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NEOPLASIE POLMONARI Dr.ssa Vanesa Gregorc Corso Integrato di Oncologia aa. 2009/10 16 Novembre 2009.

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1 NEOPLASIE POLMONARI Dr.ssa Vanesa Gregorc Corso Integrato di Oncologia aa. 2009/10 16 Novembre 2009

2 1.EPIDEMIOLOGIA 2.CLASSIFICAZIONE 3.EZIOLOGIA 4.DIAGNOSI 5.STADIAZIONE 6.PROGNOSI 7.TERAPIA SOMMARIO

3 EPIDEMIOLOGIA

4 PREVALENZA e INCIDENZA PREVALENZA: 2° più frequente tumore in entrambe i sessi INCIDENZA: trend in aumento dagli anni 60

5 2009 Estimated US Cancer Cases* *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, Men 766,130 Women 713,220 27%Breast 14%Lung & bronchus 10%Colon & rectum 6%Uterine corpus 4%Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 4% Thyroid 3%Kidney & renal pelvis 3%Ovary 3%Pancreas 22%All Other Sites Prostate25% Lung & bronchus15% Colon & rectum10% Urinary bladder7% Melanoma of skin5% Non-Hodgkin5% lymphoma Kidney & renal pelvis5% Leukemia 3% Oral cavity3% Pancreas3% All Other Sites19%

6 INCIDENZA MASCHI

7 INCIDENZA FEMMINE

8 MORTALITA Prima causa di morte per neoplasia nel sesso maschile Nelle donne per mortalità ha superato il Ca della mammella

9 2009 Estimated US Cancer Deaths* ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, Men 292,540 Women 269,800 26%Lung & bronchus 15%Breast 9%Colon & rectum 6%Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3%Leukemia 3%Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2%Brain/ONS 25% All other sites Lung & bronchus30% Prostate9% Colon & rectum 9% Pancreas6% Leukemia4% Liver & intrahepatic4% bile duct Esophagus4% Urinary bladder3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis3% All other sites 25%

10 CLASSIFICAZIONI

11 COMPORTAMENTO BIOLOGCO –BENIGNI (5%) –MALIGNI (95%) SEDE: –CENTRALI –PERIFERICI –MULTIFOCALI ORIGINE: –PRIMITIVI –SECONDARI

12 CLASSIFICAZIONI ISTOLOGICA: –Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC): »ADENOCARCINOMI »SQUAMOCELLULARI »GRANDI CELLULE – Small Cell Lung Cancer (SCLC) – NEUROENDOCRINI – MESOTELIOMA (della PLEURA)

13 ISTOPATOLOGIA

14 NSCLC

15 SCLC

16 EZIOLOGIA

17 FATTORI di RISCHIO 1.FUMO DI TABACCO 2.FUMO DI TABACCO 3.CARCINOGENI AMBIENTALI / OCCUPAZIONALI (Asbesto,Radon, Idrocarburi aromatici policiclici, Cromo, Nichel, Composti inorganici dellarsenico)

18 ALTERAZIONI GENETICHE GENETICA: - ONCOGENI (cMYC, KRAS, EGFR, HER 2/neu…) - ONCOSOPPRESSORI ( p53, p16INC4, RB…) - PREDISPOSIZIONE (p450 CYP 1°1, alterazioni linfociti)

19 PROCESSO DIAGNOSTICO

20 3 STEPS 1. CLINICA: –SEGNI/SINTOMI –SINDROMI –ALTRE MANIFESTAZIONI 2. IMAGING 3. ISTOPATOLOGIA

21 PROCESSO DIAGNOSTICO ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO -storia di fumo di sigaretta -storia di esposizione a carcinogeni ambientali/professionali -familiarità per neoplasie -SEGNI e SINTOMI -LOCALI -ORGANO SPECIFICI (DIFFUSIONE A DISTANZA) -SISTEMICI -SINDROMI CLINICHE -ALTRE MANIFESTAZIONI DIAGNOSI DIFFERENZIALE: NSCLC vs SCLC, metastasi da altro tumore primitivo, infezioni Sospetto clinico

22 PROCESSO DIAGNOSTICO Sospetto clinico Rx torace TC torace-addome cmc lesione perifericalesione profonda 1. Agoaspirato percutaneo 1. Citologia su escreato TC guidato 2. Broncoscopia 2. Torascopia/toracotomia con biospsie/brushing con biopsie/brushing 3. Toracotomia/toracoscopia con biopsie/brushing 4. Mediastinoscopia

23 SEGNI E SINTOMI 5-15% asintomatico 85-95% sintomatico Segni e sintomi –Loco-regionali –Organo specifici –Sistemici

24 SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi loco-regionali: - dispnea - tosse - emottisi - febbre - dolore toracico - linfoadenopatie Segni e sintomi organo- specifici ( diffusione a distanza ): - dolori ossei - cefalea - alterazioni neurologiche - dolori addominali Segni e sintomi sistemici: - calo ponderale - astenia - cachessia

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26 DIFFUSIONE a DISTANZA LINFATICI OSTRUITI: versamento pleurico LINFANGITI: ipossiemia / dispnea METASTASI: –Linfonodi –Fegato –Surrene –SNC –Midollo Osseo

27 Endocrine: - Ipercalcemia (produzione ectopica di paratormone) - s. di Cushing - s. da inappropriata secrezione di ADH - ginecomastia - GH elevato - iperprolattinemia, aumento di FSH e LH - ipoglicemia - ipertiroidismo Neurologiche: - encefalopatia - degenerazione cerebellare subacuta - leucoencefalopatia progressiva multifocale - neuropatia periferica - polimiosite - neuropatia autonomica - S. di Eaton-Lambert - S. di Pancoast - neurite ottica SINDROMI Scheletriche: - Ippocratismo digitale - osteoartropatia polm. ipertrofica Ematologiche: - Anemia - reazione leucemoide - trombocitosi - eosinofilia - aplasia pura della serie rossa - leucoeritroblastosi - DIC Vascolari - Trombosi (S. Mediastinica) Cutanee: - ipercheratosi - dermatomiosite - acantosi nigricans - perpigmentazione

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30 Eaton Lambert

31 Ippocratismo digitale

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33 DIC ANEMIA GRANULOMATOSI LEUCOERITROBLASTOSI TROMBOSI: TEP e TVP DERMATOMIOSITE / ACANTOSI NIGRANS GLOMERULONEFRITE / S. NEFROTICA ALTRE MANIFESTAZIONI

34 IMAGING 1.RX torace 2.TAC torace addome cmc/RM addome cmc 3.TAC encefalo cmc/RM encefalo cmc 4.PET, Scintigrafia

35 CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE

36 DIAGNOSI DEL NODULO POLMONARE SOLITARIO Caratteristiche: 1.meno di 6 cm in diametro 2.asintomatico 3.Es. fisico ed es. ematochimici normali Rischio che un nodulo sia maligno: ETATEMPO RADDOPPIAMENTO –<35 anni: <2%; - DT <30 gg: 1%; –35-45 anni: 15%; - DT : 30-50%; –>45 anni: 30-50% - DT >400 gg: 1%

37 STADIAZIONE

38 STADIAZIONE NSCLC Esame clinico Esami ematochimici Esami strumentali 1.TC torace-addome cmc/RM addome cmc 2.Scintigrafia ossea 3.TC encefalo cmc/RM encefalo cmc 4.PET total body

39 SISTEMA TNM (tumore-linfonodo-metastasi): Tumore Txpositività per cellule tumorali, no lesione evidenziabile T1lesione < 3 cm. T2lesione > 3 cm., atelettasia distale T3qualsiasi dimensione con estensione alla pleura e/o parete toracica e/o diaframma e/o pericardio; intrabronchiale a < 2 cm. dalla carena, T4qualsiasi dimensione con invasione delle strutture intramediastiniche; versamento pleurico con presenza di cellule tumorali Linfonodi regionali N0nessun interessamento N1peribronchiali e/o ilari omolaterali N2mediastinici e/o sovraclaveari omolaterali e/o sottocarenali N3mediastinici e/o ilari e/o sovraclaveari controlaterali Metastasi M0assenti M1presenti

40 SISTEMA TNM

41 METASTASI

42 Esame clinico Esami ematochimici Esami stumentali 1.TC torace-addome cmc 2.Scintigrafia ossea 3.TC encefalo cmc 4.(PET total body) 5.(Biopsia osteomidollare) STADIAZIONE SCLC malattia limitata/limited disease (LD)30-40 % malattia estesa/extensive disease (ED)60-70% LD = limitata ad un emitorace e ai linfonodi regionali, compresi i mediastinici, ilari controlaterali, sovraclaveari omolaterali

43 METASTASI …alla diagnosi: –linfonodi 90% –midollo osseo 20-30% –fegato 20-30% –ossa 20-35% –SNC 10-20%

44 PROGNOSI

45 NSCLC Fattori Prognostici dimensioni del tumore e coinvolgimento linfonodale diffusione a distanza (metastasi) sottotipo istologico, solo per malattia in I e II stadio; nella malattia avanzata non influenza la prognosi performance status - calo ponderale - comorbidità alterazioni genetiche: ras, myc, p53, EGFR Stadio

46 NSCLC-sopravvivenza

47 SCLC Fattori Prognostici Stadio dimensioni del tumore primitivo numero e sedi di metastasi sesso (maschile ha prognosi peggiore) età (> 70 prognosi peggiore) performance status calo ponderale Comorbidità - valori elevati di LDH

48 SCLC-sopravvivenza -sopravvivenza mediana:ED 6-10 mesi LD18-24 mesi -sopravvivenza a 2 anni:LD con fattori prognostici positivi 40% ED con fattori prognostici negativi 2%

49 TERAPIA

50 NSCLC: TERAPIA -malattia in stadio precoce (I, II): CHIRURGIA o RADIOTERAPIA -malattia localmente avanzata (IIIA) non resecabile: CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE +/-RT+/- CHIRURGIA -malattia localmente avanzata (IIIA, IIIB), paziente non operabile: CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA -malattia in stadio avanzato (IV, IIIB con versamento) : CHEMIOTERAPIA

51 NSCLC: ADIUVANTE

52 NSCLC: CT DI PRIMA LINEA Farmaci attivi CISPLATINO + CHEMIOTERAPICI III GENERAZIONE: GEMCITABINA PEMETREXED TAXOTERE

53 NSCLC: CT DI SECONDA LINEA Farmaci attivi -Taxani: paclitaxel, docetaxel - Antimetaboliti: pemetrexed (Alimta), ECCETTO: squamocellulari -TKI EGFR: erlotinib (Tarceva), gefitinib

54 NSCLC Selezione per istotipo Non-squamosi Squamoso/Indeterminato 1a linea Cis+Doc Cis + Pem Cis/Carbo+Gem/Pac+Beva* 1a linea Cis + Doc Cis + Gem 2a linea (Se Pem o Beva) Doc o Erl # 2a linea (Se Doc o Beva) Pem o Erl # 2a linea (Se Gem) Doc o Erl # 2a linea (Se Doc) Erl # 3a linea Erl o Doc 3a linea Erl o Pem 3a linea Erl o Doc 3a linea Mono CT 3a gen

55 - CHIRURGIA: quasi mai indicata in quanto la malattia è raramente localizzata alla diagnosi - RADIOTERAPIA: consolidamento loco-regionale e profilassi SNC - CHEMIOTERAPIA: terapia di elezione, tumore chemiosensibile polichemioterapia a dosi standard, terapia sequenziale/in combinazione ad alte dosi SCLC: TERAPIA

56 SCLC-schemi di terapia - cisplatino/carboplatino + etoposide (PE) - ciclofosfamide + adriamicina + vincrisctina (CAV) - ifosfamide + carboplatino + etoposide (ICE) - radioterapia loco-regionale - irradiazione cranica profilattica (tot Gy, Gy/die)

57 TERAPIA PALLIATIVA

58 DECISION MAKING

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60

61 QUALITA DI VITA

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63 PERFORMANCE STATUS

64 TUMORI DELLA PLEURA

65 TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma Incidenza:circa 2200 casi/anno negli USA pari a circa 12.1 casi/milione di abitanti Eziologia: contatto con ASBESTO e derivati Diagnosi differenziale: con i tumori metastatici della pleura Diagnosi:istologica, biopsia transtoracica

66 TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-diagnosi Soggetti esposti allASBESTO e/o derivati negativo positivo Rx annuale calcificazioni pleuriche versamento pleurico toracentesi e/o pleuroscopia

67 TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-stadiazione -TC torace -TC addome -Scintigrafia ossea -Sistema TNM, stadi I => IV

68 TUMORI DELLA PLEURA mesotelioma-terapia -CHIRURGIA:ruolo prevalentemente palliativo -RADIOTERAPIA:ruolo prevalentemente palliativo -CHEMIOTERAPIA:attività modesta Cisplatino/Alimta*-terapia standard nuovi farmaci in valutazione *Pemetrexed


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