: donne in età fertile che programmano la gravidanza

36 La prescrizione dei farmaci Un esempio tipico di farmaci che richiedono un periodo prolungato di sospensione prima dell'inizio della gravidanza è quello dei retinoidi (per esempio: isotrehonina 1 mese, etretinato 1 anno). La comune indicazione di lasciar intercorrere un certo periodo di tempo tra la sospensione della contraccezione orale e il concepimento, non trova alcun fondamento. Consigli terapeutici: donne in età fertile che programmano la gravidanza

37 La prescrizione dei farmaci Se è necessaria una terapia farmacologica, il medico dovrà ricercare un corretto equilibrio tra vantaggi terapeutici e rischi embriofetali. Quando si tende di usare un farmaco in gravidanza, ma anche in altre situazioni, va abbandonata la speranza che esso sia sicuro al cento per cento e privo di effetti indesiderabili. Consigli terapeutici: la gestante necessita di una terapia farmacologica

38 La prescrizione dei farmaci Non utilizzare alcun farmaco in gravidanza potrebbe sembrare l'atteggiamento più prudente, ma fin troppo semplicistico e molto spesso controproducente. Proprio grazie ai farmaci oggi è possibile migliorare lo stato di salute della madre e del prodotto del concepimento. I farmaci che non hanno un'efficacia dimostrata vanno senz'altro evitati. Consigli terapeutici: la gestante necessita di una terapia farmacologica

39 La prescrizione dei farmaci Una particolare attenzione va posta nell'uso dei farmaci di più recente immissione in commercio e per i quali la carenza di informazioni può essere pericolosa. Al limite, ogni farmaco realmente nuovo, somministrato a una donna in gravidanza, è un esperimento non controllato di teratologia umana perché c'è sempre il rischio, anche se remoto, che il farmaco sia teratogeno. Consigli terapeutici: la gestante necessita di una terapia farmacologica

40 La prescrizione dei farmaci Può essersi determinato un danno embrio-fetale? E la situazione più frequente ed è quella che più coinvolge emotivamente gestanti e medici. La risposta non è facile poiché richiede una valutazione dello stato di salute generale dell'embrione in quel momento, sia una previsione del futuro, quando l'embrione sarà un neonato, un bambino o addirittura un adulto. Consigli terapeutici: la gestante ha assunto un farmaco nelle prime settimane di gravidanza

41 La prescrizione dei farmaci Alla gestante che pone la domanda se il farmaco può aver prodotto un danno al nascituro oppure no, il medico dovrà fornire tutte le informazioni possibili, con il massimo della disponibilità e il massimo del tempo a disposizione. Il problema ovviamente non è se il bambino nascerà sano oppure no. Tutti sanno che il 5% dei bambini, in media, presenta un difetto congenito, indipendentemente dal fatto di aver assunto un determinato farmaco. Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

42 La prescrizione dei farmaci Il problema reale, che va riformulato insieme alla gestante, è se: Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante? proprio quel farmaco a quel dosaggio in quel periodo di gestazione può aver aumentato la probabilità naturale (insieme dei fattori sconosciuti) di avere un bambino con un difetto congenito

43 La prescrizione dei farmaci Spesso poi il problema si complica perché non e facile individuare la data dell'assunzione del farmaco così come spesso altri prodotti associati ad un farmaco sono taciuti. Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

44 La prescrizione dei farmaci Così se si raccoglie l'anamnesi di una donna con un neonato malformato vedremo come l'aspirina avrà molte possibilità di essere ricordata ma altri farmaci associati saranno dimenticati. Non va dimenticato, inoltre, che anche il motivo che ha indotto a somministrare l'aspirina può talvolta avere un ruolo teratogeno. Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

45 La prescrizione dei farmaci Occorre sempre ed in ogni caso informare la paziente nel modo più completo possibile e con termini adeguati alla di lei cultura. Pensiamo sia corretto non influenzare la decisione della madre sul futuro della gravidanza e solo poche volte il consigliare un aborto è corretto. Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

46 La prescrizione dei farmaci In conclusione, dopo aver considerato l'insieme delle informazioni disponibili, si può tentare di rispondere alla domanda di fondo, esiste un nesso causale tra la sostanza farmacologica ed il difetto congenito? Se la risposta è SI', (esistono evidenze sufficienti per concludere che la sostanza aumenta il rischio di uno o più difetti congeniti), sarà allora possibile qualificare il tipo di rischio e talvolta anche quantificarlo. Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

47 La prescrizione dei farmaci Se la risposta invece è stata negativa, (non esistono evidenze sufficienti per concludere che la sostanza aumenti effettivamente il rischio di difetti congeniti), possiamo avere un comportamento rassicurante verso la paziente, anche se non è mai possibile escludere un rischio al 100% e poter definire un farmaco "sicuro". Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante?

48 La prescrizione dei farmaci Per quanto riguarda dove reperire le informazioni per valutare il rischio teratogeno legato ai farmaci o per scegliere il farmaco da utilizzare in gravidanza quando se ne presenti la necessità, esistono varie possibilità: Consigli terapeutici: quali informazioni fornire alla gestante? - le schede tecniche dei farmaci - classificazione schematica dei farmaci in rapporto al loro potenziale teratogeno - i testi e le banche dati computerizzate (Telefono Rosso )

49 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto Sono classicamente indicati come teratogeni. Influiscono anche, però, il tipo, la gravità e la durata dell'epilessia. Rimane difficile valutare l'influenza dell'epilessia dall'influenza del trattamento. L'esistenza di una malformazione preesistente nella madre, le crisi convulsive durante la gravidanza e l'aumento del numero dei farmaci somministrati sono altrettanti fattori associati all'aumento della incidenza delle malformazioni.

50 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto Globalmente si accetta che le epilettiche trattate hanno un'incidenza cinque volte maggiore di avere figli malformati rispetto alle pazienti non trattate. L'epilessia da sola comunque aumenta il rischio teratogeno. Ognuno dei prodotti utilizzati aumentano il rischio di gravi malformazioni cardiache.

51 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto I loro effetti teratogeni si amplificano in caso di poli terapia. I farmaci meno tossici sono la fenitoina, la carbamazepina e l'ac. valproico. Occorre tuttavia ricordare che numerose malformazioni meno gravi, specie a carico dell'apparato urogenitale, si osservano con la monoterapia con fenobarbital, fenitoina e carbamazepina.

52 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto In pratica si suggerisce: - utilizzare i farmaci il meno possibile e preferire, se possibile, una monoterpia. - le dosi devono essere la minime possibili - la sorveglianza delle crisi deve essere rigorosa l'epilessia aumenta il rischio malformativo

53 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto Raccomandazioni per l'assistenza alle donne affette da epilessia che programmano la gravidanza I. Rivalutare insieme al neurologo la terapia tenendo in considerazione che: non esiste a priori un farmaco di scelta, del tutto innocuo per lo sviluppo embrio-fetale; il farmaco da preferire è quello che è in grado di controllare meglio la sintomatologia materna; se è possibile, in genere quando non si sono verificate crisi negli ultimi due anni, valutare la graduale riduzione dei farmaci fino alla loro sospensione;

54 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto Raccomandazioni per l'assistenza alle donne affette da epilessia che programmano la gravidanza 2. Prescrivere prodotti contenenti acido folico (0,4-0,8 mgldie), altre vitamine idrosolubili (es.: C, B6 e B12) e oligominerali. 3. Ricordare la dimensione dei rischi per lo sviluppo embrio-fetale: il 92-94% delle donne affette da epilessia hanno bambini senza difetti congeniti; il rischio di avere bambini con un qualche difetto congenito è intorno al ó-8% invece che del 5% come nella popolazione generale;

55 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto I difetti che sono risultati più frequenti tra i nati da madri con epilessia sono: - labioschisi (1 su 300 invece di 1 su 2000) - palatoschisi (1 su 800 invece di 1 su 2500), - cardiopatie (1 su 70 invece di 1 su 150); - il rischio di spina bifida è di 1-2 casi su 100 per terapie con acido valproico e di 1 su 200 per terapie con carbamazepina, invece di 1 su 2000 come nella popolazione in generale.

56 La prescrizione dei farmaci Anti epilettici Consigli terapeutici: il prodotto A gravidanza iniziata: evitare modificazioni della terapia in atto; valutare l'opportunità del monitoraggio ematico dei farmaci; effettuare ecografie di secondo livello (cuore, spina bifida); programmare il parto in centri specialistici; valutare la necessità di somministrare vitamina K nelle ultime settimane di gravidanza.

57 La prescrizione dei farmaci Analgesici ed anti infiammatori Consigli terapeutici: il prodotto Gli analgesici devono essere somministrati nello stesso modo che al di fuori della gravidanza ossia nella quantità sufficiente per la soppressione del dolore senza le riserve che spesso sono messe in atto. La sole precauzioni sono legate alla possibile depressione respiratoria sul neonato quando somministrate presso il termine.

58 La prescrizione dei farmaci Analgesici ed anti infiammatori Consigli terapeutici: il prodotto Il paracentamolo nel breve periodo e un farmaco sicuro, le somministrazioni prolungate possono causare epatotossicità. L'aspirina è un farmaco di ampio uso e dei recenti studi condotti con metodologia corretta mostrano che la frequenza delle malformazioni, di morti endouterine, e di piccoli per la data non vengono influenzate dall'uso dell'aspirina in gravidanza.

59 La prescrizione dei farmaci Analgesici ed anti infiammatori Consigli terapeutici: il prodotto L'indometacina, come talvolta l'aspirina, è utilizzata nel trattamento dei feto pretermine con risultati spesso migliori di quelli ottenuti con i betamimetici. Tuttavia le dosi e la durata non sono ancora correttamente stabiliti specie per le ripercussioni nella precoce chiusura del dotto di Botallo e il consequenziale incremento delle resistenze vascolari polmonari

60 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Una infezione batterica crea un problema acuto che necessita, in generale, di un trattamento di breve durata. Occorre non fare correre alcun rischio alla madre e conseguentemente al feto. Per alcuni dato che la durata del trattamento è di breve durata le ripercussioni embrio-fetali sono moderate.

61 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Penicilline: Ampicillina e pivampicillina hanno una farmacologia che varia con l'epoca di gravidanza - nel 1 e II trimestre il picco fetale si ottiene subito dopo il picco materno. In qualunque caso la concentrazione nel liquido amniotico resta bassa. - a termine di gravidanza e durante il parto la via orale non consente un buon assorbimento per cui le concentrazioni sieriche ed amniotiche sono insufficienti.

62 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Penicilline: Ampicillina e pivampicillina hanno una farmacologia che varia con l'epoca di gravidanza - per via i.m. ed e.v. le concentrazioni sieriche raggiungono i tassi del 50% di quelli ottenuti fuori dalla gravidanza. - A questo si aggiunge che l'emivita del farmaco è breve di modo che la somministrazione va ripetuta ogni quattro ore.

63 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Cefalosporine di prima generazione Nel primo trimestre la concentrazione amniotica è molto bassa. Nel 3' trimestre la somministrazione orale od i.m. determina picchi materni e fetali simultanei. Le concentrazioni sono globalmente soddisfacenti ma la dispersione dei valori, materni e fetale, è grande

64 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Cefalosporine di seconda generazione: i dati sono simili ai dati precedenti. Va osservato con tali prodotti che la somministra- zione effettuata in travaglio permette di riscontrare, nei neonati, tassi terapeutici fino a sei ore dopo la nascita.

65 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Cefalosporine di terza generazione. All'inizio della gravidanza i tassi fetali e amniotici sono molto bassi. A fine gravidanza l'attraversamento della placenta è buono ed i tassi amniotici sono elevati, i tassi letali possono anche raggiungere il doppio o anche più per una stessa dose.

66 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Aminosidi Attraversano rapidamente la placenta per giungere alla circolazione letale ed al liquido amniotico Streptomicina non é teratogena ma trattamenti con dosi elevate e prolungate danno ototossicità fetale Kanamicina: è stato descritto qualche caso di ototossicità Tobramicina: é innocua ma l'emivita si allunga del 33% Gentamicina: non è stata descritta tossicità fetale.

67 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Cicline Il loro uso in gravidanza é controindicato. Non sono segnalati effetti teratogeni per cui un trattamento iniziato all'inizio della gravidanza non va interrotto. Sono però segnalate fetopatie in quanto tali farmaci chelano ilcalcio.

68 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Antibiotici Consigli terapeutici: il prodotto Farmaci Antitubercolosi Tutti gli antitubercolari attraversano la placenta. se una gravidanza inizia in una donna in cura per tubercolosi questa può continuare la cura senza modificarla. La malattia riconosciuta nel corso della gravidanza deve essere trattata come al di fuori della gravidanza.

69 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Nitrofurontaina Non vi sono relazioni con le anomalie congenite. Va evitato in caso di G-6-PD Metronidonazolo Efficace contro il trichomonas o gli anaerobi attraversa la placenta in tutti gli stadi della gravidanza. Sono state segnalate anomalie isolate. In pratica può essere utilizzato senza problemi nel 2' e 3' trimestre, la trichomoniasi nel primo trimestre non và trattata.

70 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Antivirali L'uso degli antivirali in gravidanza per quanto é possibile va evitato per i seguenti motivi - sono prodotti recenti - sono farmaci che agiscono sul meccanismo intimo della cellula

71 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Anti-berpes Sono i farmaci attivi contro l'herpes simplex, il citomegalovirus e il virus della varicella e dello zooster Aciclovir: è il solo antivirale praticamente privo di tossicità in quanto per essere attivato deve essere fosforilato e viene fosforilato da un enzima, la timidina kinasi, posseduto solo dal virus e non dalle cellule umane. L'aciciovir fosforilato, inoltre, agisce elettivamente solo contro l'ADN polimerasi virale non influenzando l'ADN cellulare.

72 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Gancilovir Molecola vicina a quella dell'aciclovir viene utilizzato nelle forme gravi di infezioni. Le nostre conoscenze sulla farmacocinetica in gravidanza sono nulle Foscamet Non esistono dati sulla donna gravida ed e controindicato in gravidanza Vidarabina Poco conosciuti gli effetti in campo umano non va usata in gravidanza

73 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi: Anti HIV Consigli terapeutici: il prodotto Attualmente gli unici prodotti a nostra disposizione sono gli inibitori dell'ADN polimerosi dell'HIV Zidovuline l'AZT è attivo sotto forma trifosfato ed interagisce con l'ADN polimerasi dell'HIV. l'AZT non é teratogena per contro non é possibile escludere anomalie immunologiche o altro nei feti trattati ma non contaminati Didanosina Numerosi gli effetti secondari. Non esistono dati in gravidanza

74 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Interferone alfa A causa dell'alto peso molecolare l'interferone non attraversa la placenta per cui il suo uso in gravidanza non pone problemi.

75 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Antiparassitari Le infezioni con gli elminti sono in generale poco dannose: una terapia non mette mai in gioco la prognosi sulla vita. E' preferitile attendere la fine della gravidanza per effettuare il trattamento antielmintico. Per contro le infezioni con i protozoi sono pericolose e richiedono un trattamento.

76 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Antimalarici - il chinino, sempre meno efficace, è considerato in genere sicuro in gravidanza almeno in un impiego profilattico. - la clorochina, ove é ancora efficace, può essere utilizzata tranquillamente in chemioprofilassi. La sua tossicità per il nervo uditivo è stata osservata solo con dosi molto elevate quali quelle necessarie nel trattamento della poliartrite reumatoide.

77 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Toxoplasmosi: la prevenzione è solo igienica. Sul piano terapeutico classicamente si cura, senza rischi, con l'associazione: pirimetamina-sulfodiazine e spiramicina.

78 La prescrizione dei farmaci Anti infettivi Consigli terapeutici: il prodotto Antimicotici L'anfotericina B, il clotrimazolo e la nistatina non danno problemi. La flucitosina (ancotil) si metabolizza formando 5 fluoro uracile e quindi non va data. La griseofuivina è controindicata. In effetti è teratogena in alcune specie animali mentre nell'uomo aumenta di due volte e mezzo il rischio di aborto. Va precisato, tuttavia, che una assunzione occasionale non deve fare consigliare l'interruzione della gravidanza

79 La prescrizione dei farmaci Vaccini Consigli terapeutici: il prodotto Vaccino contro l'epatite B: fatto con virus attenuato. Si consiglia di vaccinare, anche le gravide, se sono esposte al rischio del contagio.Lantigene vaccinante non ha potere infettante. Influenza: si consiglia, dato l'aumento di frequenza degli aborti, di fare fare la vaccinazione. Rosolia: occorre premettere - il virus è teratogeno - il vaccino penetra nell'uovo - il vaccino non è teratogeno. Occorre tuttavia prudenza perché viene prodotto con virus vivo attenuato

80 La prescrizione dei farmaci Vaccini Consigli terapeutici: il prodotto Poliomielite: il vaccino per bocca (Sabin) preparato a partire dal virus vivente attenuato che è potenzialmente embrio o feto tossico. Occorre tuttavia ricordare che le vaccinazioni fatte in gravidanza sono in genere di richiamo e quindi non pericolose. Il vaccino iniettatile (Salk) e preparato con virus inattivo e quindi inoffensivo.

81 La prescrizione dei farmaci Vaccini Consigli terapeutici: il prodotto Febbre gialla: il vaccino viene prodotto con virus vivente per cui è sconsigliato il gravidanza anche se non sono state segnalate malformazioni. Come per la malaria è prudente evitare, in gravidanza, viaggi nelle zone infette. Ma se necessario fare il viaggio la vaccinazione deve essere fatta

82 La prescrizione dei farmaci Antistaminici Consigli terapeutici: il prodotto Spesso impiegati per problemi dermatologici od otorinolaringoiatrici. Non sono considerati abitualmente come teratogeni ma sono sospettati di causare palatoschisi. L'istamina, infatti, si ritrova in concentrazioni elevate nei tessuti in proliferazione per cui bloccarla in gravidanza non sembra desiderabile. Data la nostra ignoranza in merito è opportuno consigliare l'impiego dei prodotti più vecchi.

83 La prescrizione dei farmaci Anti nausea ed antiemetici Consigli terapeutici: il prodotto Non sembra che esista accordo sulla loro innocuità. Vanno sempre preferiti i farmaci in uso da più tempo

84 La prescrizione dei farmaci I contraccettivi orali Consigli terapeutici: il prodotto I contraccettivi orali durante lallattamento sono in genere considerati poco pericolosi in ragione del basso dosaggio utilizzato


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