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Is there a clinical approach to colorectal cancer? Carlo Garufi Oncologia Medica A Istituto Regina Elena, Roma Roma, 23 novembre 2012.

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Presentazione sul tema: "Is there a clinical approach to colorectal cancer? Carlo Garufi Oncologia Medica A Istituto Regina Elena, Roma Roma, 23 novembre 2012."— Transcript della presentazione:

1 Is there a clinical approach to colorectal cancer? Carlo Garufi Oncologia Medica A Istituto Regina Elena, Roma Roma, 23 novembre 2012

2 Approcci differenti Farmaceutici Molecolari Individuali Specialistici Multidisciplinari Da linee guida Clinico

3 Approccio Farmaceutico Il più Dannoso perché ritiene che un farmaco vada bene per tutti i pazienti Semplicistico (tutti i pazienti in I linea fanno il bevacizumab oppure tutti i pazienti k-ras wt fanno il cetuximab/panitumumab) Acritico perché non tiene conto che un paziente non è un bersaglio farmacologico

4 Approccio Molecolare Il più moderno: siamo nellera della target therapy! Esempi: Imatinib, Erlotinib, Trastuzumab Stimolante: nuovi bersagli, nuove interazioni, nuove pathway Semplicistico: driver o passenger? Deludente: il target sta anche nei tessuti normali: vedi inibitori di tirosin chinasi e tossicità cardiaca o vascolare nefrologica Elitario: pochi pazienti ne beneficiano

5 Approccio Individuale (del medico) Home-made oncology: ognuno si fa la sua oncologia casalinga. Ciascuno adotta comportamenti originali frutto delle proprie convinzioni e non si relazione con il mondo esterno Disincronizzato: nella stessa divisione ogni oncologo difende le sue convinzioni (meglio FOLFOX o FOLFIRI?) Destabilizzante: il paziente avverte che ogni oncologo la pensa in un modo diverso

6 Approccio Specialistico Presuntuoso : paziente con metastasi epatiche. Il chirurgo opera sempre anche chi non dovrebbe, il radiologo brucia o frigge tutte le lesioni, loncologo fa la chemioterapia a tutti fino alla fine Pericoloso: il paziente non riceve un trattamento potenzialmente curativo (la peritonectomia in casi selezionati) Non si fanno trial che confrontino specialità diverse: oggettivamente complicati, non sponsorizzati,

7 Approccio Multidisciplinare Ideale in molte circostanze: cancro del retto N+ (radiologo, gastroenterologo, chirurgo, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, psicologo). E formativo. Difficile: non tutte le strutture se lo possono permettere, necessita di tempo e formazione, luoghi idonei, non è prevista dallordinamento sanitario, non è riconosciuta ufficialmente come valore aggiunto ATTENZIONE: talvolta deresponsabilizzante, una decisione democratica non sempre è la migliore decisione, la responsabilità di ognuno di noi è sempre soggettiva

8 Approccio Da Linee Guida Le Linee Guida:nascono per dare un peso a percorsi terapeutici basati sulla medicina di evidenza Chiarificatrici: Rendono chiari percorsi clinici sempre più complessi Accontentano tutti: di fatto le conoscenze sono talvolta così limitate e frammentarie da consentire più percorsi e sono simili alle nostre segnaletiche stradali Quello che non cè sulle linee guida non va fatto?

9 POCHER SCHEDULE: ERBITUX + Chrono-IFLO ERBITUX: 400 mg/m 2 day 1, then 250 mg/m2 weekly CPT-11: 130 mg/m 2 day 1, 6-h sinusoidal infusion, peak at 13:00 L-OHP: 20 mg/m 2 from day 2 to day 5, 12-h sinusoidal infusion peak, at 16:00 L-FA: 150 mg/m 2 from day 2 to day 5, 12- h sinusoidal infusion peak, at 04:00 5-FU: 600 mg/m 2 from day 2 to day 5, 12- h sinusoidal infusion peak, at 04:00 NB: CPT-11, L-OHP, and 5-FU dose/day were reduced to 110, 15, and 550 mg/m 2 due to toxicity after the first 17 patients 10:00 13:00 16:00 Courses every 2 weeks Garufi C et al. Br J Cancer 2010

10 Approccio Clinico Lapproccio clinico ottimale nel CRC, è il percorso ideale per quel singolo paziente che sta di fronte a voi. E frutto della vostra esperienza, delle vostre conoscenze, di un sapere diffuso e condiviso della comunità scientifica (sapere oggettivo) E quello che si costruisce conoscendo il paziente, la sua storia personale, il suo contesto sociale, la sua anamnesi, il suo esame obiettivo (sapere soggettivo); è quel rapporto che si costruisce nella prima visita e fa si che il paziente si fida di voi ma che al tempo stesso vi responsabilizza in prima persona (contratto medico- paziente). Consente di stabilire la migliore cura per ogni singolo ammalato E in contrasto con i trial clinici che rispondono a quesiti scientifici (A+B è >A ?), con le case farmaceutiche (A va bene a tutti), con le target therapy (il tumore del paziente presenta il bersaglio molecolare X ed il farmaco A colpisce X ma non sappiamo se per quel paziente X è ininfluente o disattivato, quindi non sappiamo se vale la pena dare A) Con le linee guida (A segue B ma anche B segue A) E quello che fa di voi semplicemente: un oncologo medico

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12 Rischio Aumentato !!! Età Sesso femminile Creatinina clearance RT Subocclusione intestinale

13 Finalità: Lungo sopravviventi !!! Metastasi epatiche Metastasi polmonari Metastasi linfonodali Metastasi peritoneali

14 POCHER: Example of patient spiral CT scan A B C D E F Pretreatment After 6 courses of Cetuximab + chrono-IFLO Patient had a two-step hepatectomy and is free of disease after 48 months of follow-up Garufi C, et al. Br J Cancer 2010

15 Consigli Il primo trattamento è quello più importante La prima visita è quella più importante Conoscete bene i farmaci (pochi ma buoni) Non cambiate strategie troppo velocemente Non giudicate troppo in fretta le progressioni nei pazienti asintomatici Confermate sempre le risposte prima di una decisione importante (chirurgia)


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