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Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania.

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2 Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania

3 PIANO DELLA LEZIONE La prevenzione delle malattie diffusibili Le emergenze in ambulatorio Le vaccinazioni Principi di terapia pediatrica

4 Prevenzione delle malattie diffusibili Le malattie infettive e/o contagiose sono quasi tutte soggette a denuncia. I periodi contumaciali vengono stabiliti da D.M., ma per le patologie più comuni coincidono spesso con i periodi necessari per la guarigione clinica. Il meccanismo di diffusione di una patologia infettiva richiede 3 elementi: sorgente, ospite, trasmissione. Si possono determinare 5 principali vie di trasmissione: contatto, goccioline, aerea, vettori, veicoli. Il contatto può essere diretto od indiretto. Le goccioline vengono emesse soprattutto per mezzo della tosse, degli starnuti, della fonazione. Nella trasmissione per via aerea le particelle di dimensioni inferiori ai 5 micron rimangono sospese in aria per lunghi periodi.

5 Prevenzione delle malattie diffusibili Il lavaggio delle mani è da sempre la misura di igiene più essenziale. Luso ed il ricambio continuo dei guanti può rappresentare una misura aggiuntiva di protezione. Possono essere anche non sterili per manovre non invasive. I migliori disinfettanti restano quelli a base di clorexidina o di iodio-derivati La collocazione del paziente in spazi separati è opportuna. La mascherina di tipo chirurgico protegge dal contatto con goccioline infettive. I camici rappresentano una barriera protettiva, purchè ricambiati molto spesso. Però: non bisogna spaventare il bambino! Il materiale contaminato con fluidi e secrezione deve essere smaltito come rifiuto speciale, con gli aghi posti in appositi contenitori. Gli strumenti per medicazioni vanno decontaminati mediante sterilizzatrice o mezzi chimici ( cloroderivati, polifenoli). Gli ambienti dello studio vanno accuratamente lavati. Tra i decontaminanti sono sempre validi quelli derivati dalla formalina e dai sali di ammonio quaternario. Speculi per otoscopi e protezioni per fonendoscopi debbono essere a perdere

6 LEMERGENZE IN PEDIATRIA

7 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E: - CIRCOSTANZA IMPREVISTA - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA E RISOLUTEZZA - AFFIORAMENTO, SPORGENZA ( DEVOTO-OLI)

8 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA lEMERGENZA E: - CIRCOSTANZA IMPREVISTA

9 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E: - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA E RISOLUTEZZA

10 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E UNA CIRCOSTANZA IMPREVISTA: SAPERE ATTUARE UNA VERA PREVENZIONE

11 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E: - SITUAZIONE DI CRISI O DI PERICOLO DA AFFRONTARE CON TEMPESTIVITA E RISOLUTEZZA SAPERE AFFRONTARE LEMERGENZA

12 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E: LIMPORTANZA DI RICONOSCERLA E SAPERLA AFFRONTARE DA PARTE DELLA FAMIGLIA E DEL PEDIATRA

13 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA MA SPESSO NON E SEMPRE FACILE SAPERE RICONOSCERE LA VERA EMERGENZA

14 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA PER I GENITORI LEMERGENZA E: La febbre Lacetone La tosse Lesantema Il pediatra che non si trova mai!!!

15 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA PER IL PEDIATRA LEMERGENZA NON E: La febbre Lacetone La tosse Lesantema MA NON riuscire ad individuare il vero pericolo!!!

16 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA PER IL PEDIATRA LEMERGENZA E: La sottovalutazione del pericolo

17 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA LEMERGENZA E: IL DUBBIO COME, DOVE, QUANDO E PERCHE VALUTARLA!

18 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA Opportunità di fornire informazioni conoscitive che, insieme alle caratteristiche ed alle risorse familiari, possano portare alle reale comprensione e gestione delleventuale emergenza Utilizzare il proprio bagaglio culturale per percepire la vulnerabilità familiare di fronte allevento, educando allapproccio al problema

19 LE EMERGENZE IN PEDIATRIA Le informazioni fornite alla famiglia devono cambiare abitudini e comportamenti, ma il pediatra dovrebbe vederle come parte di una sequenza comportamentale Un approccio globale educativo nel tentativo di modificare i comportamenti

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22 Le emergenze False emergenze: vissute come tali da famiglie sempre più ansiose ed insicure Emergenze vere: situazioni a rischio di morte o di sequele, se non si effettua un tempestivo e appropriato trattamento Compiti del Pediatra di Famiglia: a) riconoscere lemergenza; b) allertare il servizio 118; c) stabilizzare le condizioni cliniche del paziente fino al trasporto in Ospedale Emergenze più frequenti in età pediatrica: a) infezioni; b) avvelenamenti; c) traumi Obiettivi fondamentali della terapia durgenza pediatrica: a) pervietà delle vie aeree; b) ripristino della ventilazione; c) ripristino della circolazione PBLS( per ripristino ventilazione e circolazione): Paediatric basic life support. Check list: check responsivness – shout for help – check breathing – give two effective breaths – check for signs of a circulation – give 5 chest compressions – continue CPR Segni di allarme per infezioni: segni meningei (soprattutto Brudzinsky), petecchie ed ecchimosi (sepsi, CID), assenza dei polsi, soprattutto i carotidei.

23 Le emergenze Schema mnemonico: A-B-C A: airway: vie aeree; B: breath: respiro; C: circulation: circolo Sequenza PBLS 1) osservare; 2) stimolare e controllare la reattività; 3) posizionare testa e mento; 4) osservare – sentire – ascoltare: 5 secondi 5) effettuare 5 insufflazioni; 6) controllare fra luna e laltra; 7) controllare i polsi; 8) aspettare 10 secondi 9) ricercare la zona di compressione per il massaggio cardiaco; 10) seguire il ritmo medio della compressione di 15:2 con la ventilazione Frequenza respiratoria come segno vitale instabile Età 0-1 mese: valori non critici compresi tra 60 e 160 al minuto Età successive: valori non critici compresi tra 8 e 50 al minuto Pressione arteriosa massima come segno vitale instabile: a) inferiore a 60 mmHg fino a 6 anni; b) inferiore a 80 mmHg nelle età successive

24 Frequenza dei polsi come segno vitale instabile Età: 0-1 mese: valori non critici compresi tra 80 e 160/minuto Età successive: valori non critici compresi tra 60 e 160/minuto Valutazione della posizione dei bulbi oculari e delle pupille Ricerca di: deviazioni, miosi, midriasi, anisocoria, etc. Manovra di Heimlich per facilitare lemissione di corpi estranei Posizionare un pugno proprio al di sopra dellombelico con il pollice di fronte alladdome ed eseguire delle forti compressioni subdiaframmatiche, tenendo il bambino eretto PLS: è la posizione laterale di sicurezza, dopo aver stabilizzato il paziente Mezzi aggiuntivi. Cannula faringea: sostiene la base della lingua e permette il passaggio dellaria; se troppo corta è inefficace; se troppo lunga comprime lepiglottide. Maschera facciale: triangolare deve coprire naso e bocca. Pallone autoespansibile, chiamato tradizionalmente Ambu, raggiunge la massima efficienza se si aggiunge una fonte dossigeno

25 Dotazione e dosaggio di farmaci essenziali Adrenalina: 0,001/kg/dose, uguale a: 0,1 ml/kg/dose della soluzione 1/10000 (1 ml di adrenalina più 9 ml di soluzione fisiologica) Salbutamolo: 2 puff/die Idrocortisone: 5-10 mg/kg/dose Betametasone: 0,1-0,2 mg/kg/dose Ceftriaxone: mg/kg/die Diazepam rettale: 5mg/dose sotto i 5 Kg; 10 mg/dose alle età successive Diazepam e.v: 0,3-0,5/kg/dose Glucosio: 1gr./dose (soluzioni al %) Furosemide: 1 mg/kg/ dose Una-due fiale di ciascun presidio possono essere contenute in appositi piccoli contenitori, da portare nella borsa del medico Continuità assistenziale Il PdF assicura lassistenza nella fascia oraria: 8-20 dei giorni feriali; negli altri orari ci sono la guardia medica generalista ed i Pronto Soccorsi. Ci sono molte proposte che riguardano la realizzazione della continuità assistenziale pediatrica: guardia medica pediatrica, associazioni complesse, UTAP, country hospital, etc

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48 Il Pdf e il problema degli incidenti Gli incidenti, anche se spesso sono fortunatamente di lieve entità, rappresentano: circa il 20% degli accessi ai Pronto Soccorsi pediatrici la prima causa di morte nella fascia detà: 1-14 anni Inoltre i traumi cranici da incidenti sono una delle cause principali di disabilità Le statistiche USA comprendono delle tipologie da noi poco rappresentate, come quelle causate dal possesso in famiglia di armi da fuoco, ed altre in incremento anche in Italia, come il fenomeno degli annegamenti in piscine. Similmente a noi, il 67% degli incidenti avviene nelle proprie abitazioni, l8% in casa di parenti od amici, il 3% negli ambienti scolastici. Quindi, quasi l80% avviene nelle case o in luoghi chiusi Fattori favorenti 1) status socio-economico-culturale svantaggiato 2) ritardi dello sviluppo, soprattutto mentale; 3) problemi comportamentali; 4) stress familiare Quindi gli incidenti sono soprattutto un problema sociale! Infatti leducazione alla prevenzione ed alla gestione degli incidenti rappresenta una costante anche tra gli interventi educativi previsti in occasione dei Bilanci di Salute

49 Il PdF e gli incidenti Ustioni: la maggior parte avviene in cucina. Cause più frequenti: 1) acqua corrente eccessivamente calda (abbiamo scoperto lacqua calda?) 2) agenti liquidi; 3) pentole e caffettiere; 4) superfici fonti di calore: a) ferri da stiro; b) termosifoni o stufe; c) prese elettriche La gravità dellustione dipende da: 1) grado (1°-2°-3°); 2) estensione dellarea interessata; 3) localizzazioni particolari (viso, mani, genitali); inalazione di fumo Cadute Le occasioni più comuni sono: fasciatoi, letti, scale, girelli (da abolire!); altalene e scivoli Soffocamenti Gli oggetti più frequenti sono: noccioline, palline, bottoni, acini o torsi di frutti Ferite Gli agenti più coinvolti sono: vetri rotti, oggetti appuntiti, oggetti da taglio

50 Avvelenamenti In Italia nel 2005 ben bambini sono ricorsi a cure mediche per avvelenamenti: 1 ogni 5 ore. Alcuni episodi sono stati mortali e parecchi hanno causato conseguenze gravi, quali perforazioni o cicatrici dellesofago. Il 60% delle vittime ha età inferiore a 24 mesi. I pericoli piu frequenti sono rappresentati dai detersivi e dai prodotti per pulire la casa. Nelle età successive il pericolo maggiore è rappresentato dai farmaci, soprattutto dagli psicofarmaci e dai farmaci per disturbi cardiocircolatori. Per fortuna si va estendendo lobbligo di confezioni e contenitori a prova di bambino. Il PdF viene interpellato nella valutazione della pericolosità: infatti molte sostanze non sono pericolose e pertanto si può evitare la corsa ai P.S., con i relativi interventi spesso eccessivi. Sono potenzialmente dannosi: alcol, acidi ed alcali, candeggina, farmaci cardiovascolari, batterie, oggetti di ferro, idrocarburi, salicilati, psicofarmaci ed in particolare gli antidepressivi. Orari nei quali si verificano con maggiore frequenza: quelli di pranzo e di cena, quindi le fasce orarie: e E stato dimostrato che sono particolarmente rischiosi i momenti in cui i genitori sono impegnati al telefono

51 Prevenzione Stare attenti ai bambini anche se si parla al telefono: preferire cord-less e cellulari Impedire laccesso a pillole ed a bottiglie colorate: vengono scambiati per caramelle e bibite Usare le mensole più alte ed i ripiani alti degli armadi ed evitare viceversa di lasciare sostanze pericolose sotto i lavandini o a portata di bambino. Custodire in particolare: detersivi, prodotti per la pulizia, inclusi smacchiatori e solventi (anche quelli per le unghie). I farmaci debbono essere custoditi in cassetti chiusi, e mai sul comodino della camera da letto, nel beauty-case o nella borsa. Alcune piante hanno dei costituenti che risultano tossici se ingeriti. Provvedimenti e presidi da adottare per la prevenzione di tutti gli incidenti: giocattoli a norma; impianti elettrici a norma; materiali ignifughi; ringhiere a fessure strette; oggetti smussi; confezioni a prova di bambino; custodia dei medicinali e di tutte le sostanze chimiche, regolazione dei termostati; recinzione delle piscine, rilevazione della presenza di fumo. Sono tutti provvedimenti e comportamenti difficili da essere attuati da parte di famiglie svantaggiate soprattutto sotto laspetto culturale e mentale

52 Fattori favorenti Ritardo dello sviluppo Problemi comportamentali Stato socio-economico Stress familiare

53 - La maggior parte avviene in cucina - Agenti liquidi - Acqua corrente eccessivamente calda - Pentole - Caffettiere, etc Superfici fonti di calore -Ferri da stiro -Termosifoni e stufe -Prese elettriche

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56 Cadute Fasciatoi Letti Scale Girelli Altalene e scivoli Soffocamento -Noccioline -Palline e bottoni -Acini duva

57 -Prodotti per la pulizia -Farmaci -Alcool -Piante Ferite -Vetri rotti -Oggetti appuntiti -Oggetti da taglio

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59 Prevenzione Giocattoli a norma Impianti elettrici a norma Materiali ignifughi Ringhiere a fessure strette Oggetti smussi Confezioni a prova di bambino Custodia dei medicinali Regolazione dei termostati Recinzione delle piscine Rilevazione presenza di fumo

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65 CAP: CRITERI PER LOSPEDALIZZAZIONE

66 STATUS CULTURALE E SOCIALE DEI FAMILIARI a) Inaffidabilità ( fino a forme di incuria vere e proprie) b) Scarsa compliance c) Incapacità nella somministrazione orale d) Incapacità nella somministrazione parenterale N.B. In molti casi, il ricovero diventa un vero e proprio affidamento transitorio del bambino che viene sottratto allincapacità dei familiari

67 Ricettazione Ricettario personale: autorizzazione per il farmacista a consegnare il medicinale al paziente Ricettario SSN: autorizzazione a poter usufruire delle prestazioni a carico del SSN Area tagliando: generalità ed indirizzo. Area codice: codice fiscale o codice STP (stranieri temporaneamente presenti). Area sigla: Ausl- provincia; Area tipologia: S, H. Area priorità: U-urgente; B-breve; D- differita; P-programmata; Area note AIFA; Area esenzione; Area diagnosi: ultimo rigo del testo; Caselle per numero dei pezzi e per la data. Classificazione dei farmaci. Classe A: SSN. Classe C: non concedibili. Gruppo H: uso esclusivo ospedaliero. Galenici magistrali ed officinali: rispettivamente preparati dal farmacista o dallindustria. Farmaci generici: equivalenti, prodotti dopo la scadenza dei brevetti Note limitative prescrittive (AIFA) più comuni nella pratica pediatrica. Nota 48: anti H2; note 55 e 56: antibiotici iniettabili; nota 82: antileucotrieni; nota 84: antiherpetici; nota 89: antistaminici

68 Le vaccinazioni: concetti generali Le attività predominanti del Pediatra di Famiglia sono la prevenzione e la promozione della salute. Pertanto le vaccinazioni sono un suo compito precipuo Lobbligatorietà è ormai storicamente superata. Le vaccinazioni sono un diritto e non un dovere per i cittadini. Restano obbligatorie quelle contro: polio, tetano-difterite, epatite B. Negli USA ogni anno viene elaborato un calendario vaccinale da: AAP, ACIP, CDC, FDA, AAFP. In Italia esiste una iniziativa analoga da parte dei PdF della FIMP, a supporto dei calendari del Ministero, lultimo dei quali è stato pubblicato nel Però: il federalismo vaccinale lascia grande libertà alle Regioni. Fortunatamente la Regione Sicilia ha elaborato la politica vaccinale più avanzata in Europa.

69 Le vaccinazioni: concetti generali Somministrazioni La pratica è stata favorita dalla possibilità di praticare nella stessa seduta vaccinazioni anche numerose, già allestite mescolate nella stessa fiala (associate), oppure in concomitanza nella stessa seduta, ma in sedi diverse. Somministrazioni intramuscolari: nel deltoide nei più grandi, nella coscia antero-laterale nei primi anni di vita. Somministrazioni sottocutanee: solo alcuni vaccini a virus attenuati: MPR, varicella

70 Le vaccinazioni: concetti generali Controindicazioni temporanee alle vaccinazioni Malattie con febbre > 38 C° Stati con immunodepressione grave: sia congenite che acquisite (HIV, leucemie, etc.) e sia farmacologiche: immunosoppressori e cortisonici somministrati per via sistemica, a dosaggi elevati, per periodi prolungati, superiori ai 15 giorni. Controindicazioni permanenti Praticamente nessuna per i vaccini con virus uccisi o con anatossine Unica, vera controindicazione: una grave reazione anafilattica ad una precedente somministrazione di uno specifico vaccino. In realtà le vaccinazioni si possono sempre effettuare in ambiente protetto (con strutture per la rianimazione) Gestione dellanafilassi. Il PdF deve avere nozioni di PBLS, ma soprattutto bisogna avere disponibile lADRENALINA: nello studio, nella borsa, ovunque! Si può somministrare per 3 volte, a distanza di pochissimi minuti, in attesa dellarrivo del 118.Sono utilizzabili le fiale di adrenalina 1/1000, diluite a 10 ml. con soluzione fisiologica. Ogni dose: 0,1 ml/Kg/dose, ovvero: 1 ml/10Kg/dose

71 Le vaccinazioni: concetti generali False controindicazioni: febbri lievi; diarrea; vomito; terapia antibiotica o con chemioterapici; nati pretermine, anche di basso peso; malnutrizione; eczema e dermatiti; malattie neurologiche non evolutive; tubercolosi; infezione da HIV non terminale; modeste reazioni generali e locali; allergie a farmaci od allergeni; episodi convulsivi; SIDS; recenti esposizioni al contagio; allattamento al seno; anamnesi incerta per le malattie; familiari con immunodeficienza; figlio di madre HIV positiva; stato di gravidanza della madre del bambino o di altri familiari. Donne in gravidanza: mai registrati danni, comunque si sconsigliano i vaccini a virus vivi, attenuati Bambini prematuri: nessun ritardo e nessuna riduzione di dosi sono giustificati Allattamento al seno: nessuna controindicazione Vaccinazioni interrotte: Mai ricominciare da zero, tranne nel caso che non esistono dati, come talvolta accade con i bambini immigrati

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73 Le vaccinazioni Somministrazioni di cortisonici Si possono rinviare i vaccini a virus attenuati, solo se sono state effettuate: terapie con durata superiore alle 2 settimane con dosi superiori ai 2mg/Kg/die, per via generale. Sono solitamente trascurabili le dosi che si assorbono per via topica: cutanea, aerosolica, etc. Disordini della coagulazione o terapie con anticoagulanti Bisogna preferire la via sottocutanea o intradermica Obblighi medico-legali Bisogna effettuare la registrazione e la comunicazione dellavvenuta vaccinazione, se praticata dal PdF Il PdF deve effettuare specifica notifica se ha verificato una reazione avversa: entro 24 ore, su apposito modulo Sigle convenzionali IPV: antipolio parenterale; OPV: antipolio orale; DTPa: antidifterite-antitetano-antipertosse acellulare per bambini; dTpa: lo stesso vaccino, a dosi ridotte, per adulti; HB: antiepatite; Hib: antihaemophilus influenzae di tipo B; PCV: antipneumococco; MCC: antimeningococco.

74 Obiettivo delle vaccinazioni Piano Sanitario Vaccini tutela della salute del proprio assistito attraverso la profilassi delle malattie infettive raggiungimento del tetto di soglia vaccinale utile alla eradicazione del germe dalla circolazione nella comunita costruzione del registro epidemiologico per le reazioni avverse ai vaccini e per lincidenza delle malattie infettive

75 Scheda vaccinale USA 2006

76 Scheda vaccinale FIMP

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78 Scheda vaccinale Regione Sicilia

79 Scadenze 3° mese*IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV 5° mese**IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV 11° mese***IPV+DTPa+HBV+HiB+PCV 15° meseMPR+Var 6° annoIPV+DTPa+HBV+MPR 12° annoMPR°, Var Influenza a partire dal 6° mese nei soggetti a rischio MenC dopo il 1° anno nei soggetti a rischio *a partire dal 61° giorno di vita **a 8 settimane di distanza dalla 1° dose ***a sei mesi di distanza dalla 2° dose °se non richiamato al 6° anno

80 Vaccinazioni specifiche Vaccinazione antipolio (IPV e OPV) Linfezione da poliovirus viene trasmessa con acqua o con alimenti inquinati: è ancora diffusa in Paesi in via di sviluppo. LItalia è polio-free dal LIPV (inactivated polio vaccine) ha sostituito lOPV orale per evitare le pur eccezionali ri- attivazioni del virus attenuato. Si praticano tre somministrazioni nel primo anno: fa parte dellesavalente contenente: IPV, DTPa, Hib, HB. Prima dose: 3° mese (60 giorni), seconda dose: 5° mese, terza dose: 12°mese; quarta dose: 6° anno e non più al 3° anno (PNV 2005). Vaccinazione anti tetano-difterite-pertosse (DTPa e dTpa) Tre somminstrazioni DTPa nel primo anno di vita, nellambito dellesavalente Quarta dose: a 5-6 anni, in contemporanea con lIPV Quinta dose: nelladolescenza, come dTpa. Dosi successive da consigliare: ogni 10 anni, poiché si esaurisce limmunità contro il tetano e la pertosse. La pertosse è ormai prevalentemente una patologia degli adulti. E stato proposto un anticipo delle vaccinazioni al 2° mese, cioè a 30 giorni di vita, soprattutto a causa della pericolosità della pertosse nei lattanti

81 Nel 1998 lOMS ha dichiarato lItalia polio-free Dal 1999 nella scheda vaccinale la 1° e la 2° dose il polio Sabin (OPV vaccino a virus vivo) è stato sostituito dal polio Salk (IPV vaccino a virus attenuato) Dal 2001 nella scheda vaccinale le restanti due dosi 3° e 4° di OPV sono state sostituite dallIPV Nel 2006 la Regione Sicilia, nel suo calendario vaccinale ha spostato la 4° dose dal 3° anno al 6° anno di vita Vaccinazione Antipolio

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85 Vaccinazioni specifiche Tetano Grave malattia non contagiosa, provocata dalla tossina del Clostridium Tetani, che penetra attraversa una ferita. Incubazione: 2-30 giorni. Letalità del 30%. Il vaccino può essere singolo, e viene usato nella profilassi specifica di ferite anfrattuose, in ambienti sospetti per presenza di Clostridi. Può essere abbinato alle immunoglobuline specifiche, ma rappresenta una valida profilassi anche se somministrato da solo. Obbligatorio anche per sportivi e alcune categorie di lavoratori Difterite Grave malattia infettiva causata dalla tossina del Corinebacterium Diphteriae. Esordisce con placche alla gola e può dare complicazioni a carico di: cuore, rene e SN, con una mortalità del 10%. Epidemie devastanti si sono verificate recentemente nei Paesi dellex-Unione Sovietica. Il vaccino, contenente lanatossina, viene associato nellambito dei trivalenti o degli esavalenti Pertosse. Malattia pericolosa nel primo anno di vita, causata dalle tossine della Bordetella Pertussis, la quiale viene trasmessa attraverso le gocce di saliva. Decorre in tre fasi: catarrale, convulsiva, di convalescenza. I vaccini acellulari sono molto più tollerati degli interi. I più usati contengono tre tossine del batterio purificate

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92 Vaccinazione anti Haemophilus Influenzae di tipo B (Hib) LHaemophlilus B può causare malattie gravi nei primi 5 anni di vita: meningiti, sepsi, epiglottiti, etc. Il vaccino intramuscolare viene somministrato nellambito dellesavalente Vaccinazione contro lepatite B (HB) Il virus HBV causa una malattia infettiva, con incubazione media di 120 giorni. Si trasmette mediante sangue, emoderivati, rapporti sessuali con portatori. La cronicizzazione può causare cirrosi e tumori del fegato. Dal 1991, anno di introduzione del vaccino, lincidenza è diminuita nettamente. Lantigene S contenuto nel vaccino è prodotto con tecniche di ingegneria genetica. E compreso nellesavalente. Con il vaccino singolo vengono vaccinati: familiari di portatori sani o malati, personale sanitario, etc. LItalia è stata uno dei primi Paesi ad effettuare la vaccinazione di massa. I figli di madre portatrice anche se sana di HBV debbono essere vaccinati alla nascita e contemporaneamente essere trattati con immunoglobuline specifiche. Il ciclo vaccinale ideale si basa su 4 somministrazioni nel primo anno di vita, nei mesi: Precedentemente lo schema vaccinale consigliato era: 0 – mesi

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96 Vaccinazione antimorbillo-parotite-rosolia: MPR In Sicilia viene consigliata alletà di mesi, per potere essere abbinata con lantivaricella. Però potrebbe essere anticipata alla fine del primo anno, in contemporanea con lesavalente. In molte regioni dItalia si registrano ancora epidemie di morbillo, con morti e complicanze, nonché parecchi casi di rosolia congenita. Morbillo Malattia virale contagiosa per via respiratoria. Causa: otite, laringite, otite, diarrea. Complicanze più temibili: otite 1/20 casi; bronchite: 1/25 casi, convulsioni: 1/200; encefalite: 1/1000; morte: 1/ Vaccino viene allestito da virus attenuati, e somministrato nellambito dellMPR. La prima dose può causare reazioni lievi. Contro la febbre o il dolore si può somministrare paracetamolo. Schedula: mesi; 5-6 anni; anni. Rosolia. Il virus si trasmette con le goccioline di saliva e causa: febbre, eruzione cutanea, linfonodi. Contratta in gravidanza, può dare la sindrome della rosolia congenita, con malformazioni multiple a carico di: occhi, cuore, SN, etc. Colpisce l85% dei feti se la madre si infetta nel 1° trimestre di gravidanza. La vaccinazione segue le date dellMPR. Si dovrebbero vaccinare anche gli adolescenti e gli adulti giovani non immuni, ed inoltre tutte le donne prima della gravidanza o subito dopo il parto. Parotite. Malattia virale, contagiosa, tipica per la tumefazione delle ghiandole parotidee.Le complicanze sono frequenti. Meningite linfocitaria benigna: 2,4- 15% dei casi. Meniingoencefalite: 1/1000. Danni al nervo acustici: 1/ casi. Orchite nei maschi puberi: 10-38% dei casi, con rari esiti in sterilità.

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103 Vaccinazione antipneumococco (PCV) Lo Streptococcus Pneumoniae si trasmette per contagio con le goccioline respiratorie. Può causare infezioni non invasive: otiti, sinusiti, etc. ed infezioni invasive: polmoniti, meningiti e sepsi. Il vaccino è particolarmente necessario nelle condizioni di: asplenia, immunodeficienza, insufficienza renale, nefrosi, patologie croniche, impianti cocleari. In Sicilia viene effettuata unofferta universale, gratuita, in contemporanea con la somministrazione dellesavalente, nel corso del primo anno di vita. Se si inizia la vaccinazione nel 2° anno, vengono consigliate 2 dosi, a distanza di 2 mesi. Se si inizia successivamente, 1 sola dose è sufficiente. Esistono 2 tipi di vaccino: a) Il polisaccaridico non coniugato 23-valente che dà una immunità estesa, ma poco duratura: viene consigliato soprattutto negli anziani b) Il 7-valente coniugato, indispensabile nei primi 5 anni di vita, che conferisce immunità di lunga durata, legata alla proteina carrier cui sono coniugati i polisaccaridi. Vaccinazione antivaricella La Sicilia ha il primato europeo della vaccinazione universale, gratuita, avviata contemporaneamente in 2 coorti: mesi e 12 anni. In quasi tutte le altre regioni viene consigliata solo alle categorie a rischio. Gli adolescenti alla prima vaccinazione, debbono praticare una seconda dose, dopo 1-2 mesi. Cè ormai levidenza della necessità di almeno un richiamo

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106 Varicella. La concomitanza prevista con lMMR assicurerebbe un effetto trascinamento. E in fase di commercializazione il tetravalente: MPVR, composto cioè da: MPR + antivaricella, realizzato usando sempre il virus attenuato del ceppo OKA. Il virus della varicella-zoster (virus VZ) appartiene agli Herpesvirus. Lesantema è caratterizzato contemporaneamente da: papule, vescicole e crosticine. Contagiosità: 1-2 giorni prima, 5-7 giorni dopo. Il virus non viene eliminato, ma rimane in forma latente e può causare lo Zoster in età successive. Le complicanze sono comunque frequenti negli adulti, in gravidanza, nei soggetti immunodepressi. Anche nei soggetti sani può causare: polmoniti, cerebelliti, encefalomieliti, etc. E in fase di commercializzazione anche un vaccino specifico anti-zoster. Vaccino antimeningococcico La Neisseria meningitidis causa le patologie più gravi con i suoi sierogruppi: A, B, C, Y, W-135. Può causare forme lievi (faringiti e riniti) e forme invasive con sepsi e meningit, che rappresentano il 30% di tutte le meningiti batteriche. Però nei primi anni di vita il Tipo C sta progressivamente prevalendo sul ceppo B, contro il quale i vaccini specifici sono ancora in fase di sperimentazione. I vaccini disponibili sono: a) un vaccino polisaccaridico tetravalente non coniugato che dà una protezione estesa ma non duratura, consigliabile solo nei soggeti sopra i 2 anni detà; b) un vaccino coniugato monovalente, efficace solo per il Tipo C. Schedula vaccinale: a) nel primo anno 2 dosi a distanza di 2 mesi; b) dopo il 1° anno: una sola dose.La Regione Sicilia ha limitato questa vaccinazione per categorie a rischio, nonché per tutti i bambini che frequentano gli asili nido e le scuole materne, o che si recano in Paesi con alta endemia.

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111 Vaccino antiepatite A La nostra regione è diventata progressivamente a bassa endemia, ma ancora alcune regioni (es:Puglia) e molti Paesi registrano una larga diffusione del virus HAV. Il vaccino è costituito da virus inattivati. Esistono 2 formulazioni: la prima per bambini e che viene usata dai 6 mesi fino ai 16 anni detà; la seconda che viene usata negli adulti. Vengono indicate 2 dosi, a 6 mesi luna dallaltra. Il vaccino viene consigliato a: viaggiatori verso regioni endemiche, epatopatici, emofilici, trapiantati di fegato, etc. Vaccino antinfluenzale Ormai vengono prodotte solo le formulazioni split o sub-unità, somministrate per via intramuscolare. Dosi: 0,25 ml dai 6 ai 36 mesi; 0,5 ml nelle età successivE. Viene ripetuto dopo 4 settimane al di sotto dei 9 anni, per i soggetti che non sono stati contagiati lanno precedente. Secondo autorevoli Organismi Internazionali la vaccinazione di massa nella fascia 6 mesi-5 anni abbatterebbe lincidenza in tutta la popolazione. Tra le patologie maggiormente a rischio di complicanze si annoverano: malattie croniche dellapparato respiratorio, circolatorio, uropoietico, emopoietico, del metabolismo, malassorbimenti, immunodeficienze, reumatismi in trattamento con salicilati (sindrome di Reye). La composizione viene stabilita ogni anno dallOMS I virus influenzali: rappresentano la terza causa di morte per malattie infettive ed una delle principali cause di ricovero ospedaliero. Lepidemia viene monitorizzata ogni anno da 1000 Pediatri e MMG coordinati nel sistema Influnet, a partire dalla 42° settimana dellanno. I MMG praticano direttamente i vaccini.

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116 PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA Quasi tutti i farmaci che vengono immessi in commercio non sono stati sperimentati per bambini. Pertanto è molto frequente luso off label, che raggiunge il 60% nei Reparti di Pediatria ed il 90% nel caso di bambini ricoverati nelle Rianimazioni. Nuovi regolamenti sui medicinali pediatrici La U.E, come gli USA, ha deciso di incoraggiare la sperimentazione dei farmaci pediatrici. Si sta puntando su un prolungamento dei brevetti e su agevolazioni commerciali e normative. E stato costituito un Comitato pediatrico in seno allEMEA, Agenzia Europea corrispondente allFDA Indicazioni molto approssimative sui dosaggi pediatrici Neonato e piccolo lattante: 1/10 delladulto Prima infanzia: 1/7 delladulto Età scolare: ½ delladulto Adolescente: 1/1delladulto Sperimentazione clinica dei farmaci La sperimentazione nella Medicina del territorio è stata sancita dal D.M. 10 Maggio Il Pediatra può diventare un soggetto attivo sia nelle prove di efficacia, sia nella ricerca delle reazioni indesiderate. Bisogna prevedere best interest e minore invasività possibile. Bisogna raccogliere il consenso informato dei genitori, fornendo tutte le adeguate informazioni e tenere conto anche del possibile rifiuto da parte del bambino

117 Bambini e farmaci Le direttive ministeriali hanno focalizzato linteresse su: scientificità dei test; consenso del rappresentante legale; informazione del bambino; possibiltà di un suo rifiuto; proibizione di incentivazioni finanziarie; riduzione al minimo del disagio Luso di protocolli deve essere approvato dal Comitato etico che si deve avvalere di competenze specifiche pediatriche e deve far prevalere linteresse del paziente.

118 Bambini e farmaci Nel bambino le caratteristiche farmacologiche si modificano di continuo, in base alletà. Esse sono: assorbimento; distribuzione; metabolismo; eliminazione; effetti su organi bersaglio. Caratteristiche specifiche delle varie fasce detà Età 1-23 mesi: rapida maturazione del SNC; sviluppo del sistema immunitario; crescita corporea veloce; la clearance dei farmaci può essere superiore a quella delladulto Età 2-11 anni: eliminazione renale ed epatica ormai mature; effetti sulla crescita scheletrica; aumento del peso; inizio della pubertà. Adolescente: anni: maturazione sessuale, sviluppo neurocognitivo; cambiamenti ormonali; mancata compliance; uso di sostanze stupefacenti

119 Consenso informato Lofferta dellinformazione da parte del personale sanitario ai genitori deve valutare: comprensione dellinformazione; libertà decisionale; capacità decisionale. Nei confronti diretti del bambino si deve: rivelare la natura di tutti gli interventi; esaminare la comprensione, i sentimenti, le preoccupazioni del bambino; incoraggiarne lespressione. Necessità ed obiettivi Bonificare i prontuari; verificare sicurezza ed efficacia; verificare nuove molecole e nuovi indicazioni; aumentare linteresse degli sponsor per la fase terza e quarta dei farmaci per bambini

120 Linee guida: indicatori di rotta per linee di condotta. Servono a: 1) aiutare a decidere; 2) descrivere cure appropriate basate sullevidenza scientifica e su un vasto consenso, lasciando il giusto spazio per variazioni giustificate dalla pratica clinica. Tenere conto anche degli aspetti organizzativi e delle caratteristiche della comunità. Attenzionare il miglioramento continuo della qualità. Limiti delle linee guida. Impatto molto variabile sullefficacia e sullefficienza dellassistenza; difficoltà di trasferibilità alla clinica; necessità di aggiornamento frequente; estrema variabilità. Criteri metodologici: la multidisciplinarietà dei gruppi, il processo di ricerca bibliografica; il livello di evidenze. Nella medicina del territorio: implementare ed adattare, piuttosto che inventare

121 Bambini ed antibiotici Gli antibiotici sono i farmaci più usati nei bambini, poiché le patologie infettive rappresentano la causa più comune di malattia nellinfanzia Flogosi V.A.S (faringotonsilliti, etc.) Luso dellantibiotico dovrebbe essere conseguente ad un tampone con test rapido per la ricerca dello SBEGA, che da solo rappresenta la quasi totalità delle patologie batterica, essendo queste per l80% ad eziologia virale.Lantibiotico più amato dai pediatri, anche in considerazione del suo basso costo, resta lAmoxicillina, usata alla dose di 50 mg/kg/die in 3 dosi. Si può arrivare ai 100 mg/kg/die nelle patologie più resistenti. Rimane estremamente efficace anche sullo Steptococcus pneumoniae, sullHaemophilus influenzae e su altri patogeni di tutte le vie aeree e dei loro annessi. Nelle otiti la durata della terapia dovrebbe essere di almeno 10 giorni e nelle sinusiti di almeno 14 giorni. La formulazione di amoxicillina coniugata con acido clavulanico protegge la molecola dalle beta-lattamasi e viene somministrata alla dose media di: 50 mg/kg/die in 2 dosi.

122 Bambini ed antibiotici Unalternativa viene rappresentata dalle cefalosporine. Molto gradito ed economico resta il cefaclor (30-50 mg/kg/die). Nel caso di assoluta impossibilità allassunzione orale possono essere usate le cefalosporine parenterali. Molto accettate sono quelle in monosomministrazione: Cefonicid (30-50 mg/kg/die) e Ceftriaxone: mg/kg/die), che penetra anche attraverso la barriera emato- encefalica. Nelle broncopatie, in considerazione dellimportanza del Mycoplasma peumoniae, possono essere usati i macrolidi, soprattutto nei bambini più grandi. Molto tollerata è la Claritromicina, alla dose di 20 mg/kg/die, b.id.

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129 TERAPIA ( BMJ 1995; Prof. M. La Rosa, Simri 2001) La gran parte dei pazienti ricoverati vengono trattati con antibiotici ev. o i.m. Nei pazienti senza immunocompromissione e senza infezioni molto gravi lamoxi-clavulanico è altrettanto efficace di una cefalosporina di terza generazione Il trattamento orale è meno traumatico, più economico, e diminuisce la durata della degenza Luso di routine di antibiotici per via parenterale non è giustificata Luso di terapia combinata potrebbe essere giustificata in casi molto dubbi per letiologia e particolarmente gravi ( secondo i dati riportati dal Prof. La Rosa: 28% dei ricoveri)

130 TERAPIA EMPIRICA RAGIONATA Età 6 mesi-5 anni forme lievi-moderate: amoxicillina; amoxicillina-ac. clavulanico; cefalosporine orali forme gravi: cefalosporina 3°generazione per via parenterale Età 5-12 anni forme lievi-moderate: macrolidi; amoxicillina; amoxicillina-ac. clavulanico forme gravi: cefalosporina 3° generazione parenterale Età superiore a 12 anni forme lievi-moderate: macrolidi forme gravi: cefalosporina 3° gen. parenterale

131 TERAPIA ANTIBIOTICA (Can. Med. Ass.J; Prof. M. La Rosa, Simri 2001) Gli antibiotici orali sono efficaci nelle forme lievi e moderate Lantibiotico di 2° scelta è spesso un macrolide successivo alluso di amoxicillina o cefalosporine, o viceversa La terapia parenterale deve essere riservata ai neonati ed ai pazienti con: a) aspetto settico b) mancata risposta al trattamento c) distress respiratorio d) ospite immunocompromesso e) stati di disidratazione e vomito f) mancata compliance g) necessità di ossigenoterapia

132 CONSIGLI PER I FAMILIARI 1) Somministrare i farmaci per lintero ciclo di terapia (solitamente almeno una settimana) 2) Valutare le condizioni del bambino dopo ore di trattamento 3) Comunicare il mancato miglioramento del bambino entro 48 ore o la difficoltà nellassunzione dei farmaci 4) Valutare linsorgenza di difficoltà respiratorie o di cianosi

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135 Farmacovigilanza e sperimentazione Farmacovigilanza La segnalazione di reazioni avverse deve essere fatta tempestivamente, compilando lapposita scheda ed inviandola al Responsabile dellAusl: generalmente presso il Settore Farmaceutico Sperimentazione Il territorio si può avvalere di alcuni vantaggi: numerosità del campione, ambito naturale delluso di molti farmaci, rapporto di fiducia medico-paziente. Molte patologie sono curate quasi esclusivamente sul territorio. Deve essere prevista la partecipazione del pediatra fin dalla fase di progettazione. Prospettive delle sperimentazioni: valutazione degli esiti a distanza e ricerca sullefficienza gestionale

136 RAZIONALE DELLA TERAPIA MEDICA NELLE RINO- SINUSITI (NELLETA EVOLUTIVA)

137 EPIDEMIOLOGIA TUTTI I BAMBINI ACCUSANO 6-8 INFEZIONI DELLE VIE AEREE SUPERIORI / PER ANNO NELLE AFFEZIONI VIRALI: FREQUENTE CONCOMITANZA DI FLOGOSI DEI SENI PARANASALI: RINOSINUSITI PERO: NEL 5-13% DEI CASI: INSORGONO COMPLICANZE DA INFEZIONE BATTERICA SECONDARIA DEI SENI PARANASALI

138 DIAGNOSI CLINICA SINTOMI SIGNIFICATIVI DI PERSISTENZA DELLA FLOGOSI: TOSSE CHE PUO` PEGGIORARE DURANTE LE ORE NOTTURNE, PER OLTRE 10 GIORNI RINORREA PURULENTA PER OLTRE 10 GIORNI SINTOMI SIGNIFICATIVI DI UN IMPEGNO PIU` ESTESO TENSIONE O AUMENTO DI VOLUME DEI TESSUTI DEL VOLTO FEBBRE ODONTALGIE ALGIE FACCIALI E CEFALEA IN OGNI CASO: I SEGNI RADIOLOGICI SONO EVIDENZIABILI SOLTANDO DEL 70-80% DEI CASI

139 GUARIGIONE SPONTANEA: 50-60% DEI CASI DOPO APPROPRIATA TERAPIA ANTIBIOTICA: 80-90% DEI CASI PERO NELLE FORME DOVUTE A STREPTOCOCCO PNEUMONIAE: GUARIGIONE SPONTANEA SOLTANTO NEL 15% DEI CASI IN OGNI CASO: CONTROVERSO LUSO DI ANTISTAMINICI, DECONGESTIONANTI E STEROIDI TOPICI. LA TERAPIA SI EFFETTUA ESSENZIALMENTE CON ANTIBIOTICI

140 DURATA DEL TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLA SINUSITE ACUTA: TERAPIA PER GIORNI SE NON SI EVIDENZIA GUARIGIONE COMPLETA: ULTERIORI 7-8 GIORNI IN OGNI CASO: PER ULTERIORI 7 GIORNI OLTRE LA REMISSIONE DEI SINTOMI NELLA SINUSITE CRONICA: TERAPIA PER 3-4 SETTIMANE

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144 POSOLOGIA DELLE PENICILLINE SEMISINTETICHE AD AMPIO SPETTRO DAZIONE AMOXICILLINA: MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZIONI AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO: 50 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI

145 POSOLOGIA DELLE CEFALOSPORINE ORALI CEFACLOR: MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZ. CEFUROXIME-AXETIL: MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZ. CEFPODOXIME: 20 MG / KG / DIE IN 1-2 SOMMINISTRAZ. CEFIXIME: 8 MG / KG / DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ. POSOLOGIA DELLE CEFALOSPORINE PARENTERALI CEFTRIAXONE: MG / KG /DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ. CEFONICID: MG /KG /DIE IN UNICA SOMMINISTRAZ.

146 POSOLOGIA DEI MACROLIDI LONG-ACTING CLARITROMICINA: 15 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI AZITROMICINA: 10 MG / KG / DIE IN UNICA SOMMINISTRAZIONE PER 3-4 GIORNI DI TRATTAMENTO

147 ANTIBIOTICI USATI NEL PASSATO COTRIMOSSAZOLO (TRIMETOPRIM- SULFAMETOSSAZOLO): 8 MG DI TRIMETOPIM + 40 MG DI SULFAMETOSSAZOLO / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI RIFAMPICINA: 20 MG / KG / DIE IN 2-3 SOMMINISTRAZIONI TOBRAMICINA: 4 MG / KG / DIE IN 2 SOMMINISTRAZIONI PER VIA PARENTERALE


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