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Università degli Studi di Catania Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Emergenze Medico Chirurgiche Anestesiologia e Rianimazione.

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1 Università degli Studi di Catania Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Corso integrato di Emergenze Medico Chirurgiche Anestesiologia e Rianimazione Prof. M. ASTUTO IL PAZIENTE IN STATO CONVULSIVO IN STATO CONVULSIVO

2 Un attività elettrica cerebrale irregolare causa contrazioni muscolari improvvise e non controllate CONVULSIONI

3 Le convulsioni possono essere riscontrate in caso di: Epilessia (stato di grande male) Ictus Lesione cerebrale Febbre alta Infezione Morbillo, orecchioni e, altre malattie infantili Crisi ipoglicemica Cause non note

4 Un attacco convulsivo ha tre fasi: Fase tonica Fase clonica Fase di ripristino

5 Fase tonica Corpo rigido Arresto respiratorio Rilasciamento degli sfinteri Il paziente può mordersi la lingua Durata intorno ai 30 secondi

6 Fase clonica Contrazioni muscolari violente Mucose cianotiche Presenza di bava e schiuma dalla bocca Durata intorno a 2 minuti

7 Fase di ripristino Ripresa della coscienza (stato confusionale) Assenza di coscienza per parecchie ore

8 Terapia durgenza 1. Adagiare il paziente sul pavimento 2. Allentare gli abiti stretti 3. Proteggere il paziente da eventuali traumi 4. Se necessario erogare ossigeno 5. Controllare i segni vitali 6. Trasportarlo in ospedale

9

10 Lo Stato di Male Epilettico è definito come una condizione in cui lattività epilettica persiste per 30 minuti o più

11 Il trattamento durgenza è richiesto solo se. Si è verificato un trauma, Le scosse convulsive continuano per più di 10 minuti o più del consueto per quel singolo paziente Il paziente non riprende rapidamente conoscenza, Ricominciano rapidamente le crisi

12 Il trattamento dello Stato Epilettico mira a controllare le crisi e a sostenere le funzioni vitali del paziente. Tutti gli attacchi di SE o seriali vanno considerati vere urgenze

13 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE, METABOLICHE E CEREBRALI DURANTE LE CRISI CONVULSIVE PROLUNGATE

14 Cambiamenti fisiologici nello stato epilettico FASE 1 (fase di compenso) FASE 1 (fase di compenso) FASE 2 (fase di scompenso) dopo minuti di crisi continue FASE 2 (fase di scompenso) dopo minuti di crisi continue

15 FISIOLOGIA SISTEMICA CONVULSIONI CONVULSIONI PER < 30 M PER < 30 MCONVULSIONI PER > 30 M PER > 30 M FORME REFRATTARIE (ORE ) pressione arteriosa aumentatadiminuitaaipotensione ossigeno arterioso diminuitodiminuitoipossiemia CO2 arterioso aumentatovariabileipercapnia liquidi polmonari aumentatiaumentati Edema polmonare attività autonomica aumentataaumentataaritmie temperaturaaumentataaumentataFebbre-iperpires da RC Tasker1998, modificata da RC Tasker 1998, modificata

16 Modificazioni metaboliche Covulsioni per<30 min Covulsioni per>30 min Forme refrattarie (ore) pHdiminuitovariabileacidosi -lattatoaumentato acidosi lattica -glucosioaumentatonormale o aumentato ipoglicemia -potassioaumentato o normale aumentatoiperpotassiemia creatin fosfochinasinormaleaumentatainsufficienza renale

17 CENTRALE convulsioni per <30 min convulsioni per>30 min Forme refrattarie (ore) flusso ematico cerebrale aumentato del 900% Aumentato del 200% edema cerebrale -consumo di O cerebraleAumentato del 300% Aumentato Del 300% ischemia cerebrale -situazione di energia cerebralecompensatacaduta Deficit, ischemia

18 Terapia di sostegno

19 Assistenza cardio respiratoria Assistenza cardio respiratoria Controllo della temperatura Controllo della temperatura Stabilizzazione metabolica Stabilizzazione metabolica Prevenzione e terapia delledema cerebrale Prevenzione e terapia delledema cerebrale Farmaci anticonvulsivani Farmaci anticonvulsivani

20 Assicurare le funzioni cardio-respiratorie Mantenere pervie le vie aere Somministrare o2 Monitorare il paziente con Saturimetro ed ECG Eseguire prelievo per glicemia calcemia ed EGA calcemia ed EGA

21 Incannulare una vena e iniziare fluido terapia Somministrare. Tiamina 100 mg Glucosio: 2-4 ml/Kg al 25% nel bambino 50 ml al50% nelladulto Correggere le anomalie metaboliche Iniziare trattamento farmacologico

22 Stadio precoce dello stato di male LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v. LORAZEPAM : 0,1 mg/kg e.v. max 4 mg bambini, 8 mg adulti MIDAZOLAM: mg/Kg e.v 10 mg per os MIDAZOLAM: mg/Kg e.v 10 mg per os DIAZEPAM: mg e.v.o e.r. DIAZEPAM: mg e.v.o e.r mg/Kg bei bambini Se dopo 30 min. lo SE continua………………..

23 Stadio stabilizzato di SE FENOBARBITAL10 mg/kg e.v ad una velocità di 100 mg/h FENOBARBITAL: 10 mg/kg e.v ad una velocità di 100 mg/hoppure FENITOINA:15 mg/Kg infusione ad una velocità di 50 mg/h FENITOINA: 15 mg/Kg infusione ad una velocità di 50 mg/hoppure FOSFOFENTOINA:15/Kg infusione ad una velocità di 100 mg/h FOSFOFENTOINA: 15/Kg infusione ad una velocità di 100 mg/h Se dopo min. lo SE continua………

24 ………………Chiamare in U.T.I. per un posto letto……. ……. Per trattamento farmacologico e monitoraggio intensivo……

25 Stadio refrattario dello stato di male Anestesia Generale (entro 1-2 h) con: PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da infusione continua di 5-10 mg/Kg/h allinizio da ridurre a 1-3 mg/Kg/h PROPOFOL 2 mg/Kg in bolo e.v., seguito da infusione continua di 5-10 mg/Kg/h allinizio da ridurre a 1-3 mg/Kg/h Quando le crisi sono state controllate per 12 h, i dosaggi deiQuando le crisi sono state controllate per 12 h, i dosaggi dei farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 h farmaci devono essere ridotti lentamente in 12 hOppure TIOPENTALE mg in bolo e.v. in 20 sec TIOPENTALE mg in bolo e.v. in 20 sec Con ulteriori boli di 50 mg ogni 2-3 min fino al controllo delle crisi Seguiti da infusione continua 3-5 mg/kg/h per mantenere un pattern di burst-suppression sullEEG. Deve essere sospeso 12 h dopo lultima crisi

26 Il monitoraggio intensivo comprende: Pressione Arteriosa Pressione Arteriosa Capnografia Capnografia Ossimetria Ossimetria Pressione Venosa Centrale Pressione Venosa Centrale Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.) Monitoraggio neurofisiologico (E.E.G.) PIC (Pressione intracranica) PIC (Pressione intracranica)

27 Fallimento della risposta al trattamento Trattamento farmacologico inadeguato Trattamento farmacologico inadeguato Errore diagnostico Errore diagnostico Fattori medici aggiuntivi Fattori medici aggiuntivi

28 Trattamento farmacologico inadeguato Insufficiente terapia farmacologica durgenza Insufficiente terapia farmacologica durgenza Mancato inizio o interruzione della terapia farmacologica di mantenimento in concomitanza con la terapia durgenza Mancato inizio o interruzione della terapia farmacologica di mantenimento in concomitanza con la terapia durgenza

29 Errore diagnostico E costituito dalla mancata diagnosi di un pseudostato di male, che nella pratica specialistica, è più comune del vero stato di male epilettico E costituito dalla mancata diagnosi di un pseudostato di male, che nella pratica specialistica, è più comune del vero stato di male epilettico

30 Fattori medici aggiuntivi Complicanze mediche che possono esacerbare le crisi Complicanze mediche che possono esacerbare le crisi Errore nel trattamento o nellidentificazione della causa sottostante Errore nel trattamento o nellidentificazione della causa sottostante

31 Complicanze mediche nello SE Cerebrali Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto dalla crisi Danno cerebrale ipossico/metabolico o indotto dalla crisi Edema cerebrale Edema cerebrale Emorragia e infarto cerebrale Emorragia e infarto cerebrale Trombosi venosa profonda Trombosi venosa profonda

32 Complicanze mediche nello SE Cardiorespiratorie e autonomiche Ipotensione Ipotensione Ipertensione Ipertensione Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, shock cardiogeno Insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, shock cardiogeno Insufficienza Respiratoria Insufficienza Respiratoria Iperpiressia Iperpiressia Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione tracheobronchiale Sudorazione,ipersecrezione, ostruzione tracheobronchiale Ischemia periferica Ischemia periferica

33 Complicanze mediche nello SE Metaboliche e sistemiche Disidratazione Disidratazione Disturbi elettrolitici Disturbi elettrolitici Insufficienza renale acuta Insufficienza renale acuta Insufficienza epatica acuta Insufficienza epatica acuta Pancreatite acuta Pancreatite acuta

34 Complicanze mediche nello SE Altre CID/MOF CID/MOF Rabdomiolisi Rabdomiolisi Fratture Fratture Infezioni Infezioni Tromboflebite Tromboflebite

35 Dati clinici e sperimentali concorrono nella conclusione che la mortalità e la morbilità, benchè dipendenti alleziologia, siano anche correlati con la durata dello SE, il chè sottolinea limportanza di mettere in atto ogni possibile strategia per il suo tempestivo controllo.


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