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RADIOTERAPIA.Personalizzazione dei trattamenti dei trattamenti L assistenza oncologica nelle piccole isole. I trattamenti integrati. Isola di ponza- Aula.

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1 RADIOTERAPIA.Personalizzazione dei trattamenti dei trattamenti L assistenza oncologica nelle piccole isole. I trattamenti integrati. Isola di ponza- Aula museale maggio 2013 Dr Giancarlo Arcangeli

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3 L Appropriatezza……………… ……. la necessità di trattamenti qualitativamente adeguati sia nellambito della prescrizione, che in quello dell' impostazione e dell' esecuzione……..

4 Ottimizzazione del Trattamento TRATTAMENTO TRATTAMENTO Approccio MultidisciplinareApproccio Multidisciplinare RT (volumi, frazionamento, dose, tempo, tecnologia)RT (volumi, frazionamento, dose, tempo, tecnologia) RT/ChemioTerapiaRT/ChemioTerapia RT/Farmaci BiologiciRT/Farmaci Biologici TUMORE TUMORE fattori prognostici convenzionali (stadio, grado,...)fattori prognostici convenzionali (stadio, grado,...) parametri biologici (proliferazione, ipossia, …)parametri biologici (proliferazione, ipossia, …) PAZIENTE PAZIENTE performance statusperformance status comorbiditàcomorbidità

5 Ottimizzazione Ottimizzazionetrattamento TRATTAMENTO TRATTAMENTO 1.Approccio Multidisciplinare

6 Lapproccio multidisciplinare Lapproccio multidisciplinare Ridurre al minimo le scelte inadeguate per il singolo paziente attraverso collegialità delle decisioni cliniche che portino ad un iter diagnostico terapeutico ottimale.

7 OttimizzazioneTrattamento TRATTAMENTO TRATTAMENTO 2.RT (volumi,tecnica, frazionamento, dose, tecnologia)

8 PET e definizione dei volumi RT ( From the black and white to the colored pictures )

9 From M. Alber, M Schwraz, Seminario Pezcoller 2006 BTV – Biological Target Volume LImaging Multimodale è una guida per definire non solo DOVE ma anche COME il trattamento radiante debba essere somministrato

10 3D-CRTIMRT La 3D-CRT è stata la porta dingresso della IMRT, che ne rappresenta unevoluzione. 3D-CRT IMRT

11 Con la 3D-CRT si è per la prima volta ricostruito in tre dimensioni sia il target che gli organi a rischio. La tecnica ha consentito la produzione degli istogrammi dose volume (DVH) da cui desumere: 1) ladeguata copertura del target. 2)il rispetto delle restrizioni di dose- volume per gli organi a rischio.

12 La tecnica 3D-CRT ha di conseguenza reso possibili programmi di dose escalation. Molte neoplasie infatti non sono controllate per insufficienza della dose erogata.

13 Le nuove tecnologie RapidArcRapidArc VmatVmat TomoterapiaTomoterapia

14 Precisione Accuratezza Efficienza Ottimizzazione del trattamento la radioterapia Ottimizzazione del trattamento la radioterapia Immagini: CT/PET/MRI IMRT and VMAT Radiochirurgia and SBRT RT adattativa

15 Risposta Completa Risposta Parziale No Risposta Tumor heterogeneity in rectal cancer

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17 Valentini V et al. JCO 2011

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19 van Stiphout RG et al. R & O 2011

20 Disegno studio convenzionale Braccio A trattamento convenzionale R Braccio B Trattamento sperimentale

21 Disegno studioAdattativo Braccio A RT + 1 farmaco R Braccio B Parte come A Surgery descalation RT intesification 2 drugs S CT intesification Low risk Medium risk High risk

22 Ottimizazione Trattamento Trattamento Trattamento 1.Radiochemioterapia

23 Scopo della radio-chemioterapia Inattivare le cellule tumorali allinterno dell area irradiataInattivare le cellule tumorali allinterno dell area irradiata Inattivare le cellule tumorali al di fuori del campo di trattamentoInattivare le cellule tumorali al di fuori del campo di trattamento Sensibilizzare le cellule tumorali all irradiazioneSensibilizzare le cellule tumorali all irradiazione

24 Rappresentazione grafica delle differenti modalita` di trattamento utilizzate per eliminare il carico tumorale.

25 Chemioterapici che potenziano leffetto delle radiazioni

26 Ottimizzazione Trattamento TRATTAMENTO TRATTAMENTO 1.Radioterapia e farmaci biologici

27 FATTORE DI CRESCITA EPIDERMIDE Nyati et al, Nature 2006;6:

28 Combinazione di RT con farmaci molecolari: una strada promettente I meccanismi radiobiologici di risposta alle radiazioni da parte dei tumori e dei tessuti sani sono ormai ben noti. Molti target molecolari sono differentemente espressi tra tumore e tessuti normali. Offrono la possibilità di modulare la risposta alle radiazioni sia nel tumore che nei tessuti normali favorendo il guadagno terapeutico.

29 Combinazione di RT con farmaci molecolari: una strada promettente La radioterapia è estremamente efficace nelleradicare le cellule clonogeniche;le recidive spesso derivano da una o poche di queste cellule sopravviventi. Pertanto anche se i farmaci biologici sono capaci di inattivare solo un limitato numero di cellule clonogeniche ciò può essere sufficente ad aumentare il controllo locale se utilizzati con la radioterapia Lo stesso può dirsi quando questi farmaci aumentano la radiosensibilità dei tessti tumorali

30 Bonner et al. N Engl J Med Feb 9;354(6):

31 OttimizzazioneTrattamento PAZIENTE Fattori prognostici convenzionali: stadio, grado.Fattori prognostici convenzionali: stadio, grado.

32 FATTORI DECISIONALI PER LIRRADIAZIONE LINFONODALE SOPRACLAVEARE Gruppo di Studio per la Patologia Mammaria ZOOM JOURNAL CLUB 2012 Roma 25 Gennaio 2013

33 RT profilattica sopraclaveare 1-3 N+:fattori di rischio. T 2 G 3 Eta<35 N+ con ECE Invasione linfovascolare Nodal ratio>0,25 Er,Pgr,Her2=NEG Almeno tre fattori!

34 OttimizzazioneTrattamento TUMORE Parametri biologici : proliferazione, ipossia, …Parametri biologici : proliferazione, ipossia, …

35 Ca del pancreas Sopravvivenza relativa Pool registri tumore italiani anni casi

36 Ipossia del ca del pancreas Koong e coll. (IJROBP 2000, 48:919) misura intraoperatoria pO2 tessuto tumorale: tessuto pancreatico normale: mm Hg tessuto pancreatico tumorale: mm Hg

37 Radioterapia nel ca del pancreas razionale dellassociazione con CT Potenziamento delleffetto citocida Superamento ipossia Minore criticità del possibile missing della estensione microscopica periferica Effetto sistemico elevata incidenza di localizzazioni peritoneali e metastasi a distanza (epatiche 50% dei casi)

38 OttimizzazioneTrattamento Paziente Performance statusPerformance status Comorbidita`Comorbidita`

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40 Stage IIIB (T4, N2-3): sempre radiochemioterapia concomitante!

41 PRINCIPLES OF RADIATION THERAPY RT palliativa non e` mai considerata!!

42 ASCO recommendations for patient selection

43 Performance status FEV 1 Weight loss ( 10% during the last 6 months ) Co-morbidity Pleural/pericardial effusion Tumor diameter ( 7 cm ) Dose/volume histogram ( CTV too big ! ) Patient characteristics Disease characteristics Treatment of stage III unresectable NSCLC SELECTION CRITERIA : RADICAL OR PALLIATIVE APPROACH?

44 Conclusioni Migliaia di pazienti arruolati negli studi randomizzati hanno fornito dati per lelaborazione di linee guida partendo dal presupposto che tutti,pazienti e tumori fossero uguali e quindi da trattare allo stesso modo in base allo stadio di malattia.

45 Conclusioni In realta`valutazioni funzionali in corso di terapia, modelli predittivi elaborati su grandi data base e fattori prognostici classici permettono di adattare il trattamento a quel singolo paziente per quel singolo tumore.

46 MODELLING ADAPTIVE Prediction by multidimensional large databases Tailoring treatments by continouous monitoring Clinical decision Clinical decision INDIVIDUALIZED Tailoring treatments by prognostic/predictive features Knowledge Based Oncology

47 Grazie per lattenzione !


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