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Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania Cattedra di Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia.

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1 Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania Cattedra di Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia

2 Piano della lezione La gestione del neonato I bilanci di salute
La gestione del bambino sano e malato La comunicazione ed il consueling La tutela del bambino

3 LA GESTIONE DEL NEONATO
In Olanda il neonato va a casa dopo qualche ora. In Belgio e Lussemburgo la dimissione avviene dopo 4 giorni In USA parecchi stati hanno vietato la dimissione prima delle 48 ore di vita

4 Il neonato dimesso precocemente
Le dimissioni dei Reparti di Neonatologia stanno diventando sempre più precoci, frequentemente anche entro le 48 ore di vita. Le motivazioni sono soprattutto economiche Le dimissioni precoci dovrebbero riguardare solo i neonati apparentemente sani, e cioè: a termine, con peso appropriato,nati da gravidanza normocondotta e parto spontaneo, con Apgar nella norma, etc.

5 LA GESTIONE DEL NEONATO
Quali sono i vantaggi di una dimissione precoce: Maggiore successo dell’allattamento al seno Minore frequenza della depressione materna postpartum Beneficio,anche economico,per le unità operative ostetriche-neonatologiche. Passo iniziale per il parto a domicilio

6 Carico assistenziale del neonato
Ruolo del PdF Coordinamento delle figure professionali Coordinamento delle attività Precoce riconoscimento dei segni di allarme Gestione della terapia

7 ANCHE QUESTO COMPITO!!

8 Carico assistenziale del neonato

9 CARICO ASSISTENZIALE DEL NEONATO

10 Coordinamento delle figure professionali
RADIOLOGO OCULISTA CARDIOLOGO NEUROLOGO RIABILITATORE MASS-MEDIA FAMIGLIA

11 OUTCOME RESPIRATORIO CRESCITA ATTIVITA’ CARDIOVASCOLARE NUTRIZIONE
SVILUPPO NEUROMOTORIO OUTCOME RESPIRATORIO SVILUPPO PSICO-COMPORTAMENTALE

12 Carico assistenziale del neonato
Ruolo del PdF  continuazione delle cure dopo la dimissione  studio degli esiti delle patologie insorte in epoca neonatale.

13 Carico assistenziale del neonato
Problematiche della prematurità Vecchie Nuove Accrescimento staturo-ponderale Stato immunitario Vista,Udito Anemia della prematurità Sviluppo psicomotorio Retinopatia del pretermine Broncodisplasia polmonare Vaccinazioni Profilassi del VRS Nutrizione

14 Carico assistenziale del neonato
Problemi nutrizionali Peculiarita’ cliniche dei neonati di basso peso Immaturità multisistemica Assenza o riduzionedei riflessi di suzione e/o deglutizione Limitata capacità gastrica e intestinale Insufficiente assorbimento dei principi alimentari Mancato raggiungimento di quozienti energetici sufficienti Nei neonati pretermine il problema nutrizionale non si limita al periodo di ricovero nei reparti di UTIN, ma anche e soprattutto dopo la dimissione. Ieri venivano dimessi con un peso di gr, Oggi con un peso di 2000 gr. circa.

15 Carico assistenziale del neonato Che tipo di latte somministrare?
Il Latte materno ha un ridotto contenuto in proteine e minerali e può non essere completamente adatto ai fabbisogni nutrizionali del VLBW Esistono formule speciali per neonati pretermine, definite “post-discharge formulas”, per dimissioni sempre più precoci e con un peso anche <2000g. Esse garantirebbero un’assunzione di nutrienti intermedia tra le formule classiche per pretermine e le formule per neonati a termine. Ma il loro uso resta controverso e necessitano studi più approfonditi ed a lungo termine per valutazioni su: statura, picco di massa ossea e sviluppo nell’età adulta

16 Carico assistenziale del neonato Retinopatia della prematuro
La ROP è la causa più frequente di cecità. È una degenerazione ischemico-vasoproliferativa della retina, legata al danno da O2 e al suo migliore e più esteso utilizzo, la cui gravità dipende dalla localizzazione delle alterazioni vascolari. I neonati a rischio di ROP sono quelli con peso alla nascita uguale o inferiore ai 1500 gr o con età gestazionale pari o inferiore alle 28 settimane.

17 Carico assistenziale del neonato
Gestione del danno neurologico nel neonato pretermine Il danno cerebrale e’ diverso nel nato a termine e nel nato pretermine, come eziologia, sede, eziopatogenesi, questo per il differente livello di maturazione cerebrale , la diversità del letto vascolare e della patologia sottostante Nel nato a termine prevale l’interessamento della sostanza grigia cerebrale (ippocampo, gangli della base) Nel nato pretermine, viene interessata di più la sostanza bianca periventricolare (nelle encefalopatie ipossico-ischemiche) o sono frequenti le emorragie intraventricolari.

18 Carico assistenziale del neonato Follow-up del neonato pretermine
TIMING DEI CONTROLLI 7 giorni dalla dimissione mesi di età Ogni 6 mesi fino a 3 anni 1 volta l’anno fino a 6 anni Udito: Boel, otoemissioni Vista: Fundoscopia dilatata - PEV Es. ortottico e refrattivo Es. neurologico: Brazelton Dubowitz, esame classico, ETF, TAC e/o RMN

19 Il neonato dimesso precocemente – precoce riconoscimento dei segni di allarme
Condizioni cliniche che possono manifestarsi dopo i primi giorni di vita Calo non fisiologico: superiore al 10% del peso e che si protrae oltre i 5 giorni. La pesata settimanale dovrebbe evidenziare: almeno 200 grammi di incremento Un’idratazione non soddisfacente causa la produzione di una quantità inferiore a 6 pannolini bagnati al giorno Ittero non fisiologico: incremento giornaliero > 5 mg; epatosplenomegalia, feci ipocoliche, etc. Cause più frequenti: incompatibilità ABO e deficit di G6PHD, malattie metaboliche Infezioni: segni subdoli: ipotonia, anoressia, sonnolenza, ipotermia, difficoltà nell’allattamento ( sepsi) etc. Cardiopatie congenite. La maggior parte si manifesta dopo la caduta delle resistenze polmonari, con cianosi e scompenso. Tachicardia>160/min; atti del respiro>60/min, deficit di crescita

20 NORME IGIENICHE Divieto di fumare in casa Isolamento del bambino
Uso di mascherine in caso di infezioni dei familiari Divieto di asilo nido per i fratellini almeno fino a 2 anni

21 Piano della lezione La gestione del neonato I bilanci di salute
La gestione del bambino sano e malato La comunicazione ed il consueling La tutela del bambino

22 Carico assistenziale del neonato
Ruolo del PdF Il precoce riconoscimento dei segni di allarme si attua attraverso i BILANCI DI SALUTE veri e propri strumenti per il controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale, attraverso i quali il PdF ricerca i fattori di rischio, con particolare riguardo alla individuazione precoce dei soggetti con handicap neuro-sensoriali e psichici In ciascuna visità-età filtro il pediatra valuta: - sviluppo fisico (dati auxologici) - alimentazione - presenza di patologie - presenza di rischio sociale - sviluppo neuro-sensoriale

23 I Bilanci di Salute Istituiti con l’ACN del 1996, hanno rappresentato il passaggio dalla pediatria “a domanda” a quella “ad offerta attiva”. Il pediatra oggi si propone attivamente per eseguire una prestazione che agisce sulla prevenzione e per questo deve spiegare ai genitori il razionale dell’intervento, illustrando scopi e timing. Sono parte integrante del progetto “Salute-infanzia”

24 Progetto Salute-Infanzia
Le Regioni possono, nell'ambito della propria autonomia programmatoria, prevedere l'attivazione del «Progetto salute infanzia», che rappresenta un qualificato sviluppo del programma delle «visite età filtro» previsto nel precedente Accordo. Il «Progetto salute infanzia», salve diverse determinazioni regionali, è costituito da un piano base che preveda almeno sei bilanci di salute, pianificati in età che possono permettere adeguati interventi di educazione sanitaria e profilassi delle malattie infettive in armonia con obiettivi di salute enunciati dal PSN e con il nuovo calendario vaccinale stabilito dal Piano Nazionale Vaccini 2005.

25 PROGETTO SALUTE INFANZIA
Il pediatra è tenuto all'esecuzione delle visite età filtro secondo protocolli operativi, conformi al piano base del presente progetto, definiti mediante accordi a livello regionale. Tali protocolli devono prevedere un minimo di cinque bilanci di salute nella fascia 0-6 anni. Le Regioni possono prevedere ulteriori bilanci di salute entro il periodo adolescenziale. Al fine di garantire l'opportunità di usufruire del «Progetto salute infanzia» a tutti gli assistiti ed in particolare a quelli appartenenti alle fasce sociali svantaggiate, a cura delle Aziende, le famiglie saranno adeguatamente informate sui tempi di esecuzione del progetto e sollecitate al puntuale rispetto delle scadenze previste.

26 I Bilanci di Salute Il riconoscimento dell’affidamento al pediatra di famiglia non solamente delle funzioni della diagnosi e cura delle malattie, ma anche della prevenzione, Il progetto salute infanzia è un coerente modello strutturato nel quale, accanto ai bilanci di salute sono previsti diversi interventi di educazione sanitaria, l’esecuzione di screening e gli interventi di profilassi delle malattie infettive. L’attuazione del progetto influisce positivamente sull’attività del pediatra di famiglia, che diventa visibilmente il primo attore della prevenzione e dell’educazione sanitaria.

27 I Bilanci di Salute Il bilancio di salute rappresenta un momento ideale per effettuare, direttamente sulla famiglia, interventi di educazione sanitaria volta non solamente ad aumentare il livello di salute del singolo, Rappresenta anche l’utilizzo razionale e appropriato dei servizi sanitari (riduzione degli accessi impropri, risparmio dell’uso di farmaci, ecc.). Il bilancio di salute si configura inoltre come elemento essenziale per la lettura dello stato di salute di tutta la popolazione, utile per valutare i processi assistenziali e come elemento determinante del percorso assistenziale nella sua fase distrettuale

28 I Bilanci di Salute CARATTERISTICHE I bilanci di salute, quindi, sono valutazioni globali sul singolo bambino in carico per evidenziare, a età bersaglio (per ogni malattia c'è un'età buona per cercarla e curarla), una serie definita di problemi, avvalendosi di esami mirati per definire infine l'intervento terapeutico adeguato e garantendo il follow-up.

29 Valutazioni globali sul singolo bambino in carico, ad età bersaglio
Bilanci di salute Valutazioni globali sul singolo bambino in carico, ad età bersaglio Obiettivi e contenuti Evidenziazione di una serie definita di problemi Utilizzo di esami mirati Definizione di interventi terapeutici e di follow-up Interventi di screening individuali e collettivi (es: quelli per l’ambliopia e per l’ ipoacusia) Promozione delle vaccinazioni Rappresentano il passaggio dalla “medicina a domanda” a quella ad “offerta attiva” Modalità Compilazione manuale od informatizzata Esecuzione in sedute esclusive o contemporaneamente alle altre visite Adeguamento e rielaborazione di check list delle manovre da fare

30 CHECK LIST REGIONE SICILIA
I Bilanci di Salute CHECK LIST REGIONE SICILIA 1ª visita all'età di 1 mese (±20 giorni) 2ª visita all'età di 3 mesi (±30 giorni) 3ª visita all'età di 6 mesi (±45 giorni) 4ª visita all'età di 12 mesi (±60 giorni) 5ª visita all'età di 18 mesi (±90 giorni) 6ª visita all'età di 24 mesi (±120 giorni) 7ª visita all'età di 36 mesi (±180 giorni) 8ª visita all'età di 66 mesi (±180 giorni) 9ª visita nel corso del 10° anno (±360 giorni) 10ª visita nel corso del 12° anno (±360 giorni)

31 Bilancio del primo mese
Spesso coincide con il il primo incontro con la famiglia Valutazioni antropometriche: peso, altezza, circonferenza cranica, circonferenza toracica, etc. Prevenzione della displasia congenita dell’anca: manovra di Ortolani Valutazione degli schemi motori (General Movements) Valutazione comportamentale: contatto visivo e risposta alla voce Valutazione neurosensoriale: intercettazione di opacità dei mezzi diottrici (cataratta, etc.). Ricerca del riflesso rosso (luce in posizione diagonale in semioscurità) Valutazioni dell’ udito: risposte ai rumori. Però, sempre più spesso vengono ricercati i potenziali uditivi evocati Interventi educativi e di prevenzione Prevenzione degli incidenti: cadute, soffocamenti, asfissie. Prevenzione della SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) Promozione dell’ allattamento al seno e dell’igiene ambientale, soprattutto: lotta contro il fumo Profilassi con vitamine D e K ( per i primi 2-3 mesi di vita) Informazione sui Servizi dello studio e sulle Strutture sanitarie cui si può fare ricorso

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51 Bilanci dei mesi successivi
Terzo mese Valutazioni antropometriche. Prevenzione della displasia dell’anca (eco?) Valutazione dello sviluppo neuromotorio: controllo del capo Valutazione comportamentale: sorriso relazionale e suoni di ciangottio Valutazione degli organi di senso: ricerca del riflesso rosso, evocazione del sobbalzo con il battito delle mani, nonché di reazioni a voci e suoni Interventi educativi Prevenzione degli incidenti e promozione dell’alimentazione al seno Raccomandazioni per le vaccinazioni (60° giorno) e per l’igiene ambientale Consigli in caso di febbre Sesto mese Valutazioni antropometriche; valutazione del tronco in posizione seduta e la postura di prono sulle mani. Imitazione di suoni conosciuti, lallazione Ricerca del riflesso rosso. Somministrazione di un questionario ai genitori riguardante le capacità uditive Interventi educativi riguardanti: febbre, incidenti, alimentazione, svezzamento, igiene dentale e fluoroprofilassi, vaccinazioni.

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60 Bilanci Bilancio all’età di 10-12 mesi Valutazione dello sviluppo
Valutazione della posizione seduta e dei giochi bimanuali Valutazione della imitazione sillabica e della lallazione intenzionale Esecuzione del Boel test: vero e proprio screening dell’ipoacusia e dello sviluppo neuro-sensoriale. Ricerca del riflesso rosso Valutazione della postura eretta con sostegno e della “navigazione costiera” Valutazione dell’imitazione di parole e gesti. Valutazione del gioco costruttivo e della pragmatica comunicativa Interventi educativi Prevenzione degli incidenti: ferite, ustioni, annegamenti, etc Alimentazione:consigli riguardanti il latte vaccino, la dieta libera, etc. Consigli sui primi passi e sull’uso delle scarpette Istruzioni sulla vita negli asili nido e sulla gestione delle malattie Informazioni e promozione delle vaccinazioni Promozione della lettura ad alta voce (Progetto: nati per leggere)

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73 Bilanci Bilancio dei 18 mesi e Bilancio dei 24 mesi
Valutazioni antropometriche e dello stato di salute Interventi educativi Prevenzione degli incidenti nei giochi all’aperto ed in casa Educazione all’uso del vasino Consigli sull’alimentazione e sull’igiene dentale autonoma Approccio ai capricci e regole di disciplina (sindrome del bambino onnipotente) Incoraggiamento della lettura ad alta voce. Promozione delle vaccinazioni Bilancio dei 36 mesi Valutazioni antropometriche. Valutazione del linguaggio e della deambulazione Esecuzione del test delle “E” di Albini. Screening della funzionalità visiva per mezzo di tabelle ottotipiche con disegni. Visus nella norma: 7-8/10 Esecuzione di audiometrie e somministrazione di questionari per l’udito Prevenzione degli incidenti: con la bici, annegamento, etc. Consigli sull’alimentazione Counsueling sulla vita in asilo, sulle flogosi ricorrenti e sull’igiene dentale Consigli concernenti la Tv, il tempo libero, la pratica della lettura ad alta voce.

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84 Bilanci Bilancio a 5 anni Bilancio a 10 anni e Bilancio a 12 anni
Misurazioni e valutazioni antropometriche. Utilizzazione delle tavole ottometriche con lettere dell’alfabeto Counseling sui problemi riguardanti il comportamento con genitori ed amici e l’inserimento scolastico Responsabilizzazione verso i rischi. Prevenzione degli incidenti. Consigli sugli sport, la TV, IL tempo libero, la lettura Vaccinazioni. Profilassi anticarie Bilancio a 10 anni e Bilancio a 12 anni Misurazioni antropometriche. Valutazione degli stadi di Tanner dello sviluppo puberale Misurazioni (tre per volta) della pressione arteriosa con bracciali adeguati Counseling su problemi scolastici e comportamentali. Esecuzione di screening ortopedico Istruzioni su: prevenzione di incidenti, pratica degli sport, richiami vaccinali Consigli su: alimentazione, obesità, uso di videogiochi e di internet Colloqui su argomenti concernenti l’educazione sessuale, tipo: profilassi delle MST, contraccezione, etc.

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96 Piano della lezione La gestione del neonato I bilanci di salute
La gestione del bambino sano e malato La comunicazione ed il consueling La tutela del bambino

97 La gestione del bambino sano e malato
Consiste essenzialmente nella capacità del medico, di strutturare una adeguata capacita della famiglia ad organizzare un soddisfacente livello di intervento in una situazione di apparente necessità o urgenza, ovvero la capacità di gestire il cosidetto BANALE ACUTO……

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99 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE

100 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
LA FEBBRE E’ UN AUMENTO PATOLOGICO DELLA TEMPERATURA CORPOREA LA FEBBRE E’ PASSIONE INTENSA E TUMULTUOSA, BRAMA IMPAZIENTE E SMANIOSA LA FEBBRE E’ ATTIVITA’ CONVULSA E FRENETICA, AGITAZIONE E MALCONTENTO (DEVOTO – OLI)

101 LA FEBBRE E’ PASSIONE INTENSA E TUMULTUOSA, BRAMA IMPAZIENTE
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBBRE E’ PASSIONE INTENSA E TUMULTUOSA, BRAMA IMPAZIENTE E SMANIOSA

102 LA FEBBRE E’ ATTIVITA’ CONVULSA E FRENETICA, AGITAZIONE E MALCONTENTO
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBBRE E’ ATTIVITA’ CONVULSA E FRENETICA, AGITAZIONE E MALCONTENTO

103 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
LA FEBBRE E’ CULTURA

104 LA FEBBRE E’ VOGLIA DI FUGGIRE DALLO STUDIO
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBBRE E’ VOGLIA DI FUGGIRE DALLO STUDIO

105 La febbre è storia della medicina
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE La febbre è storia della medicina

106 La febbre è storia della medicina
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE La febbre è storia della medicina

107 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
La febbre rappresenta, nell’immaginario collettivo, la paura ancestrale dell’uomo primitivo nei confronti del male oscuro Il confronto tra forze occulte e la debolezza della nostra natura La febbre è la malattia per antonomasia

108 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
LA FEBBRE PER LA FAMIGLIA E’ - Un banco di prova della bravura del pediatra - Il test per verificare la sua disponibilità - La domiciliare - La telefonata - L’emergenza - SE IL BAMBINO HA LA FEBBRE LA COLPA E’ DEL PEDIATRA

109 LA FEBRE PER I GENITORI E’:
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBRE PER I GENITORI E’:

110 LA FEBBRE PER I GENITORI E’: LA FEBBRE DEL SABATO SERA
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBBRE PER I GENITORI E’: LA FEBBRE DEL SABATO SERA

111 LA FEBBRE PER IL PEDIATRA E’
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE LA FEBBRE PER IL PEDIATRA E’ LA CONSAPEVOLEZZA CHE COMUNQUE VADA SARA’ UN INSUCCESSO E CHE L’ULTIMO MEDICO CHE VISITERA’ IL BAMBINO SARA’ IL PIU’ BRAVO

112 Nella febbre l’unica certezza è il dubbio:
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE Nella febbre l’unica certezza è il dubbio: Quale, come, dove, quando, e perché consultare o insultare il pediatra…….

113 Nella febbre l’unica certezza è il dubbio:
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE Nella febbre l’unica certezza è il dubbio: Quale, come, dove, quando, e perché somministrare l’antipiretico

114 Nella febbre l’unica certezza è il dubbio:
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE Nella febbre l’unica certezza è il dubbio: Quale, come, dove, quando, e perché somministrare l’antibiotico

115 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
Opportunità di fornire informazioni conoscitive che, insieme alle caratteristiche ed alle risorse familiari, possano portare alle reale comprensione e gestione del problema Utilizzare il proprio bagaglio culturale per percepire la vulnerabilità familiare di fronte all’evento ed educare all’approccio al problema

116 INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE
Le informazioni fornite alla famiglia devono cambiare abitudini e comportamenti, ma il pediatra dovrebbe vederle come parte di una sequenza comportamentale Un approccio globale educativo nel tentativo di modificare i comportamenti

117 Ricerca del consueling in barba al: Bentelan selvaggio
INCERTEZZE E BISOGNI FORMATIVI DELLE FAMIGLIE NEI CONFRONTI DEL BAMBINO CON FEBBRE Ricerca del consueling in barba al: Bentelan selvaggio Antibiotico selvaggio Novalgina, etc etc!

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119 Gestione del bambino sano e malato
Il Pdf deve essere consapevole del compito oggi più difficile: convincere genitori, nonni, tutori vari, che il bambino è sano e che la Pediatria oggi è più medicina “della salute” che “della malattia”. Per convincere il Pdf può usare grafici, articoli, testi, etc.

120 La gestione del bambino sano e malato
L’attività del PdF si attua attraverso azioni professionali volte alla prevenzione e alla diagnosi, alla terapia e alla riabilitazione. Attuare una medicina “della salute”, rispetto a quella di tipo ospedaliero, più tipicamente rivolta “alla malattia”. I risultati delle visite devono essere registrati o sul libretto o sulla scheda cartacea/computerizzata. Il bambino malato può essere visitato in ambulatorio o al suo domicilio, a seconda delle situazioni e anche qui diagnosi e terapia devono essere registrati o sul libretto o sulla scheda cartacea/computerizzata.

121 La gestione del bambino sano e malato
Non è infrequente che il bambino sia condotto in ambulatorio da genitori o nonni che abbiano già effettuato, nel loro immaginario, una diagnosi di patologia e abbiano un’aspettativa terapeutica, non confermata dalla visita, in cui invece il bambino risulta sano. Come pure può verificarsi la situazione opposta, cioè di genitori che portano a visita un bambino ritenuto sano, cui invece viene riscontrata una patologia. In questi casi in il PdF deve mostrare tutta la sua umanità saper colloquiare con i genitori, cercare di dimostrare e documentare lo stato di salute o di malattia con grafici (es. percentili di peso e/o altezza, BMI, etc.), convincerli a modificare il loro approccio con il figlio e gestire meglio sia lo stato di salute, che quello di malattia

122 Educazione alla salute
L’educazione alla salute è uno dei compiti primari del Pdf. E’ pertanto ineludibile: a) promuovere la salute, mediante azioni di prevenzione ed educazione; b) farsi portavoce degli obiettivi indicati dalle Istituzioni sanitarie Gli strumenti che si possono utilizzare Il linguaggio. E’ importante attenzionare: chiarezza, mimica, gestualità, tono della voce. Il telefono è utilissimo per consulti e consigli. E’ lo strumento che richiede esclusivamente capacità di comunicazione verbale Schede per i genitori Possono essere elaborati dalle aziende, dalle società scientifiche, dalle Istituzioni, etc. Il Pdf li può distribuire o affiggere. Riviste. Esistono redatte “su misura” e con criteri di scientificità ( “Io e il mio bambino”, “Amico pediatra”, etc.) Manifesti: da esporre nei vari locali Materiale multimediale, CD, DVD, siti internet per genitori, spazi dedicati all’interno di siti per pediatri, etc. Schede personalizzate elaborate dal pediatra, tenendo conto dei livelli culturali e delle differenti culture. Contenuto: “istruzioni per l’uso”, resi in linguaggio comprensibile e nel momento più opportuno

123 Gestione del bambino sano e malato
Gestione del bambino malato Bisogna stabilire: a) controlli longitudinali per patologie croniche o ricorrenti o recidivanti; b) assistenza programmata. L’assistenza programmata ambulatoriale può essere prevista anche per: ADHD, autismo, problemi comportamentali, etc. I tempi delle visite, che debbono essere individualizzati e personalizzati le responsabilità e l’affidabilità dei genitori. Il contesto economico e culturale. Valutare i messaggi dei mass-media e dei serial televisivi . Utilizzare la situazione epidemiologica per tranquillizzare le famiglie. L’attenzione sulle condizioni patologiche profondamente sottovalutate: soprattutto l’obesità

124 Il bambino e lo sport L’attività sportiva risponde alle necessità del bambino di: muoversi, competere, migliorare le proprie prestazioni. Ancora più importante è la pratica dell’attività fisica costante e regolare: camminare, correre, usare la bicicletta, aiutare nelle attività quotidiane della famiglia . Tutto ciò consente di : a) promuovere sane abitudini alimentari; b) facilitare un sano stile di vita; c) migliorare i comportamenti psicosociali. Essa inoltre: contribuisce al trofismo delle masse muscolari ed al mantenimento della corretta postura, aumenta la massa magra metabolicamente attiva e riduce quella adiposa, migliorando così il rapporto staturo-ponderale, la sensibilità insulinica il profilo lipidico e contribuisce al guadagno di massa ossea ha un effetto trofico ed allenante sul sistema cardiocircolatorio e respiratorio Aumenta la socializzazione, rafforza l’autostima, contrasta l’ansia e la depressione La visita per l’idoneità all’attività non agonistica rappresenta per molti adolescenti l’unico contatto con il loro medico. L’obiettività mette in evidenza problemi solo nell’1% dei casi. Sarebbe necessaria però una valutazione attenta dell’apparato muscolo-scheletrico e dei controlli almeno annuali. Si deve valutare lo stadio della maturazione sessuale secondo Tanner e si deve definitivamente accertare la natura di eventuali “soffi cardiaci”. Alcuni consigliano l’esecuzione di un ECG anche per le attività non agonistiche.

125 Il bambino e lo sport L’esercizio fisico va personalizzato soprattutto nei riguardi dei portatori di patologie croniche. Vanno rispettati i parametri di gradualità e di moderazione dell’intensità e l’attività deve essere acquisita come “stile di vita”. Età consigliate per i vari sport 0-1 anni: nuoto 4-5 anni: judo, karate, pattinaggio, atletica, equitazione, minibasket, sci, vela 6-7 anni: ginnastica artistica e ritmica, ciclismo, volley, scherma, tennis, calcio, hockey, sci di fondo 9 anni: canottaggio, sci nautico, windsurf, tiro con l’arco Raccomandazioni evitare l’attività agonistica sistematica prima dei anni esigere impegno e continuità scegliere secondo i gusti e le esigenze del bambino e non secondo le frustrazioni dei genitori

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127 Piano della lezione La gestione del neonato I bilanci di salute
La gestione del bambino sano e malato La comunicazione ed il consueling La tutela del bambino

128 La comunicazione ed il counseling
L’abilità a comunicare è determinante per la competenza professionale del Pdf. Counseling: tecniche e strumenti per migliorare la comunicazione Un linguaggio inadeguato provoca incomprensione ed inefficienza E’ indispensabile quindi istaurare un rapporto di fiducia ed un’alleanza terapeutica Caratteristiche del contesto pediatrico: preoccupazioni, esagerazioni, isterismi, coinvolgimento di numerose figure di “accudimento” Favorire il flusso di informazioni e la compliance, aiutare nei problemi decisionali Comunicazione non verbale: costituisce il 90% di tutta la comunicazione! Attenzionare: postura, movimenti, tono della voce, espressione facciale, sguardo Comunicazione verbale Utilizzare un linguaggio professionale, ma comprensibile Dare istruzioni semplici, specifiche, non generiche Enfatizzare i messaggi chiave; dare istruzioni per iscritto semplici e chiare Far ripetere al paziente le istruzioni più rilevanti. Fare domande per verificare il livello di comprensione Tenere conto del livello culturale e sociale dell’interlocutore

129 Comunicazione e counseling
Conoscere la mappa concettuale dell’interlocutore: le concezioni della salute variano a seconda dei popoli, delle culture, delle città, dei quartieri, delle persone, nell’ambito delle stesse famiglie o delle stesse coppie Valorizzare le competenze genitoriali: dare valore a quanto i genitori siano riusciti a mettere in atto Accogliere la preoccupazione: realizzare una comunicazione accogliente e di sostegno. Utilizzare le espressioni: “capisco che….è comprensibile che….”Accogliere e decodificare anche le comunicazioni assolutistiche, apparentemente assurde: “non mangia mai….non dorme mai….è sempre nervoso….” Proporre un poi…: dare una prospettiva, e mai il senso dell’abbandono Ostacoli ad una buona comunicazione: struttura organizzativa inadeguata, stato di stress emotivo, condizioni sfavorevoli di umore e di salute, mancanza di tempo: la fretta non aiuta. Però anche una eccessiva durata della comunicazione può essere poco utile, dispersiva. Atteggiamenti del tipo: contrapporsi, colpevolizzare, interpretare, sottovalutare, banalizzare: debbono essere riservate a situazioni particolari, eccezionali.

130 Comunicazione e counseling
Comunicare una diagnosi impegnativa o sfavorevole Presentarla come una nuova situazione. Assicurarsi che le persone abbiano una percezione realistica Incoraggiare ad esprimere le emozioni, ma rispettare anche i silenzi Rassicurare la persona che non sarà lasciata sola. Mantenere viva la speranza Programmare un piano di intervento-assistenza. Fissare ulteriori colloqui. Il telefono: allunga la vita? Sicuramente: la riempie! Carico medio di un pediatra: diecine di telefonate al giorno. Se si risponde: dimostrare disponibilità, comprensione, capacità d’ascolto Usare un tono di voce pacato. Essere attenti ai contenuti. Ripetere i messaggi non chiari. Cogliere il problema principale della telefonata. Dare risposte utili. Cercare insieme la soluzione Osservare la relazione genitori-bambino: riflette soprattutto le ansie dell’adulto di riferimento. Tale relazione condiziona fortemente le tappe successive dello sviluppo della personalità. Ogni valutazione, ogni prescrizione può causare effetti diversi o addirittura opposti da una famiglia all’altra. La maggior parte delle relazioni tende a migliorare nel corso del primo anno di presa in carico da parte del Pdf

131 Comunicazione e counseling
Fasi del colloquio Accoglienza: saluti (congratulazioni) Raccolta delle informazioni: domande mirate, chiare, logiche Chiusura e riapertura: un problema o un argomento per volta Commiato: sintetizzare e dare indicazioni concrete. Fissare scadenze. Regole per una comunicazione efficace Ascolto attivo e finalizzato: condurre la conversazione verso obiettivi a) Domande aperte: consentire di descrivere in modo concreto il comportamento o il problema che preoccupa: una sola domanda per volta b) Riassunto: fare il punto sulle cose dette dall’interlocutore, cercando di usare le sue stesse parole c) Riformulazione: dare un ordine alle cose dette Coinvolgere il bambino: guardare, giocare con lui, fare domande semplici. Le esperienze tipo “medici-clown” o alla “Patch Adams” sono significative

132 ( attenzione alle zie ed ai nonni)
Conoscere il sistema familiare e culturale: che oggi è un “condominio”, un ingorgo di interferenze ( attenzione alle zie ed ai nonni) ANCHE SE A VOLTE…..

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137 Piano della lezione La gestione del neonato I bilanci di salute
La gestione del bambino sano e malato La comunicazione ed il consueling La tutela del bambino Aspetti medico legali della profesione

138 La tutela sanitaria del bambino
Sono innumerevoli le normative, le Leggi, i Piani Sanitari che dovrebbero tutelare il bambino. L’iniziativa più recente: il Disegno di Legge della signora ministro Turco sulla tutela materno-infantile Problematiche che risultano più attuali: patologie genetiche, umanizzazione dei servizi, emergenze-urgenze, patologie croniche e disabilitanti, prestazioni ad elevata tecnologia (RM), area pediatrica, de-ospedalizzazione, patologie neuropsichiatriche, nuove vaccinazioni, consultori familiari, riabilitazione infantile, continuità assistenziale, assistenza domiciliare. Esistono in tutte le Aziende sanitarie: Dipartimenti, Settori, Servizi materno - infantili La tutela giuridica del minore. Possibilità di assenze dal lavoro di uno dei genitori: 2 mesi prima e 3 mesi dopo il parto; ulteriori 6 mesi dopo; 10 mesi nei primi 8 anni di vita. Possibilità di permessi: senza limiti nei primi 3 anni; 5 giorni/anno fino ad 8 anni, max 2 ore/die nel primo anno Riconoscimento dell’invalidità civile. Permette di accedere a facilitazioni: assegno di accompagnamento, indennità di frequenza, assegno di invalidità, punteggio per bonus sociali, etc.

139 Bambini che necessitano di tutela particolare. Il bambino immigrato.
I bambini immigrati ufficialmente sarebbero circa , dei quali solo il 20% risulta essere nato nel Paese d’origine. Praticamente: stanno ripopolando l’Italia Tipologie e problematiche Adottati: tanto più piccolo è il bambino, tanto minore è il tempo di deprivazione Nati in Paesi stranieri, ma conviventi con i genitori e figli di immigrati nati in Italia: forte spinta all’integrazione Figli di nomadi (Rom): gravi problemi di integrazione Bambini ospitati pro-tempore: provenienti per lo più dall’ex-Unione Sovietica: Bielorussia, etc. Figli di profughi o rifugiati politici: traumi da guerre probabili Interventi necessari: screenings, bilanci di salute, vaccinazioni, valutazioni dello sviluppo psico-fisico, educazione alla salute Rispetto delle tradizioni, a condizioni che non danneggino la salute psico-fisica. Utilizzare parenti e conoscenti come traduttori e mediatori culturali

140 Il bambino immigrato Esame obiettivo.Valutazione dello stato nutrizionale e di eventuali situazioni carenziali: anemia, rachitismo, etc. Valutazione dell’accrescimento staturo-ponderale. Per l’individuazione di eventuali patologie croniche o parassitarie, l’esame obiettivo deve prestare particolare attenzione a: fegato, milza, cute, mucose Vaccinazioni: continuare se già iniziate. Ricominciare da zero se non si hanno dati certi Vi sono accertamenti importanti, purchè eseguiti in maniera mirata: markers per epatite A, B, C; VDRL, HIV; es. parassitologico delle feci, es. urine, Mantoux, indagini per malaria (zone endemiche) Tradizioni accettabili: circoncisione in asepsi ed analgesia; rooming-in ed allattamento senza orari; trasporto con il marsupio: baby carrying che realizza contatto con il corpo e lascia le mani libere; Massaggi; co-sleeping: dormire accanto alla madre; svezzamento precoce; Ramadan oltre i 12 anni; cibi halal e proibizione del suino Tradizione da aborrire: mutilazioni genitali femminili più o meno estese: infibulazioni, clitoridectomie, etc.

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143 La tutela giuridica del minore comporta la richiesta di certificati vari al pediatra
L’accertamento dell’handicap rimane regolato soprattutto dalla Legge 104/92 e consente di avere diritto a particolari tutele. Benefici vari: agevolazioni fiscali e tributarie, permessi lavorativi per i familiari, riavvicinamento di parenti, etc Indennità mensile di frequenza: limitata all’effettivo periodo di frequenza di : scuole, trattamenti terapeutici, riabilitativi, etc. Indennità di accompagnamento: concessa ai non deambulabili ed agli incapaci di svolgere autonomamente gli atti della vita quotidiana Pensione di invalidità: per soggetti in età compresa tra 18 e 65 anni Altre agevolazioni Esenzioni dal pagamento dei tickets; agevolazioni ed esenzioni per l’uso dell’auto, attività ed attrezzature sportive per diversabili, abbattimento di barriere architettoniche, donazioni deducibili. Ausili: per la fornitura è necessario un iter che prevede le fasi di: prescrizione, autorizzazione, fornitura, collaudo

144 Il bambino vittima di abuso
L’abuso di minori è un fenomeno antichissimo. Però solo nel 1962 venne descritta la “sindrome del bambino battuto” Definizione di abuso data dal Consiglio d’Europa: “gli atti e le carenze che turbano gravemente, attentano all’integrità corporea, allo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo, morale, le cui manifestazioni sono: la trascuratezza, e/o lesioni di ordine fisico, e/o psichico, e/o sessuale” Telefono azzurro: 7000 chiamate/anno con 500 conseguenti segnalazioni alle Autorità. Inoltre: 500 denunce direttamente alla Polizia. Vengono stimati vittime di violenze l’1% degli accessi ai pronto soccorsi Fenomeni che risultano essere in incremento: reati familiari, abusi sessuali anche su maschi, sfruttamento della prostituzione, abbassamento dell’età delle vittime

145 Il bambino vittima di abuso
Abuso o maltrattamento fisico: aggressione fisica volontaria che produce lesioni fisiche o mentali. Localizzazioni anomale per incidenti accidentali: centrali sul corpo o sul collo e riguardanti bambini non deambulabili. Ustioni: da contatto o da immersione. Sono particolarmente sospette quelle da sigaretta Fratture sospette: sotto l’anno d’età, bilaterali, risalenti ad epoche diverse, multiple, a carico delle coste Traumi del SNC: ematomi, fratture, emorragie intracraniche. Il trauma da scuotimento “shaken baby sindrome” è tipico delle violenze ed è caratterizzato da: emorragie retiniche, subdurali, edema cerebrale, fratture costali e metafisarie

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158 Violenze più subdole e di più recente allarme
Porre il sospetto in caso di: lesioni diverse per tipologia e localizzazione,, contraddizioni nelle storie anamnestiche, presenza di morsi o di bruciature da sigarette, ricorsi ad ospedali sempre diversi, ritardo nella ricerca delle cure. Violenze più subdole e di più recente allarme Trascuratezza ed incuria: comportamento omissivo, passivo L’incuria può essere: affettiva, sanitaria, alimentare Abuso o maltrattamento psicologico Trasmissione di ansie, angosce, fobie, ossessioni, insicurezze, rifiuto ad educare. Ci può essere il ricorso al ricatto, al disprezzo, alla disistima sistematica. Abuso da “patologia delle cure”: si può verificare una carenza di cure, ma è oggi molto più frequente la pratica di eccessi o distorsioni delle cure. Sindrome di Munchausen by proxy: simulazione di sintomatologie e di patologie, estorsioni ed esecuzione di accertamenti ingiustificati, somministrazione irrazionale ed abusiva di farmaci o di altri presidi terapeutici Abusi sessuali e molestie sessuali: coinvolgimento del bambino in attività sessuali, anche non caratterizzate da violenza. Avvengono spesso ad opera di un genitore che spesso è stato sua volta abusato da bambino. Il bambino tende a “proteggere” il genitore Molestia sessuale: assenza di danni fisici: semplici atti di libidine Porre estrema attenzione alle false denunce: conseguenze di: fantasie, ricatti, contenziosi da separazione, disturbi mentali

159 Il bambino vittima di abuso
Situazioni sospette Variazione di parametri importanti: alimentazione, sonno. Disturbi funzionali secondari: enuresi, incontinenza, turbe dell’umore, etc. Dichiarazioni anche frammentarie e parziali Atteggiamenti inadeguati dei genitori. Assenteismo scolastico e vaccinale Vulvovaginiti recidivanti. Fratture multiple Timori e vergogne eccessivi o, viceversa, anormale interesse per i genitali

160 Il bambino vittima di abuso
Doveri del Pdf Segnalazione al Servizio sociale competente. Richieste di consulti e consulenze specialistiche. Denunce alla: Procura minorile, oppure: Procura della Repubblica presso il Tribunale dei minorenni, per iscritto e non anonime. Il Pediatra deve solo segnalare, esporre e non: fare indagini, raccogliere prove. Reati previsti dal Codice Penale: maltrattamenti in famiglia, abuso di mezzi di correzione, lesioni personali aggravate, evasione scolastica, corruzione di minore. Perseguibilità dei reati sessuali. Se riguarda un minore di anni 10: sempre. Nel caso di minore di anni 16: se commessi da genitore, tutore, convivente, affidatario. Sempre: se commessi da incaricato di Pubblico Servizio. Molto utile la consultazione o l’utilizzo del sito: soprattutto nella sezione: lotta alla pedofilia. La polizia informatica e postale possiede particolari competenze proprio nel campo della pedofilia.

161 Il bambino e l’ambiente: l’inquinamento
Riguardo ai problemi ambientali bisogna evitare di essere catastrofisti o di minimizzare. L’opinione pubblica alterna periodi di disinteresse a periodi di: allarmismi, isterismi, fobie. Dare: “istruzioni per l’uso” Inquinanti aerei. L’inquinamento più pericoloso è quello microambientale, “indoors”, legato soprattutto al fumo dei conviventi. Abituare ad una corretta respirazione nasale. Evitare la carrozzina dove c’è molto traffico. Nei casi critici: usare la mascherina Carni Preferire le carni di animali adulti: magre ma non tenere. Allontanare il grasso anche con la bollitura. Evitare il consumo di: fegato, polmoni, reni, cervello, midollo Il PdF deve contenere le ondate di allarmismo, come quelli recenti che hanno riguardato “la mucca pazza”, “l’aviaria”, i latti contaminati, etc. Cibi in Genere: Preferire quelli freschi, possibilmente biologici. Usare vetrerie, ceramiche e non oggetti di piombo. Lavare bene frutta e verdura. Usare prodotti dietetici specifici nella prima infanzia: omogeneizzati, nettari, etc.

162 Tutela della Privacy E’ necessario raccogliere il consenso da parte dei genitori al trattamento dei dati “sensibili”. Il consenso va esteso anche ad: associati, sostituti, specialisti consultati, farmacisti che eseguono le prescrizioni. Fortunatamente sono stati soppressi:l’obbligo di notifica al Garante e le norme di riservatezza in sala d’aspetto. L’Informativa deve essere fornita preferibilmente per iscritto, relativa alle modalità ed all’utilizzo dei dati raccolti. Però dall’Agosto è possibile la semplice affissione dell’informativa, in uno spazio ben visibile della sala d’attesa, oppure mediante: schede, pieghevoli,etc.

163 Tutela della Privacy I dati degli assistiti costituiscono un patrimonio: vanno pertanto custoditi, adottando misure di sicurezza. In assenza di strumenti elettronici e informatici è sufficiente l’adozione di misure minime: basta la semplice custodia della chiavi che aprono i contenitori dei dati: cassetti, armadi, etc. Il Trattamento dei dati con strumenti elettronici impone precauzioni e misure più complesse Sistema di autenticazione informatica: codice di identificazione, più password cambiata ogni 3 mesi , con 8 caratteri alfanumerici. Ogni settimana: copia esterna di sicurezza da custodire con estrema accuratezza ed aggiornamento dei programmi di sicurezza: antivirus, firewall, etc. Ripristino in caso di danneggiamento. Dati genetici e sulla vita sessuale: disgiunti dagli altri e criptati. Se c’è accesso remoto: in ogni caso i dati devono essere criptati

164 Privacy e consenso informato
Il D.P.S. (Documento Programmatico per la Sicurezza) deve essere redatto entro il 31 Marzo di ogni anno. Deve contenere l’analisi di tutti i rischi e di tutte le misure adottate per prevenire: danneggiamenti, distruzioni, dispersioni, accesso abusivo, nonché le modalità per il ripristino degli stessi. Ricette: generalmente non vanno più scritte le generalità dell’assistito. Su quelle del SSN l’utente può apporre un tagliando coprente Consenso informato: va raccolto dai genitori ed anche direttamente dagli adolescenti e da parte dei bambini più grandi Concerne autorizzazioni specifiche a trattamenti od accertamenti particolari o che comportano rischi, o che esulano dai compiti già previsti per il pediatra dagli ACN e dagli ACR. La descrizione deve essere particolareggiata e bisogna essere sicuri che l’interessato abbia capito bene tutte le condizioni sottoscritte. Quando è possibile, è utile la presenza di testimoni. Si può derogare soltanto in situazioni di estrema emergenza

165 Certificati I certificati costituiscono attestazioni di fatti riscontrati dal medico nell’esercizio della sua attività. Sono testimonianze scritte di carattere tecnico. Obbligatori: se in conformità a precise disposizioni di Legge. Facoltativi: se redatti a richiesta di chi esercita la patria potestà. Il delitto contro la fede pubblica si configura anche se il fine prefissato non viene raggiunto. Pene più severe sono previste se il certificato viene redatto da: Pubblico Ufficiale od Incaricato di Pubblico servizio, quale è a tutti gli effetti il Pdf. Reato imputabile nel caso di certificato compiacente: reato di falsità ideologica. Nel caso di attestazioni false: falso in atto pubblico. I certificati più richiesti in Pediatria riguardano soprattutto le seguenti problematiche: riammissione a scuola, esonero dall’Educazione Fisica, dieta scolastica, somministrazioni terapeutiche, problemi fisici o psichici (per l’assegnazione dell’insegnante di sostegno), soggiorni in luoghi di vacanza, frequenza di asili nido, attività sportiva non agonistica. Fortunatamente: c’è una progressiva abrogazione in atto di molte certificazioni Certificati più frequentemente rilasciati ai genitori: assenza dal lavoro per malattia o per visita Certificati ad uso assicurativo: di inizio dopo un incidente, di continuazione per ulteriori giorni di prognosi, di guarigione o con postumi o senza reliquati Sarebbe però preferibile la dizione: “salvo postumi da valutare in sede medico-legale”

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182 I Bilanci di Salute CARATTERISTICHE Schematicamente il processo si può suddividere in tre fasi: individuazione dei soggetti potenzialmente bersaglio dell'attività stessa e, se necessario, convocazione attiva degli stessi; esecuzione dell'attività; verifica dei risultati e comunicazione degli stessi alle strutture del SSN.

183 I Bilanci di Salute Obiettivi e contenuti
Evidenziazione di una serie definita di problemi Utilizzo di esami mirati Definizione di interventi terapeutici e di follow-up Interventi di screening individuali e collettivi (es: quelli per l’ambliopia e per l’ipoacusia) Promozione delle vaccinazioni Compilazione manuale od informatizzata

184 I Bilanci di Salute CARATTERISTICHE
è importante far capire ai genitori la peculiarità del bilancio di salute, le cui finalità sono diverse e più complesse rispetto ai normali controlli i tempi programmati per le visite dovrebbero essere diversi tra le visite per patologia e le visite filtro che dovrebbero essere eseguite esclusivamente per appuntamento e si dovrebbe evitare di fare occasionalmente il bilancio di salute durante una visita per patologia. il bilancio di salute non significa solo pesare e misurare il bambino, ma è una presa in carico globale del soggetto e della famiglia che presuppone un approccio sistematico e un tempo congruo

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