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MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Prof. A. Gulisano.

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Presentazione sul tema: "MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Prof. A. Gulisano."— Transcript della presentazione:

1 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Prof. A. Gulisano

2 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Schematicamente possono essere suddivise: 3malattie batteriche; 3malattie virali; 3malattie protozoarie; 3malattie fungine;

3 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Dal punto di vista pratico vanno evidenziate le malattie che fanno parte del complesso TORCH

4 TORCH T oxoplasma gondii O thers R osolia C ytomegalovirus H erpes simplex

5 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA La malattie del compleso TORCH hanno in comune: spesso asintomatiche o pauci sintomatiche infezione embrio fetale danno fetale variabile

6 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Solo raramente cotituiscono un problema per la gestante Spesso sono in grado di alterare in maniera più o meno significativa il decorso e l'esito della gravidanza stessa

7 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA anomalie congenite, ritardo di crescita intrauterino, aborto o morte intrauterina,

8 Ostetrico Laboratorio analisi Infettivologo microbiologo Pediatra TEAM

9 Infezione da toxoplasma goondi in gravidanza

10 TOXOPLASMA GONDII Protozoo ubiquitario Riproduzione sessuata: intestino dei felini riproduzione asessuata: terreno

11 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA la trasmissione della malattia avviene in seguito al contatto con i gatti e con la ingestione di alimenti contaminati (carni o verdure poco cotte).

12 VIE DI TRASMISSIONE –Gatti –Carne poco cotta o cruda –Carne tritata compressa –Ortaggi non cotti –Salumi –Manipolazione di materiale contaminato –Pesce ?

13 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Quasi sempre la malattia decorre in maniera asintomatica quindi particolarmente temibile in gravidanza, poichè essa potrebbe essere responsabile nel feto, di gravi danni a carico: del sistema nervoso centrale (idrocefalia, microcefalia, calcificazioni endocraniche sordità), dell'occhio (cecità corioretinite) di altri organi (fegato, milza, reni).

14 Toxoplasmosi effetti Aborto Morte fetale Fetopatia manifesta Forme subacute o latenti (corioretinite) Forme croniche (alterazioni neurologiche)

15 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Il rischio di infezione in utero, in seguito a parassitemia, ed il conseguente grado di compromis- sione fetale dipendono dall'epoca gestazionale.

16

17 MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto saranno naturalmente tanto più gravi quanto più precocemente è contratta linfezione.

18 Prevenzione e management clinico dosaggio qualitativo e quantitativo delle IgM e delle IgG prima della gravidanza o subito dopo la diagnosi di gravidanza Donne immuni Non è necessario effettuare altri accertamenti sierologici Donne non immuni Toxo-test ogni 4-6 sett. (D.M. del 20/10/1998) Attuazione di misure profilattiche TOXOPLASMOSI

19 Prevenzione e management clinico Misure profilattiche evitare il contatto con i gatti che eliminano le oocisti con le feci consumare verdure e frutta crude solo dopo accurato lavaggio e trattamento con acqua e bicarbonato lavarsi accuratamente le mani, in particolare dopo aver toccato materiale possibilmente contaminato (giardinaggio, manipolazione di ortaggi) e prima dei pasti per evitare il contagio con trasmissione mani-bocca consumare solo carni ben cotte (le carni crude o cotte in modo incompleto e gli insaccati possono contenere cisti di latenza).

20 Prevenzione e management clinico Durante la sorveglianza mensile con il Toxo-test può evidenziarsi una sieroconversione indicativa di primo-infezione materna Datare linfezione materna e valutare il rischio di trasmissione verticale Iniziare la terapia con spiramicina Accertare linfezione fetale attraverso la diagnosi prenatale ( visualizzazione ecografica delle lesioni ed eventualmente cordocentesi )

21 Prevenzione e management clinico in caso di accertata infezione fetale è necessario modificare la terapia poiché la spiramicina non oltrepassa la barriera placentare. Polichemioterapia con pirimetamina e sulfodiazina in associazione allacido folico

22 Rosolia in gravidanza

23 ROSOLIA Virus: Togaviridae Vie di trasmissione: aerogena Rallentamento della moltiplicazione delle cellule embrio-fetali

24 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Le percentuali di trasmissione transpla- centare del virus in caso di prima infezione variano a seconda delletà gestazionale: 90% fino a 10 settimane complete 25% fra 23 e 26 settimane 100% dopo le 37 settimane

25 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Il passaggio transplacentare del virus non sempre provoca embriofetopatia per questo bisogna sempre distinguere tra infezione e malattia. La trasmissione del virus al feto può avvenire anche per contatto attraverso il canale da parto (se la madre in quel momento è in fase viremica) o dopo il parto con lallattamento.

26 Rosolia congenita Embriopatia rubeolica ( I trimestre) Fetopatia rubeolica ( dopo I trimestre)

27 Embriopatia rubeolica Triade di Gregg (1941) Cataratta Malformazioni cardiache Sordità

28 Cataratta Retinopatia sale e pepe Malformazioni cardiache Sordità Microcefalia ed anomalie encefalo Embriopatia Rubeolica Persistenza Botallo DIV, DIA Stenosi polmonare Agenesia/ipoplasia organo del Corti Dilataz. ventricoli Calcificazioni Agenesia corpo calloso

29 Fetopatia rubeolica Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia evolutiva caratterizzata da: Alterazioni ossee: anomalie dellosteogenesi e dellossificazione Alterazioni ematiche: anemia, porpora trombocitopenica Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni neurologiche.

30 Morte fetale e/o natimortalità Forme sepsi simili Late onset diseases Fetopatia Rubeolica Interessamento viscerale CID Calcificazioni endocraniche Minimal brain damage

31 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia La prevenzione dellinfezione si articola in 2 fasi: Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il 20-30% non risulta immunizzato). Protezione dei soggetti non immunizzati mediante la vaccinazione con virus vivo attenuato. La vaccinazione è controindicata in gravidanza e va ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6 mesi. E consigliabile evitare il concepimento per almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.

32 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Virus della rosolia Gestanti che non risultano immunizzate devono: evitare di esporsi al contagio almeno per le prime 16 settimane, in caso contrario potranno essere somministrate Ig iperimmuni specifiche.

33 Infezione da CMV in gravidanza

34 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Come per tutti gli Herpes virus dopo la prima infezione si osservano periodi di latenza interrotti da periodi di riattivazione. È possibile anche la reinfezione

35 Citomegalovirus 90% in età scolare nei Paesi in via di sviluppo 50% nei soggetti adulti nei Paesi industrializzati

36 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Il contagio verticale materno-fetale può avvenire per: via transplacentare via ascendente (anche attraverso membrane integre quando si trova nelle secrezioni cervicovaginali) contatto diretto durante il parto

37 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da Cytomegalovirus Può esservi anche contagio postnatale attraverso : allattamento al seno contatto con la madre (per es. secrezioni nasofaringee, urina) Linfezione connatale e postnatale di regola non provocano una malattia conclamata neonatale

38 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus Linfezione transplacentare può avvenire sia in corso di prima infezione, sia in corso di riattivazione o reinfezione durante la gravidanza. Prima infezione: rischio di trasmissione al feto del 20-50%, in questi casi solo il 2% dei feti manifesterà la fetopatia alla nascita. Riattivazione: rischio di trasmissione al feto dell 1%, senza segni clinici manifesti alla nascita.

39 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus Infezione nel 1° trimestre di gravidanza è la più grave : Prematurità, Microcefalia con calcificazioni cerebrali, Corioretinite, Epatosplenomegalia, Iperecogenicità delle anse intestinali, Cardiomegalia (miocardite). 2° trimestre: le su dette manifestazioni sono meno gravi, alcune possono mancare del tutto. 3° trimestre: il bambino alla nascita appare sano.

40 Citomegalovirus Manifestazioni neurologiche alla nascita Idrocefalia Microcefalia Lissencefalia Malformazioni corpo calloso e cervelletto Cisti cerebrali Calcificazioni endocraniche Microftalmia e/o anoftalmia Cataratta

41 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA infezione da Citomegalovirus La primo-infezione in gravidanza può essere documentata solo con esami sierologici seriati che mostrino lavvenuta sieroconversione, le IgM anti-CMV sono presenti dell80% delle primo-infezioni e nel 20% delle riattivazioni. Misure preventive: sono costituite dalle comuni misure igieniche. Si sta studiando la realizzazione di un vaccino per le donne siero-negative.

42 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex Prima infezione linfezione transplacentare del prodotto del concepimento avviene solo in caso di viremia materna, quindi solo in caso di prima infezione durante la gravidanza (evenienza molto rara).

43 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex 1° e 2° trimestre di gravidanza: dal 20 al 50% dei casi il virus attraversa la barriera placentare e provoca aborto o parto pretermine di un feto premorto o non vitale. 3° trimestre di gravidanza: linfezione transplacentare avviene con una frequenza superiore al 50%, la fetopatia è caratterizzata da gravi manifestazioni meningoencefalitiche e polivisceritiche con una mortalità neonatale che supera il 30%.

44 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Herpes simplex Terapia: chemioterapia antivirale con Aciclovir. Laciclovir passa la barriera placentare e raggiunge dosi terapeutiche anche a livello fetale e non vi è rischio documentato di effetti secondari sul feto. Al momento del parto il taglio cesareo elettivo non fornisce protezione per il feto che potrebbe già essersi infettato per via transplacentare. La puerpera in trattamento con Aciclovir può allattare il neonato.

45 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster La varicella nella gestante è unevenienza molto rara, il 95% della popolazione adulta è naturalmente immune per aver contratto la malattia in età pediatrica. L herpes zooster rappresenta una riattivazione del virus, per cui qualora si manifesti in gravidanza non bisogna temere il contagio del feto in utero che è protetto dagli anticorpi materni della classe IgG che passano la barriera feto-placentare.

46 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Nel 1° trimestre è basso il rischio di aborto e rara (solo 2% dei casi) la sindrome da varicella congenita nel 2° e 3° trimestre laborto, il parto pretermine, la morte fetale e linfezione fetale sono rarissime.

47 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Il rischio di infezione e di malattia grave è particolarmente elevato se lesantema materno compare nei 7 giorni precedenti e successivi al parto, mentre decresce progressivamente allontanandosi da questo.

48 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Varicella-zooster Terapia la terapia nella gestante è sintomatica e si consiglia la somministrazione di Aciclovir quando compaiono segni di compromissione polmonare. Se la gestante è stata esposta a rischio di contagio vanno dosati gli anticorpi sierici, se questi sono assenti andrebbero somministrate Ig specifiche entro 96 ore dallipotetico contagio. E sconsigliato lutilizzo del vaccino non essendo noti gli effetti sul feto.

49 Epatiti in gravidanza

50 Epatiti virali Epatite A non vi è rischio di embriopatia ed è eccezionale il rischio di trasmissione al feto se compare nel terzo trimestre aumenta di poco il rischio di parto pretermine se il parto avviene durante la fase infettiva materna si devono dare Ig aspecifiche al neonato per prevenire il contagio postnatale

51 Epatiti virali Epatite B Trasmissione materno-fetale passaggio transplacentare (soprattutto nella seconda metà della gravidanza) infezione connatale (durante il parto in gestanti con malattia in atto o portatrici croniche) infezione post-natale

52 Epatiti virali Epatite B Profilassi Eseguire la determinazione nel siero dellHBsAg allinizio della gravidanza e nel terzo trimestre. In caso di infezione materna presunta la profilassi prevede luso di immunoglobuline specifiche HBIG. La vaccinazione viene eseguita solo in condizione extragravidica.

53 Epatiti virali Epatite B Profilassi La preferenza del taglio cesareo non è da tutti giustificata poiché vi è lo stesso il contatto del feto con il sangue materno Tutti i nati da madre HBsAg+ devono essere sottoposti a profilassi Attuando la profilassi neonatale la preclusione verso lallattamento al seno da parte di donne HBsAg+ ha perso molta dellimportanza che rivestiva in passato.

54 Epatiti virali Epatite C La trasmissione verticale del HCV non provoca embrio- fetopatia specifica, ma può provocare linsorgenza di epatite entro il primo anno di vita. Linfezione connatale può dare origine ad una forma di epatite cronica subclinica o ad uno stato di portatore sano, ambedue forse associati con la comparsa di cirrosi allinizio delletà adulta. Lallattamento al seno non è più controindicato, come avveniva in passato, visto il bassissimo rischio di trasmissione.

55 Epatiti virali Epatite E Colpisce le donne gravide con frequenza molto superiore rispetto alla popolazione generale ed il suo andamento in gravidanza è molto più grave. Non provoca embriofetopatie specifiche ma comporta un aumento della mortalità fetale come conseguenza della compromissione della salute materna. Non esiste mezzo di prevenzione.

56 HIV E GRAVIDANZA

57 IMPATTO DELLA GRAVIDANZA SULLEVOLUZIONE DELLA MALATTIA NELLE DONNE ASINTOMATICHE ED IMMUNOCOMPETENTI LA GRAVIDANZA NON ACCELERA LA PROGRESSIONE. LA CARICA VIRALE PLASMATICA NON SEMBRA ESSERE MODIFICATA DALLA GRAVIDANZA.

58 INFLUENZA DELLHIV SULLA GRAVIDANZA LINFEZIONE DA HIV È ASSOCIATA AD UN AUMENTO DI TASSO DI ABORTO, PARTO PREMATURO, ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE, RITARDO DI CRESCITA, MORTE IN UTERO. IN CASO DI DEFICIT IMMUNITARIO POSSONO SOPRAGGIUNGERE COMPLICANZE INFETTIVE. QUADRO EMOCOAGULATIVO ALTERATO CARATTERIZZATO DA PIASTRINOPENIA

59 RUOLO DELLOSTETRICO- GINECOLOGO SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE SORVEGLIANZA SULLO STATO DI SALUTE DELLA GRAVIDA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

60 CONTROLLI DA EFFETTUARE ALLA PRIMA VISITA Per HIV QUADRO CLINICO EMOCROMO,PIASTRINE CD4,CD8 CARICA VIRALE Per co-infezioni HCV,HBV, TRANSAMINASI, VDRL,TPHA,TOXO,CMV, IDR (intradermoreazione) Striscio cervicale di screening

61 PREVENZIONE TRASMISSIONE MATERNO-FETALE RIDURRE LA CARICA VIRALE MATERNA PLASMATICA E GENITALE : ANTIRETROVIRALI ALLA MADRE RIDURRE LESPOSIZIONE AL TERMINE DELLA GRAVIDANZA E DURANTE IL TRAVAGLIO: CESAREO PROGRAMMATO TRATTAMENTO DEL NEONATO: PROFILASSI POSTESPOSIZIONE SOPPRIMERE LESPOSIZIONE POSTNATALE : ALLATTAMENTO ARTIFICIALE

62 Infezione da Parvovirus B19 in gravidanza

63 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 Il passaggio al feto avviene soltanto durante la fase viremica cioè durante la primo- infezione. Nel 1° trimestre in circa 1/3 dei casi si avrà il passaggio transplacentare, questa percentuale aumenta dopo la 20 settimana di gestazione.

64 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 Il virus può provocare laborto poiché ha unazione distruttiva sulle cellule progenitrici della serie rossa quindi provoca anemia con conseguente idrope, insufficienza cardiaca e morte endouterina. Nei feti che sopravvivono non è documentato un aumentato rischio di malformazioni.

65 LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA Infezione da parvovirus B-19 In caso di idrope fetale entro la 30 settimana di gestazione alcuni autori propongono una cordocentesi e una trasfusione endouterina se lematocrito fetale è <25%. Se lidrope si manifesta dopo la 30 settimana è preferibile far nascere il bambino in modo da curarlo più agevolmente

66 Infezioni batteriche in gravidanza

67 TUBERCOLOSI POLMONARE LA GRAVIDANZA NON INFLUISCE SULLA MALATTIA LA MALATTIA CURATA NON INFLUISCE SULLA GRAVIDANZA POSSIBILE LA TRASMISSIONE AL FETO via transplacentare o deglutizione di L. A infetto da focolai deciduali

68 UTILE LINTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA DATA LIMPORTANZA DELLA TERAPIA IN CASO DI SOSPETTO RADIOGRAFIA AL TORACE SCHERMANDO LADDOME TERAPIA ISONIAZIDE E VITAMINA B6, ETAMBUTOLO, RIFAMPICINA CHEMIOPROFILASSI E RADIOSORVEGLIANZA DOPO IL PARTO PER 3-4 MESI

69 TIFO ABORTO E PARTO PRETERMINE TERAPIA CLORANFENICOLO AMPICILLINA, CEFTRIASSONE, CIPROFLOXACINA VACCINAZIONE NON CONTROINDICATA


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