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NEOPLASIE CEREBRALI Michele Reni Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele Milano Università Vita Salute San Raffaele Facoltà di Medicina e Chirurgia.

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Presentazione sul tema: "NEOPLASIE CEREBRALI Michele Reni Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele Milano Università Vita Salute San Raffaele Facoltà di Medicina e Chirurgia."— Transcript della presentazione:

1 NEOPLASIE CEREBRALI Michele Reni Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele Milano Università Vita Salute San Raffaele Facoltà di Medicina e Chirurgia

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3 INCIDENZA PERCENTUALE BASSA 2-19 nuovi casi anno / tra 0 e 4 anni 1.8 tra 15 e 24 anni 18 da 65 anni in poi ALTA INCIDENZA DI MORTALITÀ

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5 EZIOLOGIA Neurofibromatosi di tipo I (neurofibromi muco-cutanei e chiazze caffelatte) e tipo II (neurinomi VIII nervo cranico) S. di Li Fraumeni (mutazione p53; ca mammario, sarcomi, npl cerebrali, leucemie) S. di Turcot (poliposi familiare con aumentata incidenza di ca del colon-retto e tumori astrocitari, medulloblast) S. di Von Hippel Lindau (emangioblastomi multipli retinici ed intra-assiali, cisti e ca renale o pancreatico, feocromocitoma) S. di Cowden (gangliocitoma displastico del cervelletto, ca mammario, trichilemmomi)

6 EZIOLOGIA Pochi fattori di rischio riconosciuti uso cellulari allergie e malattie autoimmuni: rischio ridotto mancini: rischio ridotto vaccinazione anti-polio (SV40): nessuna relazione cloruro di vinile, pesticidi e fertilizzanti : speculativa

7 complesso ed eterogeneo gruppo di neoplasie : processi espansivi primitivi parenchima encefalico processi espansivi secondari del parenchima encefalico neoplasie che originano da meningi ghiandole pituitaria e pineale nervi cranici vasi sanguigni teca e basicranio residui embrionali endocranici NEOPLASIE CEREBRALI

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9 CLASSIFICAZIONI Classificazione istologica Classificazione immunoistochimica e genetica Grading e classificazione prognostica Classificazione topografica Classificazione in base alletà Classificazione combinata

10 CLASSIFICAZIONI il sottotipo tumorale influenza prognosi e strategia terapeutica. La sede influisce sulla prognosi: neoplasie del midollo, del tronco cerebrale e dellencefalo hanno una prognosi completamente diversa. Non è chiaro se questa differenza sia legata a diverse proprietà biologiche o a problematiche di tipo neuro-anatomico La distribuzione anatomica delle neoplasie cerebrali gliali rispecchia le dimensioni dei lobi cerebrali I tumori frontali sono pertanto i più frequenti seguiti da quelli parietali, temporali ed occipitali nellordine

11 CLASSIFICAZIONI Analogamente letà influenza significativamente la prognosi e può essere la manifestazione di tumori totalmente differenti dal punto di vista genetico (ependimomi; glioblastomi primari e secondari)

12 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Classificaz. WHO dei tumori del SNC, 2000

13 CLASSIFICAZIONI ciascuno dei numerosi tipi cellulari che costituiscono il SNC può dare origine ad una neoplasia La frequenza delle singole neoplasie rispecchia la frequenza dei tipi cellulari ed il loro potenziale replicativo. Gli astrociti sono le cellule più comuni e sono competenti dal punto di vista replicativo: gli astrocitomi sono le neoplasie più frequenti. Viceversa, sebbene anche i neuroni siano numerosi, sono cellule post-mitotiche e pertanto i tumori di derivazione neuronale sono rari

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16 GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV tumori ben differenziati; astrocitoma pilocitico e subependimale a cell. giganti tumori moderatam differenziati; astrocitoma fibrillare e oligod. basso grado tumori scarsam. differenziati; astrocitoma e oligod. anaplastici tumori indifferenziati; glioblastoma multiforme e medulloblastoma

17 GRADO I GRADO II Astrocitoma pilocitico Astrocitoma fibrillare GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA

18 GRADO III GRADO IV Oligoastrocitoma anaplastico Glioblastoma multiforme GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA

19 SINTOMI CLINICI Generali Focali Irritativi Deficitari

20 SINTOMI GENERALI Ipertensione endocranica Ernia transtentoriale macrocefalia, nausea, cefalea, vomito a getto, torpore, confusione, papilledema, disorientamento spazio-temporale, coma Segno di Kernohan: deficit omolaterale della delloculomozione ed emiparesi controlaterale

21 Paura Sensazioni epigastriche Deja-vù Afasia di Broca Deviazione degli occhi Fenomeni motori Fenomeni sensitivi Afasia di Wernicke Illusioni visive emianopsia l.o. Allucinazioni ed illusioni uditive SINTOMI FOCALI Cacosmia

22 SINTOMI FOCALI IRRITATIVI Circa il 50% delle neoplasie sopratentoriali esordisce con una crisi comiziale Unindagine RM è sempre indicata in un paziente adulto che presenta una crisi comiziale per la prima volta

23 SINTOMI FOCALI DEFICITARI Basicranio anteriore e regione parasellare Basicranio posteriore e fossa cranica post. Tumori frontali Tumori temporali Sintomi frontali, disturbi dellolfatto, disfunzioni endocrine, disturbi III- VI n. cranico, disturbi visivi Deficit V, VII, VIII nc o dei nervi misti, disturbi cerebellari Sintomi psichici, disinibizione, abulia, afasia di Broca, disturbi motori, mnesici Afasia di Wernicke, disturbi mnesici, disorientamento spazio-temporale, emianopsia

24 Tumori parietali Tumori occipitali Tumori del cervelletto Tumori del tronco encefalico Disturbi della sensibilità, aprassie, alessia, disgrafia, disturbi schema corporeo Emianopsia laterale omonima, disturbi di tipo agnosico Dismetria, adiadococinesia, atassia Deficit nc (diplopia), singhiozzo, paraplegia, emiplegia SINTOMI FOCALI DEFICITARI

25 DIAGNOSTICA Il neuroimaging ha un ruolo fondamentale nella gestione del paziente con neoplasia cerebrale: diagnosi differenziale basata su sede e aspetto radiologico localizzazione anatomica precisa per la pianificazione chirurgica e radioterapica misurazione del residuo post-chirurgico e della risposta alla radioterapia e alla chemioterapia monitoraggio degli effetti collaterali (tardivi) del trattamento monitoraggio della malattia (follow-up)

26 DIAGNOSTICA RM : tecnica diagnostica delezione (> sensibilità e risoluzione anatomica) TC : urgenze (emorragia, idrocefalo ostruttivo etc.) ricerca di calcificazioni (neoplasie oligodendrogliali)

27 DIAGNOSTICA angio-RM definisce la circolazione intratumorale (pianificazione intervento) RM a spettroscopia nucleare (MRS) Attività metabolica : diversa distribuzione di N-acetilaspartato e creatina (tessuto sano) e della colina e lattato (tessuti tumorali) Diagnosi differenziale fra tumore e radionecrosi

28 DIAGNOSTICA Diffusion-perfusion RM diffusione dellacqua per differenziare gli effetti delle radiazioni dalla neoplasia RM dinamica con contrasto (DCE Dynamic contrast-enhanced) quantifica la velocità di flusso di gadolinio, distingue il danno da raggi (flusso lento) dalla neoplasia (flusso veloce) RM funzionale analizza cambiamenti piccoli e localizzati del flusso ematico che si verificano durante lattività neurologica identifica le aree del linguaggio, motorie e sensoriali

29 RM FUNZIONALE

30 DIAGNOSTICA PET con 18F-deossiglucosio utile per lidentificazione di tumori sistemici in caso di M+ cerebrali da tumore primitivo ignoto utile nel differenziare il tumore metabolicamente attivo dal freddo tessuto necrotico o cicatriziale Per i gliomi a basso grado devono essere impiegati traccianti alternativi (metionina)

31 DIAGNOSTICA Rachicentesi. In pazienti con cefalea e papilledema aumenta il rischio di ernia tonsillare o transtentoriale fatale Deve essere eseguita dopo lacquisizione del neuroimaging Analisi del liquido cefalo-rachidiano: utile in caso di rischio di disseminazione liquorale (medulloblastoma, ependimoma, PCNSL, tumori embrionali e germinali) Devono essere analizzate citologia, marcatori e fisico-chimica

32 DIAGNOSTICA Campo visivo Audiometria Test di discriminazione del linguaggio Potenziali uditivi evocati EEG Non esistono marcatori circolanti Le npl gliali non danno quasi mai localizzazioni extra-assiali

33 OBBIETTIVI : diagnosi istologica (!!!!!!!!!!!!!!!) rimozione della neoplasia più estesa possibile (debulking) = miglioramento della sintomatologia neurologica per riduzione effetto massa, idrocefalo, edema Preservazione o recupero delle migliori condizioni neurologiche possibili acquisizione di tessuto per miglior definizione della prognosi acquisizione di materiale per ricerca CHIRURGIA

34 Biopsia stereotassica Rimozione chirurgica acquisizione di CSF o drenaggio somministrazione di trattamenti locali I GLIOMI MALIGNI NON SONO CURABILI CON LA SOLA CHIRURGIA CHIRURGIA - OPZIONI

35 Prelievo istologico nei tumori profondi Aspirazione di componenti cistiche intra-tumorali Repere stereotassico per successiva craniotomia Impianto di dispositivi per radioterapia interstiziale o chemioterapia locale CHIRURGIA – BIOPSIA STEREOTASSICA

36 PAZIENTE –Età –Comorbidità –Condizioni generali TUMORE –Sede –Localizzazioni multiple –Istotipo CHIRURGIA - operabilità

37 Deficit neurologico focale Emorragia Ematoma nel focolaio chirurgico Ematoma extraparenchimale Infezione Fistola liquorale CHIRURGIA – complicanze

38 RADIOTERAPIA CONVENZIONALE panencefalica o lesionale estesa INTERSTIZIALE radio-isotopi RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA -Knife, LINAC, Protoni CHEMIOTERAPIA sistemica o intra-arteriosa o locale ALTRE TERAPIE Immunoterapia Terapia genica Target therapies TRATTAMENTO ONCOLOGICO

39 RADIOTERAPIA OBBIETTIVI: –malattia residua post-chirurgia –lesioni non resecabili –sintomatico-palliativo (metastasi) –lesioni radiosensibili (germinomi, PCNSL) –consolidamento post-chemioterapia –recidive (non) pretrattate

40 La maggior parte delle neoplasie cerebrali infiltra il parenchima circostante per numerosi centimetri I volumi da irradiare includono unelevata quantità di tessuto apparentemente normale Questo limita le indicazioni alluso di tecniche di conformazione spinta e solleva il problema della tossicità del trattamento RADIOTERAPIA

41 INIZIARE ENTRO 6-7 SETT. DALLA CHIRURGIA Localizzazione del tumore e rapporti con organi critici Definizione del volume (GTV, CTV, PTV, BTV) Scelta di dose totale (45-60 Gy) e frazionamento LIMITI La maggior parte dei tumori è poco radiosensibile Radionecrosi del parenchima cerebrale circostante Leucoencefalopatia post-attinica Rischio di degenerazione anaplastica (?) e di tumori radio-indotti (meningiomi) RADIOTERAPIA – EBRT

42 Maschera di contenzione RADIOTERAPIA – EBRT

43 LINAC MLC RADIOTERAPIA – EBRT

44 MLC – Conformazionale

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46 oIl rischio di complicanze è funzione di: oVolume irradiato oDose totale somministrata oDose per frazione oTipo di radiazioni oEtà del paziente oComorbidità (diabete, ipertensione…) oTerapie associate RADIOTERAPIA – complicanze

47 oAcute edema cerebrale (steroidi), cefalea, alopecia oIntermedie somnolence syndrome oTardive : sono le più gravi e possono comprendere la morte per radionecrosi. Sono legate ad un danno vascolare endoteliale o a un effetto diretto sulle cellule oligodendrogliali. Si manifestano con un danno focale o diffuso della sostanza bianca. Le manifestazioni cliniche dipendono dal volume e dalla sede. RADIOTERAPIA – complicanze

48 RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA VANTAGGI preservazione delle strutture nobili peritumorali per il rapido decadimento della dose alla periferia unica somministrazione impiego nei tumori su cui EBRT è poco efficace (neurinoma) SVANTAGGI non utile per gliomi o altri tumori infiltranti costo più elevato scarsa disponibilità di centri

49 GAMMA- KNIFE emissioni da 201 sorgenti di 60 Co Dosi di Gy alla periferia del tumore, singola frazione INDICAZIONI Lesioni di piccole dimensioni (< 3 cm), non infiltranti, anche multiple RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA

50 GAMMA KNIFE RADIOSURGERY indicazioni Neoplasie Meningioma Ipofisi Neurinomi Metastasi Tumori primitivi (?) Vascolari Malformazioni arterovenose Dolore Nevralgia del trigemino Indicazioni emergenti Disturbi del movimento Dolore intrattabile Epilessia

51 VANTAGGI (teorici) : raggiunge le cellule indipendentemente dalla sede effetti neurotossici limitati elevato indice terapeutico dato che la maggior parte delle cellule del SNC sono post-mitotiche CHEMIOTERAPIA

52 SVANTAGGI & PROBLEMI farmaco-resistenza intrinseca ed acquisita barriera emato-encefalica anticomiziali enzyme-inducing difficoltà nella valutazione della risposta steroidi (peso corporeo, rischio di infezioni, diabete metasteroideo…) CHEMIOTERAPIA

53 TRATTAMENTO sistemico loco-regionale (convection-enhanced delivery) intra-arterioso intra-cavitario (wafers) intra-tecale FINALITÀ ADIUVANTE NEO-ADIUVANTE PALLIATIVO CHEMIOTERAPIA

54 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO TERAPIA STEROIDEA desametasone im o ev (8-24 mg/die) riduce significativamente ledema vasogenico perifocale (e pertanto leffetto massa) riduce lalterata permeabilità della barriera emato-encefalica MANNITOLO g/kg ev in min fino a 6 volte/die diuretico osmotico

55 STEROIDI Prima della chirurgia tranne quando si sospetta un linfoma Dopo decompressione chirurgica si possono scalare in 2 settimane Mantenere in presenza di voluminosi residui neoplastici o in sedi critiche (tronco cerebrale, midollo spinale) Talora necessari durante RT (edema) La dose deve essere la minima empiricamente determinata in grado di controllare la sintomatologia

56 PROFILASSI ANTI-COMIZIALE Pazienti con tumore cerebrale ed episodi epilettici richiedono una terapia anti-epilettica profilattica Preferibili i farmaci non induttori dei citocromi p450 epatici (es. acido valproico), o altri di più recente introduzione (topiramato, lamotrigina, oxcarbamazepina leviracetam o pregabalin) indicati, laddove eseguibili, controlli dei livelli plasmatici possibili interferenze farmacologiche con chemioterapici, FANS e antibiotici

57 PROFILASSI ANTI-COMIZIALE La copertura anti-epilettica in pazienti con neoplasia cerebrale senza crisi comiziali rimane controversa, in quanto manca la dimostrazione di una significativa riduzione di incidenza di fenomeni critici mentre si riscontrano fenomeni allergici in più del 20% dei pazienti trattati Il trattamento prolungato con farmaci anticomiziali può provocare deficit cognitivi


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