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Emorragie digestive DEFINIZIONI EMATEMESI Emissione di sangue rosso o nero col vomito MELENAEmissioni di feci nere, liquide, maleodoranti (dopo degradazione.

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1 Emorragie digestive DEFINIZIONI EMATEMESI Emissione di sangue rosso o nero col vomito MELENAEmissioni di feci nere, liquide, maleodoranti (dopo degradazione del sangue) MELENA ROSSAEmissione massiva di sangue rosso vivo dal retto EMATOCHEZIAEmissione di sangue da retto, rosso vivo o più scuro, da solo o misto a feci o coaguli SANGUE OCCULTORilevato solo con test chimici sulle feci

2 Emorragie digestive ELEMENTI UTILI ALLA LOCALIZZAZIONE DEL SANGUINAMENTO EMATEMESI (da sola o con altre manifestazioni) Tratto digestivo superiore (sopra ligamento Treitz) MELENA Tratto digestivo superiore Tratto prossimale tenue Raramente colon prossimale MELENA ROSSA Emorragia massiva del tratto digerente superiore EMATOCHEZIATratto digestivo inferiore

3 Emorragia digestiva Inquadramento del paziente Valutazione della perdita ematica e stabilizzazione del paziente Diagnosi della fonte di sanguinamento Trattamento dellemorragia - farmacologico - endoscopico - chirurgico ?

4 Emorragia digestiva Inquadramento del paziente Pallore cutaneo, agitazione psicomotoria, tachicardia Ipotensione ortostatica (- 10 mmHg da clino a orto Shock - 20% volemia - 40% volemia Pericolo di shock

5 Emorragia digestiva Inquadramento del paziente 50 ml 100 ml 100 ml 1000 ml > 1000 ml attivazione peristaltica Melena rossa Melena nera Feci nere

6 Emorragia digestiva Ripristino delle perdite ematiche Emazie concentrate Plasma expanders Plasma fresco Anemia cronica pre-esistente Ipotensione severa Shock ipovolemico Hb < 7 mg/dl Età avanzata Coesistenza di patologie a rischio

7 Emorragia digestiva Diagnosi della fonte di sanguinamento Endoscopia digestiva Radiologia Medicina nucleare Video capsula

8 EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Classificazione della lesione F1A EMORRAGIA A GETTO F1B EMORRAGIA A NAPPO F2A VASO VISIBILE F2B COAGULO ADESO F2C BASE NERASTRA F3 NON STIGMATE DI SANGUINAMENTO Forrest 74

9 FORREST 1A

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13 EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Indici prognostici Risanguinamento (%) F2A F2B F2C F Fleischer 92

14 Emorragia digestiva Diagnosi della fonte di sanguinamento Angiografia - diagnosi di fonte di sanguinamento massivo (sedi non raggiungibili con endoscopia) - diagnosi di lesione post-sanguinamento (anomalie vascolari)

15 Emorragia digestiva Diagnosi della fonte di sanguinamento - diagnosi di fonte di sanguinamento a bassa portata (sedi non raggiungibili con endoscopia) - sensibilità 70% / specificità 60% - diagnosi di diverticolo di Meckel (mucosa gastrica ectopica) Medicina nucleare Emazie marcate con tecnezio 99m

16 Emorragia digestiva Diagnosi della fonte di sanguinamento - diagnosi di fonte di sanguinamento in atto o pregresso (sedi non raggiungibili con endoscopia) - capacità di individuare lesioni vascolari piatte / piccole dimensioni - EGDS e colonscopia ripetutamente non diagnostiche Videocapsula

17 Emorragia digestiva Cause di sanguinamento digestivo superiore Ulcera duodenale 24 % Gastropatia erosiva 23 % Ulcera gastrica 21 % Varici esofagee 10 % Mallory-Weiss 7 % Esofagite 6 % Duodenopatia erosiva 6 % Neoplasia 3 % Miscellanea 10 %

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19 Emorragia digestiva Recidiva di sanguinamento digestivo superiore e mortalità Varici esofagee Neoplasie gastriche Ulcera peptica 26 5 Recidiva % Mortalità

20 Emorragia digestiva Cause di sanguinamento digestivo inferiore NEOPLASIE –Raramente causano emorragia acuta –Più frequentemente inducono perdita occulta DIVERTICOLOSI –50% dei casi di sanguinamento gastrointestinale basso severo –Non preceduta da dolore –Abbondante –80% dei casi: cessa spontaneamente –20% dei casi: terapia chirurgica urgente

21 Emorragia digestiva Cause di sanguinamento digestivo inferiore EMORROIDI Episodi intermittenti Sangue rosso vivo su feci o salvietta DIVERTICOLO DI MECKEL Bambini / giovani ANGIODISPLASIAAnziani POLIPI DEL COLON PATOLOGIA ISCHEMICA MAL. INFIAM. INTESTINALI FISTOLE ARTERO-ENTERICHE INTUSSUSCEZIONE Neonati / bambini Associato a evacuazioni

22 Emorragia digestiva Trattamento Farmacologico - vasopressina - somatostatina - octreotide Endoscopico Radiologico - embolizzazione arteriosa Chirurgico

23 Emorragia digestiva non da varici Emostasi endoscopica METODICA INIETTIVA (adrenalina, polidocanolo, NaCl) COAGULAZIONE - laser (nd-YAG) - Argon gas ELETTROCOAGULAZIONE - monopolare - bipolare (bicap) HEATER PROBE METODI MECCANICI - clips - colla di fibrina

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25 Emorragia digestiva superiore da ipertensione portale Trattamento Farmaci vaso-attivi - varici esofagee / gastriche - gastropatia congestizia portale Emostasi meccanica (Sengstaken-Blakemore) - varici esofagee / fondo gastrico - in emergenza Scleroterapia endoscopica - sanguinamento in atto da varici esofagee Legatura endoscopica - varici esofagee / gastriche

26 ESOPHAGEAL BALLOON TAMPONADE

27 Secondary prophylaxis of variceal bleeding Band ligation

28 Trans-jugular intra-hepatic porto-systemic shunt TIPS

29 TYPES OF SHUNTS NONSELECTIVE SHUNTSSELECTIVE SHUNTS End-to-side portacaval Side-to-side portacaval Distal spenorenal

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32 EMORRAGIA NON DA VARICI Trattamento endoscopico RIDUZIONE RECIDIVE (da 93 a 23%) RIDUZIONE MORTALITA (da 10 a 7%) RIDUZIONE INTERVENTI (da 57 a 11%)

33 Emorragie digestive CAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE GASTRITE EROSIVO-EMORRAGICA 16-23% dei casi di sanguinamento gastrointestinale Causa rara (3%) di emorragia massiva –Farmaci (FANS, Citostatici) –Stress (Sepsi, Shock, Ustioni, Chirurgia) –Alcool

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37 MALLORY - WEISS

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39 Emorragie digestive CAUSE E CONDIZIONI CLINICHE ASSOCIATE IPERTENSIONE PORTALE Frequenza: % dei casi di sanguinamento gastrointestinale Varici esofagee Varici gastriche Gastropatia ipertensiva Varici colon o piccolo intestino (rare)

40 VARICI ESOFAGEE LA MORTALITA PER OGNI EPISODIO DI RISANGUNAMENTO RAGGIUNGE IL 50% Graham 81

41 EMORRAGIA VARICI ESOFAGEE Storia naturale 40% cirrotici sanguina da varici 30% recidiva a breve termine (6 sett.) 40% decede a breve termine (6 sett.) 60% decede entro un anno

42 EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE ARRESTO DEL SANGUINAMENTO ACUTO PREVENZIONE RECIDIVE EMORRAGICHE PREVENZIONE PRIMO SANGUINAMENTO

43 PROCEDURA –In emergenza: emostasi –In seguito: sedute settimanali per eradicare COMPLICANZE –Ulcere, Stenosi, Perforazione, Sanguinamento, Risentimenti pleurici, Mediastiniti, Febbre, Dolore toracico Emorragie digestive SCLEROTERAPIA PER VIA ENDOSCOPICA

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46 Secondary prophylaxis of variceal bleeding Ligation vs Ligation + Sclerotherapy Before completion of treatment 25% of patients will rebleed Combined technique could lead to more rapid eradication Sclerotherapy could complete eradication by treating small varices

47 Variceal eradication after bleeding Endoscopic Sclerotherapy Endoscopic Band Ligation ? ?

48 LEGATURA VARICI ESOFAGEE VANTAGGI COMPLICANZE N. SEDUTE PER ERADICAZIONE FACILITA ESCUZIONE METODICA

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51 Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions ( vs ) No difference in mortality rate Band ligation: De Franchis R & Primignani M. Sem Liver Dis, 1999

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54 Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation Is associated with lower rate of rebleeding and local complications May treat gastric varices Has a lower rate of development of portal gastropathy Band ligation: Sarin SK et al. J Hepatol 1997

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56 SCLEROSI VARICI ESOFAGEE Terapia in elezione LA RECIDIVA EMORRAGICA DOPO ERADICAZIONE SI VERIFICA NEL 10.6% CIRCA DEI PAZIENTI Terblanche 89

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58 EMORRAGIA DA VARICI Risultati trattamento CHIRURGICO *ENDOSCOPICO ARRESTO EMORRAGIA PREVENZIONE RECIDIVE MORTALITA = + _ * ENCEFALOPATIA INSUFF. EPATICA

59 Emorragie digestive ALTRI METODI LEGATURA ENDOSCOPICA DELLE VARICI RADIOLOGIA INTERVENZIONALE –Sclerosi –Shunt portosistemico intraepativo percutaneo (TIPS) TRATTAMENTO CHIRURGICO –Shunts portosistemici (Porto-cavale,Spleno- renale, Meso-cavale, Spleno-renale distale) –Interventi di devascolarizzazione –Trapianto di fegato

60 Emorragia digestiva GOALS DELLENDOSCOPIA Diagnosi della fonte di sanguinamento Emostasi endoscopica quando vi siano le appropriate condizioni

61 VASO VISIBILE

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