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Adecarcinoma gastrico UNIVERSITÀ DEGLI STUDI di CATANIA Dipartimento di Chirurgia Lezioni di Clinica Chirurgica al Corso di Laurea Magistrale Anno Accademico.

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1 Adecarcinoma gastrico UNIVERSITÀ DEGLI STUDI di CATANIA Dipartimento di Chirurgia Lezioni di Clinica Chirurgica al Corso di Laurea Magistrale Anno Accademico Anno Accademico ° lezione 13 marzo 2012 Prof. Alessandro Cappellani

2 Prognosi sfavorevole Il Cancro gastrico rappresenta il quarto tumore al mondo per incidenza e il secondo per mortalità Diagnosi tardiva Sopravvivenza a 5 aa bassa (25%) Recidiva 80% dei pz

3 Anatomia topografica e vascolarizzazione

4 Vascolarizzazione venosa

5 Distribuzione linfonodale

6 Retrocavità degli epiploon

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8 Diet and Gastric Cancer [Frontiers in Bioscience 17, , January 1, 2012] The role of diet in : still an open question Massimiliano Berretta, Alessandro Cappellani2, Arben Lleshi1, Maria Di Vita2, Emanuele Lo Menzo3, Alessandra Bearz1, Fabio Galvano4, Michele Spina1, Mariano Malaguarnera5, Umberto Tirelli1 Massimiliano Berretta 1Department of Medical Oncology, National Institute Aviano (Pn), 2Department of Surgery, University of Catania, Catania, 3Division of Laparoscopic and Bariatric Surgery, University of Maryland, Baltimore, MD USA,4Department of Biological Chemistry, Medical Chemistry, Molecular Biology, University of Catania, Catania, 5Department of Senescence, Cannizzaro Hospital, University of Catania, TABLE OF CONTENTS 3. Fruit and vegetables 4. Salt and salted food 5. Vitamins and mineral 6. Alcohol 7. Nitrate, nitrite and nitrate 8. Miscellanea The risk of is often related to lifestyle and diet. There have been several between Nutrition and the risk of with different and sometimes contradictory results. Here we reviewed the role of nutrition as risk/protective factor in the development of gastric cancer.

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11 Hp and Gastric Cancer However, it is evident that infection with Helicobacter pylori (H. pylori) is crucial for the development of the disease Virulence of the bacteria is also important in modulating the risk of the disease After infection, H. pylori gains access to the gastric mucosa and triggers the production of cytokines that promote recruitment of inflammatory cells, probably involved in tissue damage.Once the infection is established, a cascade of inflammatory steps associated with changes in the gastric epithelia that may lead to cancer is triggered. H. pylori-induced gastritis and H. pylori-asso- ciated gastric cancer have been the focus of extensive research aiming to discover the underlying mechanisms of gastric tissue damage

12 Hp and Gastric Cancer (meccanismi patogenetici)

13 Hp and Gastric Cancer Presentazione dellantigene HP mediante macrofagi e cellule dendritiche con reclutamento di linfociti Th1 e Th2 mediante interleuchina 4, 10 e 12

14 Hp and Gastric Cancer (meccanismi patogenetici) La cytotoxin associated gene – A introdotta dal batterio allinterno delle cellule promuove la risposta immunitaria specifica con ipoacloridria gastrite atrofica (PG1/PG2 <=3) metaplasia intestinale cancro gastrico

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16 ADENOCARCINOMA GASTRICO Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in qualsiasi parte dello stomaco. Gli adenocarcinomi originano dalle cellule della mucosa gastrica in qualsiasi parte dello stomaco. In passato più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica. In passato più frequenti le localizzazioni nella regione antropilorica. Oggi, in aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione esofago-gastrica. Oggi, in aumento le localizzazioni nel fondo e nella giunzione esofago-gastrica. Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli distali. Le localizzazioni prossimali hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli distali. Tra le cause note di rischio (diete ricche di cibo sotto sale o smoked,anemia perniciosa, gastriti croniche atrofiche,metaplasia intestinale, precedente chirurgia gastrica) le infezioni croniche da Hp assumono un ruolo importante in via di definizione (proteina inibenti la apoptosi 2) Tra le cause note di rischio (diete ricche di cibo sotto sale o smoked,anemia perniciosa, gastriti croniche atrofiche,metaplasia intestinale, precedente chirurgia gastrica) le infezioni croniche da Hp assumono un ruolo importante in via di definizione (proteina inibenti la apoptosi 2) HNPCC, Li Fraumeni S.,Peutz-Jegher S., HereditryDiffuseGastric Cancer. HNPCC, Li Fraumeni S.,Peutz-Jegher S., HereditryDiffuseGastric Cancer.

17 QUADRO CLINICO Sintomi precoci : disturbi aspecifici (45-85%) oppressione postprandiale senso di pienezza Acidità persistente Dolore addominale Sangue occulto nelle feci +++ Sintomi tardivi : anoressia (35 %) calo ponderale (80 %) dolori epigastrici (65 %) vomito (45 %) disfagia (25 %) Fase avanzata: epatomegalia ascite adenopatia sopraclaveare tumori di Krukenberg sindromi paraneoplastiche

18 American Joint Committee on Cancer (AJCC) (VI vs VII edition)

19 ADENOCARCINOMA GASTRICO % rischio di N+ in relazione al T T1b (tumore invade la SM ) 20% T2 (tumore invade la MP ) 50% T3 (tumore invade la subsierosa) >70% T4a (tumore invade la sierosa) T4b (tumore invade organi adicenti)

20 Profondità di invasione e interessamento linfonodale

21 Classificazioni anatomopatologiche Classificazione di Lauren, 1965 epidemiologica e prognostica, due gruppi principali in base allaspetto strutturale e citologico Tipo intestinale Tipo diffuso

22 Ming (tipo espansivo, tipo infiltrativo) Borrman (4 gruppi) Classificazioni anatomopatologiche

23 Early Gastric Cancer Tumore che coinvolge la mucosa o la sottomucosa, generalmente localizzato nella parte distale 3 varianti macroscopiche » Tipo I – Sporgente » Tipo II (ulteriormente suddiviso in 3 sottotipi) – Superficiale » Tipo III – Escavato La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione chirurgica oscilla tra il % a seconda del coinvolgimento linfonodale

24 Advanced gastric cancer Dal punto di vista macroscopico viene classificato in polipoide, ulcerato, infiltrativo e diffuso le forme ulcerate ed infiltranti costituiscono circa i 2/3 A parità di stadio la prognosi non cambia, eccetto che per la forma diffusa

25 ADENOCARCINOMA GASTRICO Valutazione preoperatoria EGDS. +biopsia + test Hp (se + eradicazione) EUS : sensibilità: T1 88,1% T2 82,3% T3 89,7% T4 99,2% N1 58,2% N2 64,9% CTscan PET/TC (?) Laparoscopia diagnostica: solo in presenza di severo dubbio di Carcinosi P.

26 Shift dellinvasione della sottosierosa e della sierosa in categorie T indipendenti American Joint Committee on Cancer (AJCC) (VI vs VII edition)

27 Redistribuzione numerica del parametro N: N2 = numero di linfonodi regionali coinvolti fra 3 e 6

28 American Joint Committee on Cancer (AJCC) (VI vs VII edition) IL Fattore M resta invariato nella riedizione MO assenza di metastasi M1 presenza di metastasi Mx assenza di evidenza di metastasi

29 American Joint Committee on Cancer (AJCC) (VI vs VII edition)

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31 Lesperienza di Maruyama: influenze sulla tattica chirurgica occidentale.

32 Obbiettivo primario nel trattamento chirurgico del carcinoma gastrico Realizzazione di intervento chirurgico considerato R0

33 Japanese Research Society for Gastric Cancer

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35 Carcinoma gastrico:Sede cardiale (Upper) Estensione della linfectomia D1 e D2 D1 paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola curvatura(3) dei vasi gastrici brevi (4sa) e della a gastroepiploica sinistra (4sb) D2 della a gastroepiploica dx (4d)della a gastrica sin(7) dlla epatica comune (8 a) tronco celiaco (9)dellilo splenico (10) a splenica prossimale (11p)e a splenica distale (11d) D3 sovrapilorici (5) e infrapilorici (6) a epatica com post (8b) ligamento epatododenale completo (12 a,b,p) paraortici (16 a 2, 16b1)intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)

36 Carcinoma gastrico:Sede Medio alta(MU)e Superiore media (UM) Estensione della linfectomia D1 e D2 D1 :paracardiali dx (1) e sn(2),della piccola (3) e della grande curva (4),soprapilorici(5) e infrapilorici(6) D2 a.gastrica Sn(7),a epatica comune ant(8 a) a celiaca(9),ilo splenico (10) a splenica prossimale (11p) e distale (11 d) legamento epatoduodenale sinistro (12 a) D3 a epatica com post (8b) ligamento epatododenale completo (12 a,b,p) paraortici (16 a 2, 16b1) intradiaframmatici (19) iatoesofagei(20)

37 Carcinoma gastrico:Sede Inderiore (L) e inferiore-duodenale (LD) Estensione della linfectomia D1 e D2 D1 : piccola curva (3) a gastroepiploica dx (4d) sovrapilorici (5) e infrapilorici (6) D2 : paracardiali dx (1) a gastrica sn (7) a epatica com ant (8 a) a celiaca (9) a splenica prossimale (11p) leg epatoduodenale sn (12 a)vena mesenterica sup (14v) D3 a gastroepiploica sn (4sb) lig epatoduod post (12bp) a epatica post (8b) retropancreatici (13) paraortici (16 a 2, 16b1)

38 Carcinoma gastrico:Sede Inferiore media (LM),Media (M) e Medio Inferiore (ML) Estensione della linfectomia D1 e D2 D1 : paracardiali dx (1) della piccola curva (3) a gastroepiploica sinistra (4sb) e destra (4d)sovrapilorici (5) e infrapilorici (6) D2 : a gastrica sn(7) a epatica comune ant(8 a) a celiaca (9) a splenica prossimale (11p) leg epatoduodenale sn (12 a) D3: paracardiali sn (2) aa gastrici brevi (4sa) a.epatica vers post (8b) ilo splenico (10) a splenica distale (11d)lig epatoduod post (12bp)retropancreatici (13) vms (14v) paraortici (16 a 2, 16b1)

39 American Joint Committee on Cancer (AJCC) vs Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)

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41 Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) Categorie linfonodali N basate non sul numero di linfonodi coinvolti ma sulle stazioni linfonodali coinvolte in relazione alla sede del tumore.

42 Stadiazione N, TNM vs JC(13 e 14)

43 Una ulteriore modifica….. Secondo la classificazione JC 14 la modifica principale è che la selezione D1 o D2 dipende dal tipo di gastrectomia e non dalla sede del tumore. La Gastrectomia D1 include la dissezione del gruppo linfonodale 7(ags) così come tutte le stazioni perigastriche 1-6 senza riguardo alla sede del tumore

44 Japanese Research Society for Gastric Cancer

45 Lymph node station numbers according to the Japanese classification of gastric cancer of the 14th edition.

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47 LINFOADENECTOMIA D2 per K antro/corpo e piccola curvatura gastrica

48 Japanese gastric cancer treatment guideline 2010,3° edition. La gastrectomia totale D1 include le stazioni n. 1–6 and 7, in blu. La D1+, in giallo, La D2 in rosso.

49 Japanese gastric cancer treatment guideline 2010, 3rd edition. La gastrectomia distale D1 include le stazioni 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, and 7 (in Blu ). D1+ in giallo, e D2 in rosso.

50 Japanese Research Society for Gastric Cancer Sampling al congelatore delle stazioni 16 a2 16b1 per stabilire lopportunità di una D3

51 Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) il fattore M

52 Trattamento del carcinoma gastrico

53 ADENOCARCINOMA GASTRICO sede: antro o corpo gastico (Distal or Mid-Gastric Tumors) For Patients with distal or mid-body tumors, distal or subtotal gastrctomy is adequate and total gastrectomy does not improve survival. Su 618 pz trattati al NCI (milano) da Gennari & Co, la sopravvivenza a 5 ys dopo STG è stata del 65% e per la TG del 62% Altri studi NordAmericani Inglesi e Francesi confermano questa tesi in pieno

54 ESPLORAZIONE ADDOMINALE INTERVENTO CHIRURGICO

55 I TEMPO I TEMPO SCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO (Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)

56 La legatura dellArteria gastro-epiploica di sn alla coda del pancreas consente di asportare 4sb e 4d in blocco con lo stomaco INTERVENTO CHIRURGICO I TEMPO I TEMPO SCOLLAMENTO COLO-EPIPLOICO E SEZIONE DEL LEGAMENTO GASTRO-COLICO (Linfoadenectomia delle stazioni 4d-4sb)

57 INTERVENTO CHIRURGICO II TEMPO II TEMPO SEZIONE DELLARTERIA GASTRO-EPIPLOICA DX (Linfoadenectomia della stazione 6) Il margine superiore del pancreas serve da repere per individuare lorigine dellArteria gastro-epiploica destra

58 INTERVENTO CHIRURGICO III TEMPO III TEMPO SEZIONE DEL DUODENO E AFFONDAMENTO DEL MONCONE

59 INTERVENTO CHIRURGICO III TEMPO III TEMPO SEZIONE DEL DUODENO E AFFONDAMENTO DEL MONCONE

60 INTERVENTO CHIRURGICO IV TEMPO IV TEMPO SEZIONE DELLARTERIA GASTRICA DX (Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5) eventuale colecistectomia Gruppo 12: LN del legamento epatoduodenale 12a: a sn dellA. epatica propria 12b: a dx dellepatica e del coledoco 12p: dietro la Porta

61 INTERVENTO CHIRURGICO IV TEMPO IV TEMPO SEZIONE DELLARTERIA GASTRICA DX (Linfoadenectomia delle stazioni 12a-12b-5) eventuale colecistectomia

62 INTERVENTO CHIRURGICO V TEMPO V TEMPO DISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX CON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACO (Linfoadenectomia delle stazioni )

63 INTERVENTO CHIRURGICO V TEMPO V TEMPO DISSEZIONE DEL PICCOLO EPIPLOON FINO AL PILASTRO DIAFRAMMATICO DX CON LINFOADENECTOMIA DEL TRIPODE CELIACO (Linfoadenectomia delle stazioni )

64 INTERVENTO CHIRURGICO VI TEMPO VI TEMPO SEZIONE DELARTERIA GASTRICA SX (Linfoadenectomia della stazione 7)

65 INTERVENTO CHIRURGICO VI TEMPO VI TEMPO SEZIONE DELARTERIA GASTRICA SX (Linfoadenectomia della stazione 7)

66 INTERVENTO CHIRURGICO VI TEMPO VI TEMPO SEZIONE DELARTERIA GASTRICA SX (Linfoadenectomia della stazione 7)

67 INTERVENTO CHIRURGICO VII TEMPO VII TEMPO SEZIONE DELLO STOMACO

68 INTERVENTO CHIRURGICO RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANSTOMOSI GASTRO-DIGIUNALE RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANSTOMOSI GASTRO-DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX

69 INTERVENTO CHIRURGICO RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX Sezione della seconda ansa digiunale Sezione della seconda ansa digiunale Anastomosi digiuno-digiunale L-L manuale al piede dellansa

70 INTERVENTO CHIRURGICO RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX Sezione della seconda ansa digiunale Sezione della seconda ansa digiunale Anastomosi digiuno-digiunale L-L manuale al piede dellansa

71 INTERVENTO CHIRURGICO RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX RICOSTRUZIONE DEL TRANSITO INTESTINALE MEDIANTE ANASTOMOSI GASTRO DIGIUNALE SU ANSA A Y SEC. ROUX

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73 Recidive Insorge in più del 50% con metastasi epatiche, polmonari, ossee. Insorge in più del 50% con metastasi epatiche, polmonari, ossee. 1/3 dei casi recidiva loco-regionale 1/3 dei casi recidiva loco-regionale 1/3 dei casi disseminazione peritoneale 1/3 dei casi disseminazione peritoneale Le uniche resecabili sono quelle loco-regionali limitate al moncone gastrico o esofageo, o a gruppi linfonodali ben definiti Le uniche resecabili sono quelle loco-regionali limitate al moncone gastrico o esofageo, o a gruppi linfonodali ben definiti

74 Prognosi Sopravvivenza glob= 20 – 30% (giapponesi 50 – 70%) Sopravvivenza EGC= 85 – 95% Sopravvivenza AGC= T2: 50 – 60% T3: % T4: <15% Sopravvivenza per N0= 80% N1= 50% N2= 25% N3= %

75 Terapia chirurgica K gastrico esteso al duodeno Bastano 2cm per peggiorare la prognosi in modo significativo Si deve estendere la resezione di 4 – 5cm oltre il piloro Non è necessario eseguire la duodencefalopancreasectomia

76 Terapia chirurgica K gastrico esteso al cardias ed allesofago terminale Gastrectomia totale, sezione del diaframma Gastrectomia totale + resezione esofago terminale + linfectomia mediastinica inferiore

77 Liperespressione di HER2 è stata riscontrata in una percentuale più alta di pazienti con neoplasia della giunzione gastroesofagea (33.2%) rispetto ai pazienti con carcinoma gastrico (20.9%). Dallo studio ToGA, emerge un beneficio consistente con lutilizzo di trastuzumab nel carcinoma gastrico che si concretizza in una riduzione del 26% del rischio di morte quando trastuzumab viene somministrato in combinazione con la chemioterapia (HR 0.74)


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