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PATOLOGIA CORONARICA Prof. SCARANO Flavio. CENNI di ANATOMIA Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva.

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1 PATOLOGIA CORONARICA Prof. SCARANO Flavio

2 CENNI di ANATOMIA Le coronarie sono le arterie che vascolarizzano il cuore. Originano dai seni di Valsalva (bulbo aortico), decorrono nellepicardio per approfondirsi nel miocardio. Sono arterie terminali. Nella quasi totalità dei casi sono due (destra e sinistra) e, con i loro rami collaterali, ricoprono il fabbisogno di O 2 di tutte le strutture cardiache

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5 PATOLOGIA CORONARICA Quando le lesioni sono emodinamicamente significative ISCHEMIA CARDIACA squilibrio tra fabbisogno e apporto di O 2 nella maggior parte dei casi dovuto ad una diminuzione di flusso ematico per restingimento di una o più coronarie causata da

6 Questo restringimento coronarico può essere causato da Placche aterosclerotiche Placche aterosclerotiche Trombosi Trombosi Embolia Embolia Spasmo muscolare Spasmo muscolare il grado di ostruzione varia dalla lieve stenosi senza implicazione emodinamica, e quindi senza ischemia miocardica, alla completa ostruzione del lume vasale con necrosi del tessuto a valle

7 STENOSI LIEVE (da placca eccentrica) STENOSI CRITICA OCCLUSIONE DEL VASO

8 FISIOPATOLOGIA apporto di O 2 al miocardio, o comunque il suo mancato aumento con laumento del suo fabbisogno (sforzo fisico o stress emotivo) ISCHEMIA LESIONE NECROSI del miocardio nella porzione vascolarizzata dal ramo coronarico coinvolto

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10 QUADRO CLINICO durante lischemia miocardica il paziente ha nella maggior parte dei casi ANGINA ANGINA Dolore tipico o oppressione retrosternale con possibile irradiazione allAS sinistro, mendibola, regione auricolare e interscapolare. Talvolta accompagnato da sudorazione, nausea e vomito

11 ANGINA STABILE Da sforzo fisico o stress emotivo (mancato aumento dellapporto con laumentato fabbisogno) INSTABILE Diminuito apporto senza relazione con laumento del fabbisogno A riposo A riposo Ingravescente Ingravescente Di recente comparsa Di recente comparsa Post-infartuale Post-infartuale Ischemia silente Ischemia silente

12 quando lischemia miocardica causa la necrosi dei miociti, clinicamente si ha un INFARTO MIOCARDICO ACUTO Angor prolungato non responsivo alla terapia con vasodilatatori s.l. spesso acompagnato ad un senso di morte imminente

13 DIAGNOSI mentre la diagnosi di patologia coronarica con Ischemia Miocardica si ottiene sostanzialmente da quadro clinico, modificazioni ECG e alterazione di enzimi cardiaci, lunico esame che permette una valutazione delle lesioni coronariche è la CORONAROGRAFIA esame fondamentale per eseguire la rivascolarizzazione

14 CORONAROGRAFIA Arteriografia dei vasi coronarici eseguita attraverso la CATETERIZZAZIONE SELETTIVA di entrambi gli osti coronarici e mediante liniezione di piccole quantità di mezzo di contrasto La tecnica più utilizzata prevede lintroduzione di un catetere in arteria femorale per via percutanea La tecnica più utilizzata prevede lintroduzione di un catetere in arteria femorale per via percutanea (tecnica di SELDINGER)

15 Il catetere viene spinto dallarteria femorale in aorta addominale aorta toracica arco aortico aorta ascendente bulbo aortico seni di valsalva; Il catetere viene spinto dallarteria femorale in aorta addominale aorta toracica arco aortico aorta ascendente bulbo aortico seni di valsalva; da qui il catetere raggiunge gli osti coronarici, grazie a una curvatura preformata. Esistono pertanto diversi tipi di catetere a seconda delluso: Inserirsi nel TC della coronaria sn Inserirsi nellorigine della coronaria dx Entrare nel VS per eseguire ventricolografia

16 CORONARIA DESTRA

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19 CORONARIA SINISTRA IVA CX

20 la RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA è la terapia di scelta nella patologia coronarica con ischemia miocardica refrattaria alla terapia medica e, quando possibile, deve essere attuata prima che si instauri una necrosi della cellula miocardica

21 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA MEDIANTE PTCA MEDIANTE INTERVENTO CHIRURGICO

22 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PERCUTANEA PTCA con lobiettivo di normalizzare il calibro della coronaria coinvolta e pertanto normalizzare il flusso ematico.

23 Consiste nellintroduzione per via percutanea di un catetere a palloncino spinto fino alla sede della lesione coronarica (non occlusiva) e quindi gonfiato a circa 3 atmosfere per qualche minuto. Ottenuta la risoluzione o comunque la riduzione della stenosi critica, può essere necessario limpianto di uno STENT.

24 PTCA

25 PTCA con impianto di STENT

26 Non esistono CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE alla PTCA, ovvero tutte le lesioni coronariche potrebbero essere sottoposte alla procedura anche se con rischio diverso

27 BASSO RISCHIO di lunghezza < 10 mm di lunghezza < 10 mm concentriche concentriche rettilinee rettilinee con poche calcificazioni con poche calcificazioni non in posizione ostiale non in posizione ostiale assenza di trombi assenza di trombi non totalmente occlusive non totalmente occlusive facilmente accessibili facilmente accessibili

28 RISCHIO ELEVATO Lunghezza > 20 mm Lunghezza > 20 mm Estrema tortuosità del vaso a monte Estrema tortuosità del vaso a monte Presenza di calcificazioni Presenza di calcificazioni Eccentriche Eccentriche Occlusione totale soprattutto se di durata > 3 mesi Occlusione totale soprattutto se di durata > 3 mesi Presenza di trombi Presenza di trombi

29 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CHIRURGICA BYPASSAORTO-CORONARICO con lobiettivo di normalizzare il flusso ematico nelle zone in cui la coronaropatia lha ridotto pontando lostruzione pontando lostruzione

30 INDICAZIONI al trattamento chirurgico Angina instabile Angina instabile Stenosi significativa del TC o lesioni equivalenti Stenosi significativa del TC o lesioni equivalenti Malattia tri- o plurivasale Malattia tri- o plurivasale PTCA fallita, complicata o comunque non indicata PTCA fallita, complicata o comunque non indicata

31 Sulla base della valutazione coronarografica si considerano a indicazione chirurgica le coronaropatie mono o plurivasali non suscettibili di angioplastica in cui le lesioni coronariche siano CRITICHE ovvero di RILEVANZA EMODINAMICA ( superiori al 60-70%) Sulla base della valutazione coronarografica si considerano a indicazione chirurgica le coronaropatie mono o plurivasali non suscettibili di angioplastica in cui le lesioni coronariche siano CRITICHE ovvero di RILEVANZA EMODINAMICA ( superiori al 60-70%)

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33 OBIETTIVI del trattamento chirurgico Miglioramento della sintomatologia Miglioramento della sintomatologia Riduzione del rischio di eventi infartuali futuri Riduzione del rischio di eventi infartuali futuri Miglioramento della aspettativa di vita a lungo termine Miglioramento della aspettativa di vita a lungo termine

34 Tecnicamente consiste nellinterposizione di un graft tra laorta e la coronaria a valle della stenosi. Ovviamente questa porzione di vaso dovrà essere privo di lesioni emodinamicamente significative

35 TECNICA CHIRURGICA la via di accesso di scelta per la chirurgia coronarica è la STERNOTOMIA MEDIANA con lapertura e la sospensione del sacco pericardico si ha una perfetta esposizione del cuore che può essere raggiunto con estrema comodità

36 Lintervento di rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aorto-coronarico si può eseguire: con lausilio della Circolazione ExtraCorporea (in C.E.C.) senza lausilio della Circolazione ExtraCorporea (off-pump) a cuore battente a cuore battente

37 in C.E.C. Arresto e protezione del cuore con infusione di soluzione cardioplegica Arresto e protezione del cuore con infusione di soluzione cardioplegica Campo operatorio fermo ed esangue Campo operatorio fermo ed esangue Possibilità di esporre agevolmente tutti i segmenti coronarici senza alterazioni emodinamiche Possibilità di esporre agevolmente tutti i segmenti coronarici senza alterazioni emodinamiche è indicata pertanto in pazienti con instabilità emodinamica, con anatomia e parete coronarica non favorevoli e, ovviamente, in pazienti che devono eseguire una concomitante procedura cardiochirurgica (sostituzione valvolare, plastica VS…)

38 Off-pump Arteriotomia e confezionamento di anastomosi distali a cuore battente Arteriotomia e confezionamento di anastomosi distali a cuore battente Inserimento di shunt intracoronarici per assicurare la continuità di flusso ematico e per mantenere un campo esangue Inserimento di shunt intracoronarici per assicurare la continuità di flusso ematico e per mantenere un campo esangue Campo operatorio poco stabile (utilizzo di stabilizzatori) e possibilità di instabilità emodinamica durante la procedura Campo operatorio poco stabile (utilizzo di stabilizzatori) e possibilità di instabilità emodinamica durante la procedura Evita i danni conseguenti la CEC Evita i danni conseguenti la CEC è indicata pertanto in pazienti con anatomia e parete coronarica favorevoli e, comunque, in tutti i pazienti in cui è controindicata la CEC (IRC, patologia carotidea…)

39 TIPI di GRAFT Non sono utilizzabili vasi artificiali per lesiguo calibro delle coronarie. Si usano pertanto vasi nativi del paziente GRAFT VENOSI GRAFT ARTERIOSI

40 GRAFT VENOSI Sono rappresentati nella grande maggioranza dei casi dalla Sono rappresentati nella grande maggioranza dei casi dalla VENA SAFENA INTERNA che decorre sulla superficie mediale dellarto inferiore dal malleolo mediale al traingolo dello Scarpa. Viene esposta, isolata, prelevata e lavata in soluzione fisiologica e utilizzata in senso inverso a causa della presenza al suo interno di valvole antireflusso Viene esposta, isolata, prelevata e lavata in soluzione fisiologica e utilizzata in senso inverso a causa della presenza al suo interno di valvole antireflusso

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43 GRAFT ARTERIOSI Sono rappresentati nella maggioranza dei casi dalla Sono rappresentati nella maggioranza dei casi dalla ARTERIA MAMMARIA INTERNA destra e/o sinistra, dallARTERIA RADIALE e, più raramente dallARTERIA GASTROEPIPLOICA

44 L Arteria Mammaria Interna (AMI) origina dallarteria succlavia, decorre ai lati dello sterno (emettendo rami collaterali intercostali) e termina sfioccandosi in rami che confluiscono nellarteria epigastrica superficiale L Arteria Mammaria Interna (AMI) origina dallarteria succlavia, decorre ai lati dello sterno (emettendo rami collaterali intercostali) e termina sfioccandosi in rami che confluiscono nellarteria epigastrica superficiale Viene isolata e prelevata, dopo legatura dei rami collaterali, viene sezionato il suo capo distale mentre si mantiene lintergrità anatomica del suo capo prossimale Viene isolata e prelevata, dopo legatura dei rami collaterali, viene sezionato il suo capo distale mentre si mantiene lintergrità anatomica del suo capo prossimale

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47 ARTERIA MAMMARIA INTERNA SINISTRA (prelievo)

48 ARTERIA MAMMARIA INTERNA (preparazione)

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50 Bypass arteria mammaria interna sinistra- interventricolare anteriore

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52 (visione coronarografica)

53 AMI rappresenta il condotto "ideale" per: sede anatomica sede anatomica struttura istologica (parete a predominanza elastica) struttura istologica (parete a predominanza elastica) calibro calibro lunghezza lunghezza flusso flusso AMI rappresenta il condotto "ideale" per: sede anatomica sede anatomica struttura istologica (parete a predominanza elastica) struttura istologica (parete a predominanza elastica) calibro calibro lunghezza lunghezza flusso flusso

54 ARTERIA RADIALE Ha una parete molto spessa e ricca in cellule muscolari (facilmente va incontro a vasospasmo) Necessita pertanto di trattamento farmacologico con Ca-antagonisti per attenuare la contrazione delle cellule muscolari. Il suo prelievo va eseguito con accurata dissezione dei piani muscolari dellavambraccio Presenta ottimi risultati a breve medio termine Il suo prelievo non ha importanti ripercussioni su avambraccio e mano Fondamentale testare la funzionalità dellarteria ulnare ARTERIA RADIALE Ha una parete molto spessa e ricca in cellule muscolari (facilmente va incontro a vasospasmo) Necessita pertanto di trattamento farmacologico con Ca-antagonisti per attenuare la contrazione delle cellule muscolari. Il suo prelievo va eseguito con accurata dissezione dei piani muscolari dellavambraccio Presenta ottimi risultati a breve medio termine Il suo prelievo non ha importanti ripercussioni su avambraccio e mano Fondamentale testare la funzionalità dellarteria ulnare

55 ARTERIA GASTROEPIPLOICA Costituisce una branca del tronco celiaco e decorre sulla grande curvatura gastrica. Il suo isolamento richiede una accurata emostasi. I risultati a breve-medio termine sono buoni e non si è presentato alcun problema gastrico (vascolare) Richiede una laparatomia Spesso presenta vasospasmo e/o piccolo calibro ARTERIA GASTROEPIPLOICA Costituisce una branca del tronco celiaco e decorre sulla grande curvatura gastrica. Il suo isolamento richiede una accurata emostasi. I risultati a breve-medio termine sono buoni e non si è presentato alcun problema gastrico (vascolare) Richiede una laparatomia Spesso presenta vasospasmo e/o piccolo calibro

56 CONFRONTO TRA GRAFT ARTERIOSO E GRAFT VENOSO GRAFT ARTERIOSO Graft ideale per proporzione di calibro ( 2 mm ca.) Graft ideale per proporzione di calibro ( 2 mm ca.) Non va incontro a processi di degenerazione parietale Non va incontro a processi di degenerazione parietale Percentuale di pervietà a 10 aa 90% Percentuale di pervietà a 10 aa 90% Non può essere utilizzato per tutti i vasi coronarici (lunghezza limitata) Non può essere utilizzato per tutti i vasi coronarici (lunghezza limitata) GRAFT VENOSO Sproporzione di calibro rispetto alla coronaria Sproporzione di calibro rispetto alla coronaria Non adatto a flusso arterioso pulsatile, quindi suscettibile a degenerazione parietale Non adatto a flusso arterioso pulsatile, quindi suscettibile a degenerazione parietale Utilizzabile per tutti i vasi coronarici Utilizzabile per tutti i vasi coronarici Percentuale di pervietà a 10 aa 50-60% Percentuale di pervietà a 10 aa 50-60%

57 La rivascolarizzazione viene ottenuta anastomizzando il condotto selezionato sulla coronaria patologica, a valle della stenosi critica; lapporto di sangue viene garantito ponendo in continuità laltro capo del condotto con la aorta ascendente (continuità già presente allestremo prossimale della AMI, che si origina dalla arteria succlavia e che può essere lasciata in situ)

58 arteriotomia della coronaria in questione e sondaggio mediante specillo del calibro e della pervietà coronarica a valle dellarteriotomia primi punti di sutura duna anastomosi distale termino-laterale tra graft e coronaria ANASTOMOSI DISTALE

59 I primi punti vengono passati a paracadute, cioè tra i due monconi lontani tra di loro, e successivamente si avvicinano i due vasi per terminare la sutura. Le anastomosi vengono confezionate in sutura continua con filo di sutura in polipropilene molto sottile (8/0 con graft arteriosi, 7/0 con graft venosi)

60 ricordiamo che Nel caso di condotti venosi e dell arteria radiale si dovrà procedere poi al confezionamento anche di una anastomosi prossimale sullaorta ascendente Nel caso dell arteria mammaria interna e della arteria gastroepiploica ciò non è necessario in quanto viene mantenuta lintegrità anatomica della sua origine

61 ANASTOMOSI PROSSIMALE Dopo lesclusione del flusso ematico da una detereminata area della parete dellaorta ascendente (mediante una pinza a clampaggio parziale), si crea un forellino sulla parete aortica stessa con un appropriato strumento chirurgico. Tale forellino sarà la sede dellabboccamento del graft

62 Analogamente alla anastomosi distale, la prossimale viene confezionata in sutura continua con filo di sutura in polipropilene (7/0 per i graft arteriosi, 6/0 per i graft venosi)

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66 RISULTATISintomatologia: 90% dei pazienti sottoposti a CABG riferisce miglioramento o scomparsa della sintomatologia anginosa dopo lintervento 90% dei pazienti sottoposti a CABG riferisce miglioramento o scomparsa della sintomatologia anginosa dopo lintervento A 5 aa dallintervento i pazienti liberi da sintomatologia sono circa il 75% A 5 aa dallintervento i pazienti liberi da sintomatologia sono circa il 75% A 10 aa la percentuale scende al 50%, e a 15 anni solo il 15% dei pazienti è libero da sintomi. A 10 aa la percentuale scende al 50%, e a 15 anni solo il 15% dei pazienti è libero da sintomi.

67 Pervietà dei graft: Il 10% dei graft si occlude precocemente (entro un mese) Il 10% dei graft si occlude precocemente (entro un mese) Nel corso del primo anno si occludono il 15-30% dei graft Nel corso del primo anno si occludono il 15-30% dei graft Dopo il primo anno si chiudono circa il 2% di graft ogni anno. Dopo il primo anno si chiudono circa il 2% di graft ogni anno. PERVIETA GRAFT VENOSI 50-60% a 10 anni PERVIETA GRAFT ARTERIOSI 90% a 10 anni RISULTATI

68 RISULTATIMortalità: Oscilla dall 1 al 3% a seconda delle casistiche Complicanze perioperatorie: Si verificano nell8-10% dei pazienti Le più importanti sono rappresentate da: Eventi ischemici perioperatori Eventi ischemici perioperatori Sanguinamento post-operatorio Sanguinamento post-operatorio Danni neurologici Danni neurologici Infezioni Infezioni


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