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…il caso del Sig. Franco. 46 anni Autista Sposato, ha due figlie Fumatore: 20 sigarette/die Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia.

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Presentazione sul tema: "…il caso del Sig. Franco. 46 anni Autista Sposato, ha due figlie Fumatore: 20 sigarette/die Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia."— Transcript della presentazione:

1 …il caso del Sig. Franco

2 46 anni Autista Sposato, ha due figlie Fumatore: 20 sigarette/die Sa di avere il diabete da circa 3 anni e segue la terapia con metformina che il suo medico gli ha consigliato E sempre molto impegnato con il suo lavoro che lo costringe a passare la maggior parte della sua giornata seduto in macchina Il Sig. Franco…

3 Viene alla nostra osservazione per ………………….. Motivo della visita 1. Dedicare lattenzione a risolvere il problema sanitario acuto 2. Dedicare lattenzione allinquadramento complessivo del paziente e del suo stato di salute

4 Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L

5 …il caso del Sig. Franco Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

6 Cosa Fare ? Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die Terapia in atto Metformina 500 mg x 2/die

7 Cosa Fare ? 16 aprile 2012 studenti 6° anno polo C 1.Ecografia epatica 2.Anamnesi alimentare 3. Astensione dal fumo 4. Compenso diabete 5. Complicanze diabete 6. Rischio cv

8 Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale.

9 Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L

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11 Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: -Glicemici -Pressori -Lipidici - Altro?

12 Obiettivi glicemici

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14 ACCORD ADVANCE VADT

15 Subset analyses of ACCORD, ADVANCE, and VADT suggest the hypothesis that patients with shorter duration of type 2 diabetes and without established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit from intensive glycemic control. Conversely, it is possible that potential risks of intensive glycemic control may outweigh its benefits in other patients, such as those with a very long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty.

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17 HbA 1c in the UKPDS (1998) Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: Years From Randomization 810 Conventional Intensive 7.4% 6.6% 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% Median HbA 1c (%) 6-3

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20 Obiettivi glicemici

21 Consensus Statement ADA/EASD 2009 Algoritmo terapeutico del DMT2 Diagnosis: Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Basal insulin Lifestyle + Metformin + Sulfonylurea Lifestyle + Metformin + Intensive insulin Step 1Step 2Step 3 Lifestyle + Metformin + Pioglitazone (No hypoglycemia /edema (CHF)/ bone loss) Tier 1 : well validated core therapies Tier 2 : Less well validated core therapies Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist b (no hypoglycemia/weight loss /nausea/vomiting ) Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulfonylurea a Lifestyle + Metformin + Basal Insulin

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23 Aggiungo insulina basale Pro lopzione più efficace Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Terapia iniettiva (compliance) Rischio aterogeno? Leggende metropolitane

24 Aggiungo insulina basale Quanta? 0.2 U/Kg di peso corporeo Quale? Insulina intermedia (NPH, NPL), ore Analogo Glargina (20-24 ore) Analogo detemir (12-14 ore)

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26 Aggiungo pioglitazone Pro Non da ipoglicemie Contro Ritenzione idrica Aumento di peso Rischio fratture Rischio ischemico??

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28 Aggiungo sulfonilurea Pro lopzione più economica Contro Rischio ipoglicemie Aumento di peso Effetti cardiovascolari?? Stress beta cellule

29 - Farmacocinetica e biodisponibilità del farmaco - Sito ed affinità di legame sulla ß cellula - Interazione con la beta cellula - Durata del legame - Emivita plasmatica del farmaco Fattori che influenzano lo stimolo farmacologico della secrezione insulinica

30 Aggiungo sulfonilurea Non tutte le sulfoniluree sono uguali !!! Glibenclamide Glimepiride ore Gliclazide 8-10 ore Repaglinide 4-6 ore

31 Mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin % mortalità per anno Studio osservazionale di coorte su una serie consecutiva di 696 pazienti con DM2 Monami M et al. Diabetes Metab Res Rev 22:477-82, 2006 GlibenclamideRepaglinideGliclazideGlimepiride

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33 The Multiple Actions of GLP-1 CNS: promotes satiety and reduction of appetite Stomach: slows gastric emptying Beta cell: stimulates glucose-dependent insulin secretion Alpha cell: inhibits glucagon secretion Liver: reduces hepatic glucose output by inhibiting alpha cell secretion of glucagon

34 * GLP-1 Levels Are Decreased in Type 2 Diabetes * * * * * * Control (n=33) Type 2 diabetes (n=54) Time (min) GLP-1 (pmol/L) *p<0.05, type 2 diabetes vs control Adapted from Toft-Nielsen M-B et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717–3723.

35 HisAlaGluGlyThrPheThrSerAsp LysAla GlnGlyGluLeuTyrSer IleAlaTrpLeuVal Lys GlyArg Val Ser Glu Phe Native GLP-1 has a short circulating half-life (1-2 min) due to rapid degradation by DPP-IV Lys DPP-IV NH 2

36 DPP-IV inhibitors Vildagliptin (Novartis) Sitagliptin (MSD) Exenatide (Lilly) RECEPOR AGONIST Albumin C-16 free fatty acid Liraglutide (Novo) ANALOG Strategie utilizzate per ovviare alla breve emivita del GLP-1

37 Esiste una differenza negli effetti di queste due classi di farmaci? Quale benefici terapeutici può attendersi il Sig. Franco dallaggiunta di exenatide al terapia in atto con metformina?

38 GLP-1R Agonists vs DPP-4 Inhibitors GLP-1R AgonistsDPP-4 Inhibitors AdministrationInjectionOrally Available GLP-1 concentrationsPharmacologicalPhysiological Mechanisms of action Activation of portal glucose sensor GLP-1 No GLP-1 + GIP Yes Insulin secretion ++++ Glucagon secretion ++ Gastric emptyingInhibited+/- Weight lossYesNo Expansion of beta-cell mass In preclinical studiesYes Nausea and vomitingYesNo Potential immunogenicityYesNo

39 Attuali farmaci che sfruttano il potenziale terapeutico del GLP-1 Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26: ; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53: Agonisti recettore del GLP-1 (incretino-mimetici): Exenatide Liraglutide Inibitori della DPP-4: Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin

40 Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine?

41 Incidenza di nausea in relazione alla durata del trattamento Kendall DM, et al. Diabetes Care 2005; 28: Placebo BIDExenatide 5 µg BIDExenatide 10 µg BID

42 Quale sono i possibili eventi avversi associati alla terapia con incretine? - pancreatite

43 La scelta di aggiungere exenatide alla sola metformina nel caso del Sig. Franco è in accordo con le indicazioni terapeutiche del farmaco e con le attuali linee guida per il trattamento del diabete tipo 2?

44 Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: -GlicemiciHbA1c 6.5% -Pressori -Lipidici - Altro? 130/90

45 Scelta del farmaco anti-ipertensivo Nel paziente diabetico ACE.inibitore o Sartanico Diuretico (idroclorotiazide) Calcioantagonista Beta-bloccante

46 Protezione renale e trattamento antiipertensivo nella popolazione con ipertensione e diabete dello Studio IDNT * Endpoint composito: raddoppio della creatinina sierica, malattia renale allo stadio terminale, o morte Mod. da: Lewis EJ et al., N Engl J Med 2001

47 Effetto del trattamento con Ramipril o placebo nei pazienti diabetici dello Studio MICRO-HOPE Mod. da: HOPE, N Eng J Med 1998

48 Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: -GlicemiciHbA1c 6.5% -Pressori -Lipidici - Altro? 130/90

49 valori LDL-C HDL-C trigliceridi Iperlipidemia combinata Attuali Linee Guida ADA and NCEP-ATPIII per la gestione dei livelli lipidici nei pazienti con diabete Intervento sullo stile di vita Statine (prima scelta) Alternative: - Resine - Inibitori assorbimento colesterolo - Fenofibrato - Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Fibrati Acido Nicotinico Intervento sullo stile di vita Controllo glicemico Gemfibrozil Fenofibrato Acido Nicotinico Statine ad alto dosaggio (se LDL-C elevato) Miglioramento del controllo glicemico + Statine ad alto dosaggio o Statina più fibrato o Statina più Acido Nicotinico Adattato da Haffner SM Diabetes Care 2004 Prima prioritàSeconda PrioritàTerza priorità

50 ADA/ACC 2008 Consensus Statement: obiettivi di trattamento nei pazienti con rischio cardiometabolico e anomalie delle lipoproteine Obiettivi FPG (mg/dl) LDL-C (mg/dl) Pazienti a rischio molto elevato < 70 Non HDL-C (mg/dl) Apo B (mg/dl) Patologia cardiovascolare nota Diabete + 1 o più fattori di rischio addizionali per patologia cardiovascolare maggiore a < 100< 80 < 100 < 130 < 90 Pazienti a rischio elevato No diabete o patologia cardiovascolare nota ma 2 o più fattori di rischio per patologia cardiovascolare maggiore Diabete ma nessun altro fattore di rischio per patologia cardiovascolare maggiore a Negli individui in terapia con statine che continuano ad avere bassi livelli di HDL-C o elevati livelli di colesterolo non-HDL, soprattutto quando i livelli di Apo B restano elevati, è raccomandata la terapia di combinazione. Lagente preferito da utilizzare di preferenza in combinazione con le statine è lacido nicotinico… a I fattori di rischio importanti oltre alla dislipidemia includono fumo, ipertensione e familiarità per malattia cardiovascolare prematura

51 Nonostante il trattamento con statine permane un rischio CV residuo WOSCOPS ASCOT-LLA Riduzione del rischio relativo, % S CARE LIPID AFCAPS HPS PROSPER CARDS TNT PROVE-IT IDEAL Le terapia basate sulla riduzione del C-LDL riducono il rischio di CAD Il rischio residuo comprende sia fattori di rischio tradizionali sia le alterazioni degli altri parametri lipidici: C- HDL e TG

52 F. Purrello Uguale concentrazione plasmatica di C-LDL, ma diverso numero di particelle di LDL LDL normali LDL piccole e dense

53 Cosa Fare ? 1. Calcolare il suo rischio CV globale. 2. Determinare gli obiettivi terapeutici: -GlicemiciHbA1c 6.5% -Pressori -LipidiciLDL 70 - Altro? 130/90

54 Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esame obiettivo Peso: 108 kg Altezza: 180 cm Circonferenza addominale: 114 cm BMI: Kg/m 2 Pressione arteriosa: 145/85 mmHg Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L Esami di laboratorio Glicemia a digiuno: 189 mg/dl HbA1c: 7.9% Colesterolo totale: 239 mg/dl HDL: 34 mg/dl Trigliceridi: 256 mg/dl Colest. LDL 151 Creatinina: 0.9 mg/dl AST: 49 U/L ALT: 106 U/L -GT: 142 U/L


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