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Ipocondrio destro epigastrio ipocondrio sinistro linea transpilorica fianco destro fianco sinistro mesogastrio linea transtubercolare fossa iliaca destra.

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Presentazione sul tema: "Ipocondrio destro epigastrio ipocondrio sinistro linea transpilorica fianco destro fianco sinistro mesogastrio linea transtubercolare fossa iliaca destra."— Transcript della presentazione:

1 ipocondrio destro epigastrio ipocondrio sinistro linea transpilorica fianco destro fianco sinistro mesogastrio linea transtubercolare fossa iliaca destra fossa iliaca sinistra ipogastrio Quadranti addominali

2 ADDOME ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE PALPAZIONE PERCUSSIONE AUSCULTAZIONE

3 ADDOME ISPEZIONE stato dei tegumenti cicatrice ombelicale conformazione movimenti della parete circoli venosi superficiali

4 ASPETTO GENERALE DELLADDOME Osservare se laddome: - è simmetrico / asimmetrico - è globoso / svasato ai lati - presenta prominenze localizzate

5 ASPETTO GENERALE DELLADDOME Addome uniformemente globoso : meteorismo diffuso (anse intestinali distese) versamento ascitico (addome svasato ai lati, anse intestinali galleggianti sul fluido sequestrato nel cavo addominale) Addome con prominenze asimmetriche : cisti ovarica pseudocisti pancreatica distensione circoscritta di anse intestinali (sospetto ileo meccanico)

6 Liquido Massa liquida solida Aria ASCITE addome svasato ai lati CISTI OVARICA prominenza asimmetrica METEORISMO addome diffusamente globoso

7 POSIZIONE ED ASPETTO DELLA CICATRICE OMBELICALE Lombelico può essere situato : - linea mediana delladdome (normale) - lateralizzato (es. cisti, sarcoma, ecc.) La cicatrice ombelicale può essere : - introflessa (normale) - piana - estroflessa (ascite, ernia)

8 MANOVRA DI VALSALVA Determina un aumento della pressione intra-addominale Occorre osservare se la manovra provoca : Dolore (solitamente è indolore) Prominenze (ernie)

9 MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE Disegno di onde peristaltiche sulla superficie delladdome Presenza di moto respiratorio ritmico, durante la fase inspiratoria, determinato dalla discesa del diaframma Presenza di pulsazioni vascolari: talora in soggetti magri, con addome incavato o a barca, possono rendersi evidenti le normali pulsazioni aortiche nella regione epigastrica

10 MOVIMENTI DELLA PARETE ADDOMINALE Onde peristaltiche visibili sulla superficie addominale: - sindrome dellintestino irritabile (soggetti magri) - ileo meccanico Addome con pulsazione trasmessa: - pulsazioni aortiche trasmesse nella regione epigastrica (soggetti magri) - aneurisma dellaorta addominale Addome non mobile con gli atti respiartori: - peritonite acuta (addome a tavola) - ascite severa - epato / splenomegalia severa

11 ADDOME Circoli venosi collaterali superficiali Circolo venoso collaterale per ostacolo al deflusso portale: dilatazione delle vene sovra- e sotto- ombelicali con flusso centrifugo rispetto alla cicatrice ombelicale Circolo venoso collaterale per ostacolo alla vena cava inferiore : dilatazione delle vene sotto-ombelicali con inversione del senso della corrente

12 CIRCOLO VENOSO PORTA-CAVA B OSTRUZIONE DELLA VENA PORTA Nella ipertensione portale, parte del sangue portale viene deviato attraverso le vene paraombelicali verso lombelico; da qui, attraverso circoli superficiali, raggiunge i vasi collaterali della vena cava inferiore e superiore. Le vene collaterali superficiali che si irradiano dallombelico prendono il nome di Caput Medusae.

13 CIRCOLO VENOSO CAVA-CAVA A OSTRUZIONE DELLA VENA PORTA OSTRUZIONE DELLA VENA CAVA In presenza di ostruzione della vena cava inferiore, i vasi collaterali venosi trasportano il sangue verso lalto attraverso le vene ipogastriche e mammarie superficiali per raggiungere la vena azygos e quindi il sistema della vena cava superiore.

14 Circoli venosi collaterali addominali Circolo venoso cava-cava Circolo venoso porta-cava caput medusae

15 ADDOME PALPAZIONE localizzazione di dolore spontaneo o provocato localizzazione e definizione delle caratteristiche degli organi e/o masse delladdome ADDOME TRATTABILE

16 TRATTABILITA DELLADDOME La trattabilità delladdome esprime la reazione della parete addominale alla palpazione Addome - ben trattabile - poco trattabile - non trattabile alla palpazione superficiale o profonda In soggetti particolarmente sensibili la contrattura dei muscoli addominali può rendere poco trattabile un addome normale

17 TRATTABILITA DELLADDOME La presenza di un dolore o la paura di un dolore assente al momento dellesame, ma già noto al paziente, possono rendere non trattabile un addome. Di qui la necessità di iniziare la palpazione sempre nelle zone non dolenti e di procedere delicatamente verso quelle dolenti. Evitare traumi termici (mano fredda!!)

18 MODALITA DI PALPAZIONE SUPERFICIALE: si prefigge di rilevare: - trattabilità e resistenza della parete addominale - gradi minori di dolorabilità - masse a contatto con la parete addominale. Va eseguita con la mano a piatto, non con la punta delle dita PROFONDA: si prefigge di rilevare: - caratteristiche degli organi addominali - dolorabilità circoscritta Viene eseguita con la mano a piatto o con la punta delle dita La pressione va aumentata gradualmente, a volte utilizzando le due mani contemporaneamente BIMANUALE: può essere utilizzata nella palpazione profonda di fegato, milza e rene

19 Punti dolorosi addominali 1- MURPHY 2- MAC BURNEY 3- LANZ 4- BAZIN 5- TOURNEUX 6- PANCREATICO DUODENALE di CHAUFFARD BLUMBERG

20 Segno di Courvoisier-Terrier Palpazione del fondo della colecisti protrudente dallarcata costale + Ittero Ostruzione del coledoco a valle del dotto cistico

21 PALPAZIONE DELLE MASSE ADDOMINALI Localizzazione Consistenza Superficie Dolorabilità Pulsatilità Volume Forma Mobilità Temperatura Colorito della cute sovrastante

22 PALPAZIONE DELLE MASSE Consistenza : parenchimatosa, molle, fluttuante, dura, lignea, compatta Localizzazione : superficiale, profonda, aderente o connessa con strutture note Mobilità : mobile / non mobile con gli atti respiratori

23 PALPAZIONE DEL FEGATO Dimensioni Consistenza Superficie Margine Dolorabilità

24 PALPAZIONE DEL FEGATO Fegato normale : - non palpabile o palpabile durante la fase inspiratoria - consistenza parenchimatosa - superficie liscia - margine smusso, non dolente, non scattante sotto la mano durante linspirazione

25 A B SCORRETTO Tecnica di palpazione bimanuale del fegato BIMANUALE UNCINAMENTO

26 Palpazione corretta del fegato

27 PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici 1. DIMENSIONI Indicare la distanza del margine epatico rispetto allarcata costale sulla linea xifo- ombelicale, paracentrale, ascellare anteriore 2. CONSISTENZA Parenchimatosa normale Aumentata fibrosi, neoplasia, stasi cronica, steatosi Diminuita edema

28 PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici 3. CARATTERI DEL MARGINE Smusso normale Accentuato / Acuto fibrosi, cirrosi Arrotondato stasi venosa acuta, epatite acuta Regolare Irregolare macronoduli, neoplasie

29 PALPAZIONE DEL FEGATO Caratteri semeiologici 4. SUPERFICIE Liscia normale Micronodulare epatite cronica Macronodulare cirrosi, neoplasie, fegato policistico Nodulo singolo neoplasia, cisti

30 PALPAZIONE DELLA MILZA La milza viene palpata nelladulto in posizione supina quando è aumentata di volume. Se la milza non viene palpata in posizione supina, è necessario ripetere la manovra dopo avere invitato il soggetto a volgersi sul lato destro tenendo flesse le cosce. Inizialmente si effettua una palpazione superficiale e successivamente si attua la palpazione bimanuale.

31 a b Palpazione bimanuale della milza

32 SPLENOMEGALIE GRADO LIEVE ( I° ) Margine inferiore appena debordante dallarcata costale GRADO MODERATO (II°) Margine inferiore debordante qualche cm dallarcata costale GRADO NOTEVOLE (III°) Margine inferiore debordante fino a livello della linea ombelicale trasversa GRADO ENORME (IV°) Margine inferiore debordante caudalmente alla linea ombelicale trasversa

33 ADDOME PERCUSSIONE Suono timpanico - aria libera - aria / gas intra-addominale Suono ottuso - parenchimi - raccolte liquide - masse solide

34 TIMPANISMO / OTTUSITA ADDOMINALE La percussione della superficie addominale determina un suono timpanico diffuso su tutto lambito: +++ sullarea di Traube ++ lungo il decorso del colon + in zona periombelicale. Lipocondrio destro fornisce un suono ipofonetico (suono di coscia) quando in inspirazione profonda il fegato scende sotto larcata costale

35 MODALITA DI PERCUSSIONE SUPERFICIALE: si prefigge di rilevare: - suono riflesso da strutture superficiali - margini di masse / parenchimi al di sotto di aree superficiali di timpanismo Ottusità relativa: area cardiaca area epatica / splenica sottostante il polmone PROFONDA: si prefigge di rilevare: - suono riflesso da strutture profonde solide / liquide

36 PERCUSSIONE DEL FEGATO Il suono plessimetrico del fegato è ottuso Si distingue: unottusità assoluta (porzione del fegato non ricoperta dal polmone destro) che corrisponde in alto alla VI costa; una ottusità relativa (porzione di fegato ricoperta dal polmone) che decorre 3-4 cm. al di sopra, a livello della V costa. Lottusità epatica si prolunga medialmente con lottusità cardiaca ed è distinta dal suono chiaro polmonare e dal timpanismo degli altri quadranti addominali.

37 Ottusità epatica, cardiaca e splenica Timpanismo addominale Relativa Assoluta Ottusità splenica Ottusità cardiaca assoluta e relativa Suono chiaro polmonare Ottusità epatica relativa assoluta

38 PERCUSSIONE DEL FEGATO La definizione del margine inferiore del fegato non basta da sola ad indicare una epatomegalia. Lestremità inferiore può debordare dallarcata costale perché il fegato è ptosico e non perché è ingrandito. La diagnosi di epatomegalia viene posta sulla base della delimitazione percussoria sia del margine superiore che del margine inferiore, eseguita in decubito supino.

39 VARIAZIONI DELLAREA DI OTTUSITA EPATICA Larea di ottusità epatica può variare nel senso di: Aumento Riduzione Spostamento Scomparsa

40 AUMENTO DELLAREA DI OTTUSITA EPATICA REALE: epatomegalia APPARENTE: quando ottusità patologiche circostanti si continuano direttamente con quella epatica: versamento pleurico; epatizzazione del lobo polmonare inferiore destro, tumori del colon e dello stomaco DISCONTINUA: in alcuni casi di emangioma o cavernoma

41 RIDUZIONE DELLAREA DI OTTUSITA EPATICA REALE: - cirrosi epatica; - atrofia giallo acuta del fegato APPARENTE: - enfisema polmonare; - pneumotorace (il polmone o il cavo pleurico ricoprono il fegato per un tratto maggiore)

42 SPOSTAMENTO DELLAREA DI OTTUSITA EPATICA Verso lalto: - tumori - raccolte liquide o gassose addominali Verso il basso: - versamento pleurico destro; - epatoptosi (da rilasciamento del legamento sospensorio) A sinistra: - situs viscerum inversus

43 SCOMPARSA DELLAREA DI OTTUSITA EPATICA RACCOLTA DI ARIA LIBERA NELLADDOME perforazione del duodeno / stomaco / colon Il TIMPANISMO va ricercato lungo la linea ascellare media, poiché anteriormente potrebbe essere dovuto alla raccolta di gas nella flessura epatica del colon, o nelle anse intestinali.

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45 PERCUSSIONE DELLA MILZA Percussione debole lungo le tre linee ascellari anteriore, media e posteriore. La milza è compresa, alla percussione, tra il margine superiore della IX costa ed il margine inferiore della XI. Proiettato sulla parete toracica, lasse maggiore della milza segue abbastanza regolarmente la X costa. Diametro longitudinale = 7-8 cm. Diametro trasverso = 5-6 cm.

46 AREA DI TRAUBE margine superiore VI cartilagine costale margine inferiore del polmone sinistro margine inferiore IX cartilagine costale arcata costale sinistra margine mediale punta del cuore / margine epigastrico del fegato margine laterale linea ascellare anteriore / ottusità splenica Estensione sulla superficie anteriore del torace : Larea misura : 8-10 cm. in altezza / 12 cm. in larghezza

47 AREA DI TRAUBE (A) (B) AREA DI TRAUBE

48 Il timpanismo dellarea di Traube scompare o si riduce: – nella splenomegalia – nel versamento pleurico sinistro – nella cardiomegalia e nel versamento pericardico –neile masse gastriche, retrogastriche, della retrocavità epiploica, retroperitoneali postero-superiori

49 VALUTAZIONE DI RACCOLTE LIQUIDE INTRA-ADDOMINALI Mediante la percussione è possibile distinguere tra : - ottusità addominale dovuta alla presenza di raccolta liquida contenuta nel cavo peritoneale - ottusità addominale dovuta a raccolta di fluidi entro le anse intestinali

50 FLUIDO LIBERO NELLA CAVITA PERITONEALE Paziente ruotato di 45° sul fianco: spostamento del livello di ottusità verso lo stesso lato FLUIDO CONTENUTO ENTRO LE ANSE INTESTINALI Paziente ruotato di 45° sul fianco: nessun cambiamento del livello di ottusità Alla percussione: suono ottuso a confine ben delimitato Alla percussione: livello di ottusità non esattamente definibile

51 Versamento ascitico Percussione raggiata e centrifuga Percussione lineare

52 ADDOME AUSCULTAZIONE BORBORIGMI suoni intestinali a carattere gorgogliante dovuti a peristalsi attiva. Scompaiono in presenza di ileo adinamico SFREGAMENTI presenti in caso di infarto splenico e periepatite RUMORI VASCOLARI - aneurismi - stenosi

53 ESAME OBIETTIVO DELLADDOME MANOVRE E TECNICHE SPECIALI –Esame del canale inguinale esterno –Esplorazione del retto digitale strumentale

54 TECNICA DI ESAME DEL CANALE INGUINALE Lesame del canale inguinale permette di rilevare la presenza di eventuali ernie. Il dito esaminatore viene inserito nella porzione inferiore dello scroto e lo scroto viene introflesso in modo che il dito scorra lungo il canale inguinale fino a palpare lanello inguinale esterno. Superato lanello inguinale esterno, il dito esaminatore può procedere ulteriormente fino a raggiungere lanello inguinale interno. Il paziente può essere invitato ad effettuare manovre che aumentino la pressione endoaddominale (ad es. manovra di Valsalva), permettendo alla massa erniaria di protrudere verso lesterno e di essere eventualmente palpata.


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