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TUMORE DEL PANCREAS Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano.

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Presentazione sul tema: "TUMORE DEL PANCREAS Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano."— Transcript della presentazione:

1 TUMORE DEL PANCREAS Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele - Milano

2 RICHIAMI ANATOMICI

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4 EPIDEMIOLOGIA

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6 CARCINOMA PANCREATICO Quarta causa di morte per tumore Responsabile del 5% delle morti per tumore morti/anno in Europa morti/anno negli USA

7 malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha tra 60 e 80 anni e < 2% meno di 40 anni lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali responsabili della crescita neoplastica

8 EZIOLOGIA

9 PanIN-1B PanIN-1A Normal PanIN-2 PanIN-3 Pancreatic cancer progression Hruban et al Oncogene activation Loss of tumor suppressor genes

10 Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca. Advancing age African American males Low socioeconomic status Native female Hawaiians Ashkenazi Jewish heritage Cigarette smoking Six genetic syndromes Diabetes mellitus Chronic pancreatitis Cirrhosis Obesity Increased height Low level of physical activity High-fat and cholesterol diet Occupational exposure to carcinogen

11 Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer Syndrome Hereditary pancreatitisPRSSI (7q35) Hereditary nonpolyposis colorectal ca (Lynch II variant) hMSH2, hMLH1, others Hereditary breast and ovarian ca.BRCA2 (13q12q13) Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome p16 (9p21) Peutz-Jeghers syndromeSTK11/LKB1 (19p13) Ataxia-telangiectasiaATM (11q22-23)

12 EZIOLOGIA RAZZA: non esistono dati univoci FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La reale importanza potrà essere apprezzata se i difetti genetici saranno identificati FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI lavorazione del DDT: Rischio Relativo aumentato di 7 volte e correlato con durata dell'esposizione e dose

13 ASPETTI CLINICI

14 Il carcinoma del pancreas è frequentemente sintomatico. La mancanza di specificità di alcuni di questi sintomi è causa di ritardata diagnosi. SINTOMATOLOGIA

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18 ASPETTI DIAGNOSTICI

19 L'approfondimento diagnostico strumentale è condizionato da: finalità diagnostica e stadiazione disponibilità strumentale expertise disponibili

20 Ecografia addome Ecografia addome TAC TAC RMN RMN esami ematochmici esami ematochmici PET PET Ecoendoscopia/ERCP Ecoendoscopia/ERCP Laparotomia Laparotomia

21 CAM 17-1: alta sensibilità e specificità con un buon valore predittivo sia per il positivo che per il negativo Ca 19.9: il più usato ed il più specifico. Può non essere espresso in relazione alla negatività dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono essere condizionati dalla presenza di colostasi CEA: bassa sensibilità, specificità e VPP. Accuratezza diagnostica che non supera il 67% DUPAN-2, CA50: poco utilizzati con indici di sensibilità e specificità di poco superiori al CEA

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24 PRESENZA / ASSENZA LESIONE CRITERI OPERABILITA (soggettivi) coinvolgimento strutture circostanti coinvolgimento strutture vascolari metastasi a distanza DIAGNOSI E STADIAZIONE

25 STADIAZIONE

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27 STADIO T 1 Tumore < 2 cm T 2 Tumore > 2 cm T 3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza infiltrazione del tripode celiaco o dellarteria mesenterica superiore T 4 Tumore infiltrante il tripode celiaco o larteria mesenterica superiore N 1a Interessamento di un linfonodo regionale N 1b Interessamento di più linfonodi regionali

28 STADIO IAT 1 N 0 M 0 IBT 2 N 0 M 0 IIA T 3 N 0 M 0 IIBT 1-3 N 1 M 0 IIIT 4 N 0-1 M 0 IVT 1-4 N 0-1 M 1

29 PROGNOSI

30 Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest of all of the cancers Stato di malattiamediana5 anni operabile mesi5-20% localmente avanzata 6-12 mesi0 metastatica 3-6 mesi0

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32 PRINCIPI di TERAPIA stadio IA-IIB (III)

33 CHIRURGIA RADICALE l'approccio chirurgico rappresenta un tempo fondamentale

34 CHIRURGIA RADICALE per i tumori della testa del pancreas prevede la duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple o secondo Longmire-Traverso (conservazione del piloro) La chirurgia del corpo e coda prevede la spleno- pancreasectomia distale Queste metodiche possono essere accompagnate o meno da linfoadenectomia allargata

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36 WHIPPLE

37 SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE

38 FATTORI PROGNOSTICI Centro Stadio Grading (G3) Dimensioni (> 3 cm) PS CA19.9 Margini di resezione (R0-R1-R2) (?) Sede ?

39 CHIRURGIA RADICALE - complicanze

40 MORTALITY FOR PANCREATO- DUODENECTOMY Low-volume hospital:16.3% High-volume hospital: 3.8% Definition of highvolume hospital: at least 16 PD / year N Engl J Med 2002 PANCREATIC SURGERY

41 Chirurgia sola 12 mesi mortalità2-16% CHIRURGIA RADICALE

42 local failure25-62% isolated local failure0-35% distant failure51-79% early failure (<6 mo)90% distant PATTERN OF FAILURE

43 RADIOTERAPIA Limpiego postoperatorio della radioterapia è giustificato dallelevato rischio di recidiva locale

44 local failure25-62% isolated local failure0-35% distant failure51-79% early failure (<6 mo)90% distant PATTERN OF FAILURE

45 CHEMOTHERAPY Neoptolemos NEJM 2004 Survival2-year5-year No CHEMO:30%8% CHEMO:40%21% HR=0.71 (0.55, 0.92), p= FU 425 mg/m 2 LV 20 mg/m 2 x 5d every 4 w

46 p= Gemcitabine mDFS 14.2 mo. Observation mDFS 7.5 mo. ADJUVANT CHEMOTHERAPY Neuhaus ASCO 2005

47 surgery alone is inadequate micrometastases occur often & early systemic therapy as 1 st postop treatment local failure is the rule consider chemoradiation nearly every case is candidate for a multimodal approach WHAT DID WE LEARN ?

48 PRINCIPI di TERAPIA stadio III

49 NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP METASTATIC DISEASE early stage systemic therapy advanced stage local therapy ???? CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1 st TREATMENT LOCALLY ADVANCED DISEASE

50 chemo x 3 cycles (various regimens) PHASE II TRIALS – STAGE III chemo chemoRT vs chemo GERCOR - ASCO 2005 N=72 chemoRT mOS 15 mo. N=53 PD N=56 further chemo mOS 12 mo. p=0.0009

51 PRINCIPI di TERAPIA stadio III-IV

52 CHIRURGIA PALLIATIVA Opzione selezionata intra o preoperatoriamente I sintomi da palliare sono: · Ittero · Turbe del transito · Dolore · Associazione degli stessi

53 L'ittero può essere palliato per via chirurgica, endoscopica o percutanea La scelta chirurgica dipende dall'esperienza degli operatori, dalle condizioni cliniche del paziente, dallo stadio di malattia, dalla situazione contingente (intraoperatoria o meno) e dai materiali eventualmente disponibili TRATTAMENTO DELLITTERO

54 Le derivazioni biliari possono essere eseguite con diverse metodiche (colecisto-digiunostomia, colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia latero-laterale) La derivazione più efficace è la epatico- digiunostomia su ansa a Y secondo Roux

55 NIHILISM 1.Taylor EJC 1993 Should further studies of chemotherapy be carried out in PC? 2.Lionetto EJC 1995 No standard treatment is available for advanced pancreatic cancer

56 CHEMIOTERAPIA ORR Gemcitabina 4-26 % 5-FU c.i.8 % 5-FU bolo0 % Capecitabina7 % UFT0 % Raltitrexed5 % Epirubicina20 % Cisplatino21 % Oxaliplatino0 % CPT % Paclitaxel8-10 % Docetaxel0-14 % Topotecan0-10 % Rubitecan7 % Ifosfamide7-22 % Exatecan1%

57 FARMACI PIU USATI (UE) Source: ISIS, Medicare Audit % of Patients

58 USO DI GEMCITABINA Source: Tandem Cancer Audit, 1/ /01 Sample: 258 patients

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