Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano

Presentazione sul tema: "Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano"— Transcript della presentazione:

1 Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano
TUMORE DEL PANCREAS Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano

2 RICHIAMI ANATOMICI

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4 EPIDEMIOLOGIA

5 EPIDEMIOLOGIA

6 CARCINOMA PANCREATICO
Quarta causa di morte per tumore Responsabile del 5% delle morti per tumore 50000 morti/anno in Europa 28000 morti/anno negli USA

7 malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha tra 60 e 80 anni e < 2% meno di 40 anni
lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali responsabili della crescita neoplastica

8 EZIOLOGIA

9 Pancreatic cancer progression
PanIN-3 PanIN-2 PanIN-1B PanIN-1A Normal Oncogene activation Loss of tumor suppressor genes Hruban et al

10 Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca.
Advancing age African American males Low socioeconomic status Native female Hawaiians Ashkenazi Jewish heritage Cigarette smoking Six genetic syndromes Diabetes mellitus Chronic pancreatitis Cirrhosis Obesity Increased height Low level of physical activity High-fat and cholesterol diet Occupational exposure to carcinogen

11 Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer
Hereditary pancreatitis PRSSI (7q35) Hereditary nonpolyposis colorectal ca (Lynch II variant) hMSH2, hMLH1, others Hereditary breast and ovarian ca. BRCA2 (13q12q13) Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome p16 (9p21) Peutz-Jeghers syndrome STK11/LKB1 (19p13) Ataxia-telangiectasia ATM (11q22-23)

12 EZIOLOGIA RAZZA: non esistono dati univoci
FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La reale importanza potrà essere apprezzata se i difetti genetici saranno identificati FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI lavorazione del DDT: Rischio Relativo aumentato di 7 volte e correlato con durata dell'esposizione e dose

13 ASPETTI CLINICI

14 SINTOMATOLOGIA Il carcinoma del pancreas è frequentemente sintomatico. La mancanza di specificità di alcuni di questi sintomi è causa di ritardata diagnosi.

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18 ASPETTI DIAGNOSTICI

19 L'approfondimento diagnostico strumentale è condizionato da:
finalità diagnostica e stadiazione disponibilità strumentale expertise disponibili

20 Ecografia addome TAC RMN esami ematochmici PET Ecoendoscopia/ERCP Laparotomia

21 Ca 19. 9: il più usato ed il più specifico
Ca 19.9: il più usato ed il più specifico. Può non essere espresso in relazione alla negatività dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono essere condizionati dalla presenza di colostasi CAM 17-1: alta sensibilità e specificità con un buon valore predittivo sia per il positivo che per il negativo CEA: bassa sensibilità, specificità e VPP. Accuratezza diagnostica che non supera il 67% DUPAN-2, CA50: poco utilizzati con indici di sensibilità e specificità di poco superiori al CEA

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24 DIAGNOSI E STADIAZIONE
PRESENZA / ASSENZA LESIONE CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi) coinvolgimento strutture circostanti coinvolgimento strutture vascolari metastasi a distanza

25 STADIAZIONE

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27 STADIO T1 Tumore < 2 cm T2 Tumore > 2 cm
T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza infiltrazione del tripode celiaco o dell’arteria mesenterica superiore T4 Tumore infiltrante il tripode celiaco o l’arteria mesenterica superiore N1a Interessamento di un linfonodo regionale N1b Interessamento di più linfonodi regionali

28 STADIO IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0
III T4 N0-1 M0 IV T1-4 N0-1 M1

29 PROGNOSI

30 Stato di malattia mediana 5 anni operabile localmente avanzata
Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest of all of the cancers Stato di malattia mediana 5 anni operabile 12-20 mesi 5-20% localmente avanzata 6-12 mesi metastatica 3-6 mesi

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32 PRINCIPI di TERAPIA stadio IA-IIB (III)

33 CHIRURGIA RADICALE l'approccio chirurgico rappresenta un tempo fondamentale

34 CHIRURGIA RADICALE per i tumori della testa del pancreas prevede la duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple o secondo Longmire-Traverso (conservazione del piloro) La chirurgia del corpo e coda prevede la spleno-pancreasectomia distale Queste metodiche possono essere accompagnate o meno da linfoadenectomia allargata

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36 WHIPPLE

37 SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE

38 FATTORI PROGNOSTICI  Centro Stadio  Grading (G3)
 Dimensioni (> 3 cm) PS CA19.9 Margini di resezione (R0-R1-R2) (?) Sede ?

39 CHIRURGIA RADICALE - complicanze

40 MORTALITY FOR PANCREATO-DUODENECTOMY
PANCREATIC SURGERY MORTALITY FOR PANCREATO-DUODENECTOMY Low-volume hospital: 16.3% High-volume hospital: 3.8% Definition of highvolume hospital: at least 16 PD / year N Engl J Med 2002

41 CHIRURGIA RADICALE Chirurgia sola 12 mesi                                              mortalità 2-16%

42 PATTERN OF FAILURE local failure 25-62% isolated local failure 0-35%
distant failure 51-79% early failure (<6 mo) 90% distant

43 RADIOTERAPIA L’impiego postoperatorio della radioterapia è giustificato dall’elevato rischio di recidiva locale

44 PATTERN OF FAILURE local failure 25-62% isolated local failure 0-35%
distant failure 51-79% early failure (<6 mo) 90% distant

45 CHEMOTHERAPY 5FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 x 5d every 4 w
Survival 2-year 5-year No CHEMO: 30% 8% CHEMO: 40% 21% HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009 5FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 x 5d every 4 w Neoptolemos NEJM 2004

46 ADJUVANT CHEMOTHERAPY
Gemcitabine mDFS 14.2 mo. Observation mDFS 7.5 mo. Neuhaus ASCO 2005

47 WHAT DID WE LEARN ? surgery alone is inadequate
micrometastases occur often & early systemic therapy as 1st postop treatment local failure is the rule consider chemoradiation nearly every case is candidate for a multimodal approach

48 PRINCIPI di TERAPIA stadio III

49 LOCALLY ADVANCED DISEASE
NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP METASTATIC DISEASE early stage  systemic therapy advanced stage  local therapy ???? CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st TREATMENT

50 PHASE II TRIALS – STAGE III
chemochemoRT vs chemo chemo x 3 cycles (various regimens) N=72 chemoRT mOS 15 mo. N=53 PD N=56 further chemo mOS 12 mo. p=0.0009 GERCOR - ASCO 2005

51 PRINCIPI di TERAPIA stadio III-IV

52 CHIRURGIA PALLIATIVA Opzione selezionata intra o preoperatoriamente
I sintomi da palliare sono: · Ittero · Turbe del transito · Dolore · Associazione degli stessi

53 TRATTAMENTO DELL’ITTERO
L'ittero può essere palliato per via chirurgica, endoscopica o percutanea La scelta chirurgica dipende dall'esperienza degli operatori, dalle condizioni cliniche del paziente, dallo stadio di malattia, dalla situazione contingente (intraoperatoria o meno) e dai materiali eventualmente disponibili

54 TRATTAMENTO DELL’ITTERO
Le derivazioni biliari possono essere eseguite con diverse metodiche (colecisto-digiunostomia, colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia latero-laterale) La derivazione più efficace è la epatico-digiunostomia su ansa a Y secondo Roux

55 NIHILISM 1.Taylor EJC Should further studies of chemotherapy be carried out in PC? 2.Lionetto EJC 1995 No standard treatment is available for advanced pancreatic cancer

56 CHEMIOTERAPIA ORR Gemcitabina 4-26 % 5-FU c.i. 8 % 5-FU bolo 0 %
Capecitabina 7 % UFT Raltitrexed 5 % Epirubicina 20 % Cisplatino 21 % Oxaliplatino CPT-11 9-25 % Paclitaxel 8-10 % Docetaxel 0-14 % Topotecan 0-10 % Rubitecan Ifosfamide 7-22 % Exatecan 1%

57 FARMACI PIU’ USATI (UE)
% of Patients Source: ISIS, Medicare Audit

58 Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01
USO DI GEMCITABINA Sample: 258 patients Source: Tandem Cancer Audit, 1/ /01

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