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IPERTENSIONE ARTERIOSA Viene definita ipertensione arteriosa, quel livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un aumento della morbilità e della.

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Presentazione sul tema: "IPERTENSIONE ARTERIOSA Viene definita ipertensione arteriosa, quel livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un aumento della morbilità e della."— Transcript della presentazione:

1 IPERTENSIONE ARTERIOSA Viene definita ipertensione arteriosa, quel livello di pressione arteriosa che si accompagna ad un aumento della morbilità e della mortalità della popolazione, cioè quel valore della pressione arteriosa in cui i benefici del trattamento superano i rischi e i costi dellastensione (Kaplan, 1983)

2 QUALI FARMACI?

3 SCELTE TERAPEUTICHE I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato Le classi principali di farmaci antipertensivi sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il trattamento Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la frequente necessità di associare due o più farmaci Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici con conseguenti indicazioni differenti Tollerabilità diversa da paziente a paziente Il costo del farmaco ha un suo peso nella scelta

4 Picco 6h-18h 24-72h Inizia 2-4h Efficacia alcuni giorni 7-10giorni

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6 Angiotensinogeno Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H 2 O Attivazione simpatica renina Angiotensina I Angiotensina II ACE Tosse, Angioedema Bradichinina Frammenti inattivi Vasodilatazione Antiproliferazione (chinine) Aldosterone AT 2 AT 1 Vie non ACE (es., chimasi) Sistema renina-angiotensina-aldosterone Ritenzione NA + RitenzioneH 2 O Escrezione K + Escrezione Mg ++ Aldost. recettori

7 Non sono sinergici a e b-bloccant Si associano a diuretic Consigliati per rintenzione idrica Inibisce dopa-decarbossilasi

8 Alpha bloccanti periferici Effetti collaterali: sedazione, faticabilità, secchezza fauci, congestione nasale, edemi, impotenza, inconti. Urinaria da sforzo nelle donne Sinergici con la maggior parte ipertensivi, eccetto gli alfa2-stimolanti

9 Inibitori adrenergici Reserpina: vasodilatazione periferica, ritenzione idrosalina, aumento secrezione gastrica, bradicardia depressione, sindromi parkinsoniane, galattorrea, aumento appettito ((deplezione di dopamina a livello dei nuclei ipotalamici) Simpaticolitici centrali: Stimolano i recetteri alfa-adrenergici del SNC Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, bradicardia, sedazione, Sospensione: tachicardia ed ipertensioni parodosse specie se associati a beta.bloccanti

10 Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classiindicazionicontroindicazioni Diuretici tiazidici scompenso congestiziogotta,gravid,SM,IGT anziani ipert.sistolica isolata Diuretici dellansa insufficienza renale scompenso congestizio -bloccanti anginaasma,blocco A-V -bloccanti anginaasma,blocco A-V post-infarto vasculopati periferiche gravidanza mal.ostruttive polmonari tachiaritmieatleti,SM, IGT Calcioantagonisti anzianitachiaritmie diidropiridinici anginascompens congestizio ipert.sistolica isolata ipert.sistolica isolata vasculopatie periferiche gravidanza

11 Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classi effetti collaterali interazioni Diuretici tiazidici rash cutanei, digitale,tubocurarina -K,-Na, -Mg, intossicazione litio,cortisone (-K) -K,-Na, -Mg, intossicazione litio,cortisone (-K) inpotenza, depress. inpotenza, depress. +Uricemia, +Glicemia Diuretici dellansa ipovolemia,dist gastroent ed ematol + dicumarolici -bloccanti bradicardia, impotenza, ipoglicemizzanti,clonidina, -bloccanti bradicardia, impotenza, ipoglicemizzanti,clonidina, dislipidemia, +glicemia,- barbitur-, estroprogesti+, mascherano le ipoglicemie verapamil,teofillinici, simpaticomimetici v mascherano le ipoglicemie verapamil,teofillinici, simpaticomimetici v Calcioantagonisti ipotenzione, edemi mal., succo pompelmo diidropiridinici tachicardia, cefalea, vertigini, vampate di calore vampate di calore

12 Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classiindicazionicontroindicazioni Calcio-antagonisti anginablocco A-V (verapamil, diltiazem) aterosclerosi carotidea scompenso cardia tachicardia sopraventricolare ACE inibitori scompenso congestiziogravidanza post-infartoiperkaliemia nefropatia non-diabetica stenosi art renali nefropatia diabete tipo 1 proteinuria Bloccanti recettori AT 1 nefropatia diabete tipo 2gravidanza microalbuminuria diabeticaiperkaliemia proteinuriastenosi arterie renali ipertrofia ventricolo sn -bloccanti iperplasia prostaticaipotensione ortostatica -bloccanti iperplasia prostaticaipotensione ortostatica iperlipidemia scompencongestizio

13 Indicazioni e Controindicazioni delle Principali Classi di Antiipertensivi classieffetti collaterali interazioni Calcio-antagonisti ipoten, edemi perif., +dicumrolici, (verapamil, diltiazem) cefalea,vertigini, galattorea digitale, carbamaze. ACE inibitori tosse,+creatinina e K,alt. Emat., immunosoppres. edema angioneu., crampi muscolari, rispar. K edema angioneu., crampi muscolari, rispar. K danni renali, ipoten, rash cutan. danni renali, ipoten, rash cutan. Bloccanti recettori AT 1 come i precedenti, ma non diur. risp. K. K, epar. provocano tosse e rash, digos.,-warfarin/ sinv. provocano tosse e rash, digos.,-warfarin/ sinv. epatotossicità epatotossicità -bloccanti ipotensione ortostatica -bloccanti ipotensione ortostatica alterazioni grado di vigilanza

14 Caso clinico ipertensione

15 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA La Paziente è una signora di 45 anni, di professione impiegata in una ditta di telecomunicazioni, ex fumatrice fino a circa 6 anni prima, sposata con due figli in buona salute. Lamenta da qualche mese la comparsa di episodi saltuari di sensazione di "testa vuota", qualche palpitazione e malessere generale di difficile definizione soprattutto la sera.

16 ANAMNESI FAMILIARE Il gentilizio vede la presenza di coronaropatìa ad esordio precoce in alcuni familiari di sesso maschile e diabete in due zie in linea materna. Ipertensione arteriosa probabile nella linea paterna. Il padre ha assunto terapia anti-ipertensiva a tratti per una scarsa aderenza ai consigli terapeutici. Riferisce familiarità per obesità

17 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA La Paziente ha sempre goduto di buona salute salvo alcuni episodi di cistopielìte durante le gravidanze ed una colecistectomia per litiasi sintomatica cinque anni prima. Saltuariamente si reca alla farmacia sotto casa per misurare la pressione arteriosa e riferisce riscontro di valori pressori di mmHg di sistolica e mmHg di pressione diastolica e con frequenze cardiache oscillanti fra 80 e 90 b.p.m. Le misurazioni sono prevalentemente eseguite prima del rientro serale al domicilio, intorno alle ore 18 – 18 30'

18 ESAME OBIETTIVO Alla visita medica si rilevano: - h162 cm peso: 90 kg; - P.A 148/93 mmHg media di tre misurazioni ottenute in posizione seduta; - polso 85 b.p.m.; - torace e cuore: obiettività steto-acustica senza grossolane particolarità a parte un lieve soffio da eiezione alla base del cuore 1-2/6 Levine; - polsi periferici validi ai 4 arti; - stato di compenso emodinamico e obiettività addominale negativa compresa la ricerca di soffi vascolari sul decorso di aorta ed aa. renali; - Assenza di soffi carotidei; - Assenza edemi periferici declivi, ma solo uno stato di lieve succulenza da modesto linfedema.

19 In base alla descrizione dei dati anamnestici ed alle evidenze obiettive come inquadreresti il quadro pressorio della paziente? Ottimale Normale alta Ipertensione arteriosa di 1°grado Ipertensione arteriosa di 2°grado Ipertensione sistolica isolata

20 Misurazione della Pressione Arteriosa Linee guida ESH 03 Almeno 2 misurazioni intervallate da 1-2 minuti di tempo; se sensibilmente diverse, effettuare una terza misurazione Bracciale allaltezza del cuore Considerare la comparsa/scomparsa dei rumori di Korotkoff per identificare PAS e PAD Negli anziani, nei diabetici e in altre condizioni caratterizzate da possibile ipotensione ortostatica, misurare la pressione arteriosa 1 e 5 minuti dopo lassunzione della posizione eretta Misurare la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso (30 s), dopo la seconda misurazione pressoria in posizione seduta

21 La Pa deve essere misurata adeguatamente per evitare di: curare pazienti normotesi non curare pazienti ipertesi La PA varia nel corso delle 24h in uno stesso individuo: nel pz iperteso la variazione della variabilità pressoria viene considerata un indice prognostico negativo IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03

22 CLINIC PRESSURE: Misurazione convenzionale della PA effettuata dal medico in ambulatorio: fenomeno camice bianco (valori elevati di PA legati allo stress emotivo che può scatenare nel pz la presenza del medico) HOME PRESSURE: Misurazione della PA nel proprio domicilio, da parte di un familiare (riduzione del fenomeno camice bianco) IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03

23 Monitoraggio ambulatorio (delle 24 ore) della PA (ABPM): consente di avere un gran numero di rilevazioni pressorie (70-80) nellarco di una giornata e di adeguare al meglio la terapia farmacologica A parità di valori di PA rilevati con la metodica convenzionale in 2 gruppi di pz ipertesi, il gruppo in cui si riscontra una PA delle 24 ore più elevata presenta un maggiore indice di danno dorgano e quindi di rischio CV IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida ESH 03

24 MONITORAGGIO DELLE 24 ORE INDICAZIONI - Considerevole variabilità tra i valori pressori ambulatoriali - Elevati valori pressori in pz. con rischio cardiovascolare basso - Marcata discrepanza tra valori pressori ambulatoriali e domiciliari - Monitoraggio terapia (efficacia antipertensiva – copertura 24 ore ecc.) - Finalità di ricerca

25 La Paziente viene classificata come affetta da ipertensione arteriosa di Grado 1 I valori pressori di normalità variano a seconda della modalità di acquisizione/misurazione: a) la misurazione clinica nello studio del Medico (140/80); b) la media delle misurazioni ottenute dal monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (125/80) c) la auto-misurazione domiciliare (135/85).

26 Diapositiva 2

27 Nuova Classificazione della Pressione Arteriosa Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) PressioneSBP (mmHg)DBP (mmHg) Pressione SBP (mmHg) DBP (mmHg) Normale <120 e <80 Preipertensione o Stadio o Stadio 2 >/= 160 o >/=100

28 Eziologia dellipertensione *Ipertensione essenziale*. Associata a: Introito di Na Consumo di alcool Fattori genetici e razziali Obesità Ipertensione secondaria: Nefropatie Stenosi arteria renale Contraccettivi orali Feocromocitoma Iperaldosteronismo 1vo Sindrome di Cushing Altre endocrinopatie (ipo ed ipertiroidismo, iperparatiroid.) Sleep-apnea Coartazione aortica 95% dei casi di iptn *95% dei casi di iptn

29 In base alla descrizione come inquadreresti il peso corporeo della Paziente? Normopeso Sovrappeso Obesa di 1 grado Obesità di 2 grado. Grave Obesità

30 OBESITA L'OMS classifica il grado di soprappeso utilizzando l'indice di massa corporea (BMI: Body Mass Index) BMI = peso corporeo (Kg) h 2 (m) BMIGRADO > 40Grave obesità (grado III) Obesità (grado II) Obesità (grado I) Sovrappeso 18,5-24.9Normopeso Nella nostra Paziente il BMI= 34,3 quindi si tratta di un soggetto affetto da obesità di grado I

31 OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO ANTIIPERTENSIVO Ridurre il rischio globale di morbilità e mortalità cardiovascolare

32 Ricercare la massima riduzione del rischio cardiovascolare Trattare tutti i fattori di rischio reversibili (fumo, dislipidemia, diabete, etc.) Ridurre la pressione al di sotto di 140/90 mmHg Nei pazienti con diabete ridurre a livelli inferiori a 130/80 mmHg

33 Valori pressione arteriosa Altri fattori di rischio cardiovascolare Patologie associate Danno dorgano Questi dati obiettivi ed anamnestici sono sufficienti per decidere liter terapeutico?

34 Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie Classi di pazienti

35 Maggiori fattori di rischio cardiovascolare Diabete / Obesità viscerale

36 E possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre la Paziente o è sufficiente lindice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini Donne >102 cm > 88 cm Obesità viscerale

37 E possibile definire ulteriormente il tipo di obesità di cui soffre la Paziente o è sufficiente lindice di massa corporea? Il National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III (NCEP-ATIII) nel 2002 ha proposto di suddividere i soggetti con BMI a 25 in base alla misurazione della circonferenza addominale. Uomini Donne >102 cm > 88 cm La nostra Paziente presenta un indice di massa corporea di 34,3; una circonferenza addominale di 87 cm Obesità viscerale

38 Quali accertamenti laboratoristico-strumentali richiedereste per ulteriormente definire la situazione della Paziente finora inquadrabile come ipertesa di grado 1 ed obesa di grado 1 1) Routine ematochimica 2) Monitoraggio delle 24 ore della PA 3) Routine ematochimica + Monitoraggio delle 24 ore della PA + ECG 4) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi 5) Routine ematochimica + ECG + fundus oculi + Ecocardio + Eco-doppler dei tronchi epiaortici

39 Danno dorgano

40 Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia Ventricolare Sinistra allElettrocardiogramma 5 volte più alto per infarto miocardico 6-7 volte più alto per scompenso cardiaco 3-10 volte più alto per ictus

41 Patologie associate

42 Emoglobina 13,5 g/dl Eritrociti /mm3 Leucociti 6.700/mm3 Trombociti /mm3 Glicemia 91 mg/dl Creatininemia 1,0 mg/dl Uricemia 4,5 mg/dl Sodiemia 141 mEq/L Kalemia 4,0 mEq/L AST 27 U.I. ALT 27 U.I. Colesterolo totale209 mg/dl Colesterolo HDL61 mg/dl Trigliceridi 98 mg/dl Colesterolo LDL 128 mg/dl Esame urine:ndr Routine ematochimica: Microalbuminuria:assente

43 a) Elettrocardiogramma:ritmo sinusale 80 b.p.m.; normale lattivazione atrio-ventricolare (P-Q: 0,175 ms); Asse elettrico del QRS orizzontale; Ripolarizzazione normale. b) Fundus oculi: retinopatia ipertensiva di grado 1: lieve restringimento arteriolare con aumento del riflesso parietale. c) Ecocardiografia:nella norma volumi cardiaci e spessori delle pareti del ventricolo sn. Inversione del rapporto E/A dello spettro di flusso trans-mitralico in diastole [compatibile con un aumento della rigidità della parete ventricolare sn]. d) Ecografia color doppler dei tronchi epiaortici: lieve ma uniforme aumento dello spessore dellintima delle pareti carotidee in assenza di evidenze di stenosi e/o placche ateromasiche. Esami Strumentali

44 Riassumendo… la paziente presenta: a)ipertensione arteriosa di grado 1; b) familiarità positiva per cardiopatia ischemica c) ha una lieve evidenza di interessamento vascolare (ispessimento medio-intimale) d) obesità di 1° grado non viscerale e) retinopatia ipertensiva di grado 1

45 Riduzione di rischio cardiovascolare assoluto per le varie Classi di pazienti

46 J Hypertension 2003, 21: Pressione arteriosa (mmHg) Rischio agg basso Rischio agg basso Grado 1Grado 2Grado 3 Ipertensione grave Ipertensione moderata Ipertensione lieve Normale alta Normale PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS 180 o PAD 110 INessun altro fattore di rischio II1-2 fattori di rischio III3 o più fattori di rischio o danno dorgano o diabete, SMetabolica IVPatologie associate (CCA) Rischio nella media Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo basso Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo moderato Rischio aggiuntivo elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Stratificazione del rischio cardiovascolare globale nel paziente con ipertensione grave secondo le Linee Guida 2003 ESH-ESC Altri fattori di rischio e storia clinica

47 Principali Studi sulla Categoria Definita Alta Normale ( /85-89) Studio PROGRESS Pazienti con precedente stroke o TIA con pressione <140/90 se non trattati, presentano una incidenza di eventi cardiovascolari a 4 anni del 17%. Il rischio si riduce del 24% riducendo la pressione Studio HOPE Stessi risultati nei pazienti con elevato rischio coronarico Studio ABCD Nei diabetici tipo 2 con P.A <140/90, un trattamento aggressivo riduce il rischio di stroke e previene la progressione della proteinuria

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49 Terapia SBP o DBP (Pressione alta normale) (Pressione alta normale) ricercare altri fattori di rischio, danno dorgano, diabete, patologie associate danno dorgano, diabete, patologie associate iniziare cambiamento dello stile di vita e correzione di altri fattori di rischio e correzione di altri fattori di rischio stratificare il rischio assoluto molto alto alto moderato basso molto alto alto moderato basso terapia terapia controllo nessun farmacologica farmacologica pressorio intervento terapia terapia controllo nessun farmacologica farmacologica pressorio intervento

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52 STRATEGIE TERAPEUTICHE Nella maggior parte dei casi il trattamento dovrebbe essere iniziato gradualmente e valutato nellarco di alcune settimane A seconda dei valori pressori di base e della presenza o meno di altri fattori, è ragionevole iniziare la terapia con uno o due farmaci, entrambi a basso dosaggio E probabile che per raggiungere il target pressorio sia necessario limpiego di una terapia di associazione tra due o più farmaci. Entrambe le strategie terapeutiche presentano vantaggi e svantaggi.

53 Considerare: i livelli pressori in assenza di terapia Lassenza o presenza di TOD e FR Un solo farmaco a basso dosaggio Farmaco precedente a pieno dosaggio Nuovo farmaco a basso dosaggio Combinazione di 2-3 farmaci Monoterapia a pieno dosaggio Combinazione di due farmaci a basso dosaggio Combinazione precedente a piena dose Aggiungere un terzo farmaco a bassa dose Combinazione di 3 farmaci alle dosi efficaci STRATEGIE TERAPEUTICHE Obiettivo non raggiunto

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55 Nella nostra Paziente venne inizialmente programmata una seduta di educazione sanitaria con consulenza dietologica e fissato un appuntamento per una rivalutazione clinica dopo 90 giorni con preghiera di eseguire due automisurazioni la settimana in condizioni fra loro confrontabili in termini di postura, orari, strumentazione impiegata. Al controllo la media delle automisurazioni era di 155/95, il peso corporeo di 89 Kg e sostanzialmente sovrapponibili i valori degli esami ematochimici Cosa fareste ?

56 Quale farmaco scegliereste?: Beta-bloccante/diuretico ACE.inibitore o Sartanico Calcioantagonista diidropiridinico Calcioantagonista non-diidropiridinico Alfa-litici Antiadrenergici

57 La paziente viene trattata con un Sartano (protezione cardio-renale a lungo termine) Paziente obesa suscettibile di sviluppare SM Paziente con familiarità per diabete

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